聚焦超聲消融治療子宮肌瘤臨床療效評價

彭巧，王薇

（四川省成都市婦女兒童中心醫院婦產科，四川成都610091）

聚焦超聲消融治療子宮肌瘤臨床療效評價

彭巧，王薇

（四川省成都市婦女兒童中心醫院婦產科，四川成都610091）

目的探討高強度聚焦超聲（HIFU）消融治療子宮肌瘤的臨床療效及安全性。方法采用HIFU消融治療46例子宮肌瘤患者，通過核磁共振（MRI）測量治療前瘤體體積及治療后瘤體無灌注區體積計算消融率，并通過超聲檢測對比治療前后瘤體體積大小變化，計算靶肌瘤縮小率；結合患者治療前后子宮肌瘤癥狀評分判斷治療效果；記錄患者治療中及治療后的不良反應。結果獲HIFU治療的46例患者中，靶肌瘤消融率為（77.79±11.94）%，治療3個月后靶肌瘤縮小率為（39.90±11.14）%，且HIFU治療中及治療后并發癥少。結論HIFU消融為一種無創治療技術，可安全、有效地治療子宮肌瘤。

子宮肌瘤；高強度聚焦超聲消融；療效；安全性

子宮肌瘤是臨床最常見的婦科腫瘤，發病率高達20%，臨床表現包括月經量增多、經期延長、尿頻、便秘等，部分肌瘤患者無明顯的自覺癥狀。目前，子宮肌瘤傳統的手術治療途徑包括經腹開放性手術及腹腔鏡下微創手術，手術方式取決于患者年齡、臨床癥狀、有無生育要求等，兩種手術途徑均需住院治療。開放性手術為有創手術，患者治療后恢復時間長；腹腔鏡手術雖為微創手術，仍需住院治療，恢復時間較長。就保留生育功能的子宮肌瘤剝除術術式而言，兩種途徑治療后子宮表面均會留下疤痕。目前，臨床開展了一種新型無創治療子宮肌瘤的方法，即高強度聚焦超聲聚焦消融(high intensity focused ultrasound，HIFU)治療，可在保留子宮的同時消融肌瘤，且不留子宮疤痕[1]。從開放手術至微創手術，再到無創治療成了醫學界的發展方向[2]。本研究中對HIFU治療子宮肌瘤的臨床療效及安全性進行評價。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：臨床診斷為子宮肌瘤[3]；未絕經婦女；有強烈保留子宮愿望；接受HIFU治療并簽署知情同意書；乳酸脫氫酶正常。

排除標準：妊娠合并子宮肌瘤；肌瘤大于10 cm；嚴重心腦血管疾病；肝腎疾病；子宮惡性腫瘤或合并惡性腫瘤。

剔除標準：治療過程中無法耐受治療；隨訪期間接受其他方式治療子宮肌瘤或腺肌癥；隨訪資料不全或失訪。

病例選擇：收集2013年6月至12月子宮肌瘤患者46例，且宮頸細胞刮片排除宮頸上皮內瘤變及更高級病變，部分異常陰道流血患者同時行診段性刮宮術排除子宮內膜其他疾病。本研究為非隨機前瞻性臨床研究。46例患者中，年齡27～55歲，平均（39±5）歲；多發性24例，單發性33例；肌瘤分布為前壁19例，側壁9例，后壁肌瘤21，宮底部肌瘤5例；漿膜下12例，肌壁間34例；多發性24例，單發22例；肌瘤平均體積50.1 cm3（6.5～226.3 cm3）；無自覺癥狀27例，有癥狀19例(包括經期延長、經量增多、尿頻、尿頻等)。

1.2 儀器與試藥

儀器：JC治療系統（重慶海扶＜HIFU＞技術有限公司）。

試藥：硫酸阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020324，規格為每支1mL∶0.5mg）；葡萄糖氯化鈉注射液（四川科倫藥業股份公司，國藥準字H51020631，規格為每瓶500m L）；鹽酸昂丹司瓊注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H10970065，規格為每支2mL∶4mg）；枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H42022132，規格為每支2mL∶0.1mg）；咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份公司，國藥準字H20143222，規格為每支2 mL∶10 mg）；磷酸鈉鹽口服液[四川健能制藥有限公司，國藥準字H20103154，規格為每支含磷酸二氫鈉（水合物）21.6 g與磷酸氫二鈉七水合物8.1 g]；注射用六氟化硫微泡（上海博萊科信誼藥業有限責任公司，國藥準字J20080052，規格為每瓶59mg）。

