延伸護理服務對老年糖尿病患者夜間低血糖的影響

李春燕 宋愛華 夏引芳 顧柳娜 韓玉琴 陳 貽

·臨床護理·

延伸護理服務對老年糖尿病患者夜間低血糖的影響

李春燕 宋愛華*夏引芳 顧柳娜 韓玉琴 陳 貽

目的 探討通過開展延伸護理服務，降低老年糖尿病患者夜間低血糖的發生率。方法 選取2015年1月至6月門診及住院的老年2型糖尿病患者80例，隨機將其分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組最終完成研究38例，對照組39例。對照組給予常規教育，觀察組在常規教育的基礎上開展延伸護理服務，落實延伸護理服務的實施方案。兩組患者均隨訪6個月后，比較干預后糖化血紅蛋白（HbA1c）值、低血糖事件的發生率。結果 干預前兩組患者HbA1c值及低血糖發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預后觀察組HbA1c值、低血糖發生率顯著低于對照組（P<0.001）。結論 開展延伸護理服務明顯地改善了患者糖代謝指標，有效降低了老年糖尿病患者夜間低血糖發生率，為糖尿病患者的治療提供了安全保障。

延伸護理 老年 糖尿病 夜間低血糖

據報道，>60歲老年人糖尿病發病率已>20.4%［1］。低血糖是糖尿病治療過程中常見且危險的并發癥之一［2］。患者在住院期間通常監測八點血糖，護士能及時發現低血糖反應，及時予以糾正。但出院后患者發生了夜間低血糖反應，如持久而嚴重的低血糖不能及時發現并予以糾正，就會導致腦功能的損害，嚴重者會危及生命［3］。前期調查2014年6~12月住院老年糖尿病患者68例，出院后夜間低血糖發生率達56.78%。因此，加強老年糖尿病患者夜間低血糖反應的預防與護理迫在眉睫。延伸護理服務強調對患者出院指導的連續和協調性，將護理服務延伸至家庭以及社區，使患者能夠得到持續的專業指導預防或減少高危患者的狀況惡化［4］。因此，如何有效地將院內護理服務延伸至社區和家庭成為迫切解決的問題，本資料旨在探析實施院內優質護理服務延伸至社區和家庭，應用于老年糖尿病患者，并取得了一定成效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇在2015年1~6月本院內分泌科住院2型糖尿病患者80例，納入標準：所有患者都符合WHO的糖尿病診斷標準（1999）；年齡≥60歲的老年糖尿病患者；糖尿病確診>1年；接受降糖藥物治療；居住于金匯、光明、青村社區；自愿參加本研究，無認知障礙。排除標準：意識障礙、合并嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙者，以及精神疾病者。按照隨機數字表分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組予常規出院指導：其中男22例，女18例；平均年齡（61.52±11.13）歲；小學以下22例，初中11例，高中5 例，大專以上2 例；2型糖尿病平均病程（5.72±4.19）年；其中，應用胰島素治療者18 例，口服藥配合胰島素治療14例；口服降糖藥治療8例。觀察組出院后給予延伸護理服務：其中男21例，女19例；平均年齡（62.11±12.11）歲；小學以下21例，初中11例，高中5 例，大專以上3 例；2型糖尿病平均病程（6.01±3.98）年，其中應用胰島素治療者19 例，口服藥配合胰島素治療13例，口服降糖藥治療8例。兩組患者一般資料、低血糖發生率、糖化血紅蛋白（HbAlc）等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。實施過程中觀察組2例患者因并發腦卒中退出，對照組1例患者因遷徙退出，最終完成研究觀察組38例、對照組39例。

1.2 研究方法 兩組患者均建立健康資料檔案、履行告知義務并簽署知情同意書；兩組患者按內分泌科常規治療護理和健康教育，出院后隨訪6個月。對照組實施常規糖尿病健康教育，內容由糖尿病專科教育護士根據《中國糖尿病護理及教育指南》［5］制定成PPT（通過糖尿病護理專家指導），每周集體授課，內容包括：糖尿病基礎知識、心理干預、自我管理教育、低血糖預防及救治等。

2 結果

2.1 兩組患者干預后低血糖的發生率 見表1。

表1 兩組患者干預后低血糖的發生率［n（%）］

2.2 兩組患者干預前后HbA1c水平比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后糖化血紅蛋白水平比較［%，（x±s）］

3 討論

3.1 延伸護理服務明顯改善了代謝指標 本資料結果顯示，觀察組HbA1c水平低于對照組。通過組建糖尿病教育護理小組，明確職責，落實了延伸護理服務方案。以糖尿病教育專職護士為主導，通過社區護士、內分泌醫生、營養師團隊的合作，糖尿病患者健康教育手冊，圖文并茂，易于患者接受掌握。出院前進行個體化全面評估，并根據評估的結果及治療的需要與患者一同確定教育需求，制訂教育計劃并建立健康檔案，教學中注重患者全程參與，情景互動教育，提高應對技能。同時鼓勵家屬的參與，更好地管理疾病。通過院內外人文關懷，患者和家屬的高度重視，使自我管理教育做到連續性，改變患者的行為，從而改善患者HbA1c水平，實現醫院-社區-家庭連續性護理服務。前期研究顯示［7-9］，利用看圖對話工具、同伴支持教育能提高患者自我管理能力，有利于血糖的控制。

3.2 有效降低了夜間低血糖發生率 低血糖是糖尿病患者在降糖治療過程中的常見不良反應，發生一次嚴重的低血糖反應，誘發了心腦血管的事件，也許會抵消長期的血糖穩定所帶來的益處。通過教育指導改變了患者的理念。以前認為糖尿病患者只有血糖高，不會發生低血糖，即使發生低血糖是好事，可以放開吃，而過量攝入食物以緩解低血糖導致的不適，會引起餐后血糖升高。

通過教育后，對低血糖的認識明顯提高。而常規護理組老年糖尿病患者低血糖發生率高于觀察組。落實延伸護理服務方案，建立隨訪檔案，指導患者每天記錄監測日記（飲食、運動和血糖監測，發生的意外事件及時分析，調整藥物劑量）。監測睡前血糖如<6mmol/L，指導臨睡前喝一袋牛奶或者15g含糖食物，以提高血糖水平，防止低血糖發生。告知患者不能為追求血糖達標，而隨意的加大降糖藥物或胰島素的劑量，運用示教與回示教的方法指導患者規范注射胰島素；指導患者及家屬明確飲食控制的重要性，做到總量控制，少量多餐，品種多樣化；不能因為控制血糖而減少主食攝入；飯后1h運動，避免空腹運動，堅持運動30min/次，3~5次/周，以快走為主，運動后最大心率=170-年齡。外出攜帶糖尿病疾病情況卡片及糖果等。本資料顯示，延伸護理后低血糖現象顯著減少，甚至可避免嚴重低血糖發生，為糖尿病患者的治療提供安全保障。

綜上所述，開展以患者為中心的醫院-社區-家庭聯動的延伸護理服務，通過互動式情景教育，該學習模式激發了老年糖尿病患者學習的熱情，患者能主動全程參與糖尿病健康教育，有效地提高了健康教育效果，是一種簡單有效、經濟、實用的慢病管理模式。但是研究小組只開展幾個社區，樣本量的不足，今后課題組加強專業護士的培養，同時還需延長隨訪時間，檢驗延伸護理服務教的長期效果，為慢性病的管理模式提供依據。

［1］ Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China.N- Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

［2］ 張晉峰.老年糖尿病患者夜間發生低血糖的護理.護理研究,2015,29(5):1656-1657.

［3］ 劉珍穎.老年糖尿病患者發生低血糖的臨床護理干預.全科護理,2014,12(28):2632-2633.

［4］ Coleman EA, Bouh CE.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs.Journal of the American Geriatrics Society, 2003,51(4):556-557.

［5］ 沈犁,郭曉蕙.《中國糖尿病護理及教育指南》介紹.中國糖尿病雜志,2010,18(4):310.

［6］ 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.

［7］ 韓玉琴,宋愛華.看圖對話工具對2型糖尿病患者自護行為的影響,護理研究,2013,27(29):3244-3246.

［8］ 韓玉琴,夏引芳,宋愛華,等.同伴支持教育對自我注射胰島素老年2型糖尿病患者的影響.上海護理,2015,15(1):24-26.