1.3 方法

治療前準備：治療前3 d進流質飲食，治療前12 h服磷酸鈉鹽口服液90mL導瀉，治療晨清潔灌腸，并行下腹部及會陰部備皮，治療前安置尿管。

治療前30min：應用阿托品0.5mg肌肉注射，昂丹司瓊2m L靜脈注射解痙止吐，防止胃內容物在治療過程中誤吸反流。芬太尼0.2mg靜脈注射及咪達唑侖10mg靜脈注射鎮靜鎮痛，使患者達到淺睡眠狀態[4]。患者俯臥于介質水中，機載聚焦超聲定位后，功率選用160～400W，由深面向淺面、由足側向頭側由后壁向前壁逐層治療。全部患者均經1次治療。

停止治療時機：靶區出現明顯的灰度變化，超聲造影顯示肌瘤內部無造影劑填充體積與肌瘤大小符合。

1.4 療效評估

靶肌瘤消融率：通過增強MRI測量治療后1個月內靶肌瘤體積及靶肌瘤無灌注區體積，計算消融率。瘤體體積V(cm3)＝0.523 3×a×b×c（a為長徑，b為前后徑，c為橫徑）。靶肌瘤消融率(%)＝靶肌瘤無灌注區體積／靶肌瘤體積×100%。

靶肌瘤縮小率：治療前、治療后3月個患者進行陰道彩超檢查，測量靶肌瘤體積，計算縮小率。靶肌瘤縮小率(%)＝(術前靶肌瘤體積－治療后靶肌瘤體積)／術前靶肌瘤體積×100%。

癥狀評分：通過子宮肌瘤癥狀評分表（UFS）[5]對患者癥狀進行定量評分。評分表中設立經血成塊、下腹不適、月經周期變化、月經量增多、經期延長、日間尿頻、夜間尿頻和乏力8項癥狀。每個癥狀根據嚴重程度計1～5分，癥狀越重，分值越高。單項1分為無癥狀，最低評分8分。治療后較治療前減少10分者為有效。

1.5 安全性評估

評估患者治療后不良反應。收集治療后并發癥情況，如腹部治療區域不適感、骶尾部疼痛、腹股溝疼痛、下肢脹痛、陰道流液、乏力、治療區域皮膚損傷、發熱、陰道出血、心肺驟停等，通過國際介入放射治療學會（SIR）標準評價患者治療后不良反應的發生情況及嚴重程度[6]，見表1。

1.6 統計學處理

表1 SIR標準

2 結果

2.1 療效評價

靶肌瘤消融變化：46例患者共52個肌瘤完成HIFU消融治療，治療1個月時靶肌瘤消融率為（77.79± 11.94）%。靶肌瘤治療前及治療后3月超聲測量瘤體計算體積(n＝19)分別為（40.86±19.37）cm3和（24.97±14.15）cm3(見圖1)，兩者比較，差異有統計學意義（P＝0.000）。計算其縮小率為（39.90±11.14）%。

術前治療后癥狀：隨訪至治療后3個月，46例患者完成治療后問卷調查，治療前癥狀評分大于等于10分者共5例，其中治療后癥狀評分改善10分者3例。

2.2 安全性評價

治療中及治療后所有患者生命體征平穩，治療后2 h可恢復正常活動。治療后23例患者出現下腹痛，其中22例患者于1周內消失，1例緩解，且治療后2周消失；4例骶尾部疼痛，均為后壁肌瘤，其中2例患者于1周內消失，2例明顯緩解且于治療后2周內消失；3例患者出現腹股溝輕微痛，其中2例患者于1周內消失，1例明顯緩解且于治療后2周內消失；3例患者治療后出現乏力，均于1周內緩解；2例患者下肢酸脹痛，均于治療后3 d內消失；1例患者出現陰道排液，治療后5 d消失；3例患者出現治療區皮膚淺二度燒傷，1個月后治愈，3例患者燒傷局部未見瘢痕形成。結果見表2。

3 討論

子宮肌瘤是一種雌激素依賴性的疾病。絕經前患者肌瘤可能持續增大，絕經后因激素水平衰退而逐漸縮小。子宮肌瘤患者可出現月經量增多、貧血、乏力、尿頻、大便習慣改變等癥狀，也常無臨床癥狀，大部分患者因患有子宮肌瘤而造成心理負擔。子宮肌瘤傳統的治療方式包括隨訪觀察，藥物治療、經腹部／腹腔鏡子宮肌瘤剝除術／子宮切除術、子宮動脈栓塞等。對于子宮肌瘤所致的嚴重貧血、尿頻、大便習慣改變的患者，常因需手術治療而感到恐懼不安。隨著醫療技術的進步，目前的手術途徑由有創的開放性手術發展為經腹腔鏡的微創手術。但育齡期并有生育計劃的患者常常因子宮肌瘤剔除術后需至少等待1～2年才能計劃生育，且可能出現子宮瘢痕部位妊娠而感到苦惱。子宮肌瘤需行子宮切除者，又將因體內器官的缺失而感到困擾。近年來，一種新的子宮肌瘤治療方式HIFU因其可以保留子宮、不開刀、不出血、不麻醉、不住院，無創等優勢在國際、國內獲得高度重視并迅猛發展[7]。