［9］ 韓玉琴,宋愛華.中等強度有氧運動干預對社區低收入2型糖尿病患者的影響.中華現代護理,2012,18(28):293.

Objective To investigate the incidence rate of nocturnal hypoglycemia reduction of old patients with diabetes through the implementation of extended care service. Methods 80 cases of old patients with type 2 diabetes who were treated and hospitalized from January 2015 to June in our hospital were selected，then equally divided into observation group and control group through using random number method.Finally，38 cases were studied in observation group，while 39 cases in control group. The old patients with diabetes were divided into two groups through random number method. The conventional education was carried out in control group，while the extended care service was implemented in observation group on the basis of patients in both two groups for 6 months，the level of glycosylated hemoglobin and the incidence rate of hypoglycemia events were compared after intervention. Results Before intervention，the level of glycosylated hemoglobin and the incidence rate of hypoglycemia in two groups had no signif i cant difference（P>0.05）. After intervention，the level of glycosylated hemoglobin and the incidence rate of hypoglycemia in observation group were signif i cantly lower than that in control group（P<0.001）. Conclusion The patients’ sugar metabolic index is signif i cantly improved through the implementation of extended care service. Also，the occurrence of nocturnal hypoglycemia of old patients with diabetes is effectively reduced，which provides the security for the treatment of patients with diabetes.

Extended care Agedness Diabetes Nocturnal hypoglycemia

上海市奉賢區科委基金項目（奉科20151108）

201499 上海市奉賢區中心醫院

*通信作者患者出院前2d由責任護士進行個體化的評估，針對存在問題對家屬和患者進行指導。每人發放糖尿病健康教育手冊，指導出院后的用藥、飲食、運動和監測等。出院后6個月內每月電話隨訪。告知患者本院每周糖尿病教育課堂、每月糖尿病俱樂部、每月社區講座時間，鼓勵他們積極參與，共同管理好疾病。觀察組在對照組基礎上，組建延伸護理小組，制定延伸護理實施方案。（1）組建延伸護理小組：成立由內分泌護士長為主導延伸護理小組，成員包括糖尿病專業護士3名、內分泌醫師1名及本院資源縱向整合的三家社區護士6名（要求：自愿參加，熱愛本專業；溝通協調表達能力好）。具體分工：護士長全面負責延伸護理的實施和組織管理，制定患者出院后延伸護理服務流程，協調開展過程中出現的各種問題等。對社區護士進行糖尿病相關知識和技能培訓。醫師負責指導責任護士制定健康指導方案修訂，疑難問題的解答；社區護士主要對患者及家屬進行健康指導，指導患者每天記錄飲食運動、用藥及監測、發生的不良事件（高低血糖、遺忘服藥及注射胰島素等）及代謝指標復查的日期。（2）制定延伸護理實施方案：出院前2d：責任護士完成個體化護理評估，建立健康資料檔案；對患者及其家屬開展健康教育講座，認識糖尿病和低血糖的危害；并聯絡社區護士，告知患者的基本情況。出院后1周和2周：責任護士和社區護士家庭訪視（家屬支持程度；患者心理和康復情況；患者或家屬對血糖達標管理，低血糖危害、預防和急救措施等知識掌握情況）。出院后每個月：①人文關懷，每月第2或3周護士長、醫生、責任護士和社區護士家庭訪視和評估；②社區健康教育講座（心理干預、合理飲食和運動、自我監測、藥物治療、低血糖對心腦血管的危害性）；③護士長或專科護士解答社區護士的疑難問題；④患者和家屬參加院糖尿病教育課堂、俱樂部、護理門診咨詢等（要求：語言通俗易懂、結合臨床病例、形式互動）；⑤每月第1周責任護士電話個體化指導，20~30 min/次。了解病情，評估患者遵醫行為。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者干預后的HbA1c水平。依據2013年的《中國2型糖尿病防治指南》［6］，HbA1c控制目標為<7%。低血糖的評定：2005 年美國糖尿病學會（ADA）低血糖分兩型：（1）癥狀性低血糖：臨床低血糖典型發作且血糖<3.9mmol/L。（2）相對低血糖：有典型低血糖的癥狀，但是血糖>3.9 mmol/L。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。