HIFU是一種無創性腫瘤熱消融治療技術，治療機理是在現代影像的嚴格監控下實時準確地從患者體外將高強度聚焦超聲消融于體內的靶組織（腫瘤）內，通過焦點區高強度聚焦超聲產生的能量得到數千倍放大，通過聚焦特定靶區的特性，產生瞬間高溫(65～100℃)和空化效應，令腫瘤凝固性壞死，空化效應使細胞膜、核膜破裂，失去擴散能力。焦點以外的組織相對安全，通過控制靶區內焦點的運動，最終完成對預定靶組織的整塊滅活，滅活后的靶組織將被機體逐漸消化吸收。目前，聚焦超聲消融技術不僅應用于子宮肌瘤，子宮腺肌癥等良性疾病患者的治療，且成功應用于多種惡性實體腫瘤的治療，如肝癌[8]、胰腺癌[9]、結腸癌[10]、乳腺癌[11]、前列腺腫瘤[12]等，并取得了良好的療效。

HIFU可導致肌瘤組織的凝固性壞死，通過機體的吸收，使得瘤體縮小，通過影像學隨訪其治療效果。發生凝固性壞死的肌瘤組織在MRI中表現為無增強的無灌注區，通過檢測無灌注區的徑線，計算出無灌注區的體積，即為發生凝固性壞死的組織的體積。通過測量整個瘤體的徑線計算出瘤體體積，從而得到HIFU的消融率。研究表明，當肌瘤體積消融率大于10%即可得到臨床緩解[13]，緩解的程度與消融率呈正相關。影響消融率的主要因素包括子宮肌瘤自身的血供、治療者對肌瘤設計的治療方案等。陳文直等[14]報道其聚焦超聲治療子宮肌瘤的消融率達76%，與本研究結果相當。研究表明，消融率大于70%的肌瘤2年復發率低于子宮肌瘤剝除術[15－16]，可見HIFU治療子宮肌瘤是一種成熟有效的治療方式。通過陰道彩超隨訪檢測靶肌瘤體積的變化發現，與治療前相比，治療后3個月較治療前靶肌瘤瘤體明顯縮小，證實HIFU治療子宮肌瘤的有效性。

本研究結果顯示，就子宮肌瘤癥狀評分而言，評分超過10分的5例患者，3例癥狀改善大于10分，暫不能證明HIFU對肌瘤患者癥狀的改善情況。可能與樣本中缺乏伴有自覺癥狀者有關，故在后續的研究中需繼續擴大樣本進行隨訪，以獲得確切結論。

本研究中患者經治療后未出現發熱、感染、大量出血、心肺驟停或治療后因治療不適而返回住院及出現危及生命的不良反應者，術后2 h均可自行活動，但術后出現腹部治療區域不適較常見，可能與治療后治療區域發生凝固性壞死，局部出現炎癥反應有關。本研究中23例患者出現下腹疼痛，均可耐受，其中22例患者腹痛于1周內消失，1例緩解，均無需特殊治療。4例患者出現骶尾部疼痛，肌瘤分布均為子宮后壁，這可能與治療區靠近骶尾部區域熱量傳導、聲波反射等影響所致[17]。極少部分患者出現腹股溝疼痛、下肢酸脹痛、陰道流液，均在術后7 d內緩解。皮膚損傷是HIFU治療較常見的不良反應，3例患者出現皮膚損傷，這與HIFU治療的過程有關。因HIFU治療是以循環脫氣水為耦合介質，氣泡含量小于3×10－6，以避免其他通過反射、散射或折射使部分能量集中在皮膚上以造成皮膚損傷。如治療過程中若聲通道通過骨骼組織，則有可能將聚焦超聲能量反射至皮膚造成損傷；治療中需加用水囊的患者，可導致水囊壓迫的皮膚區域血液循環減少，沉積的能量不易流失以致增加皮膚損傷的風險。因此，在治療過程中通過避免水泡的產生，避免聲通道到達恥骨及減少水囊壓迫等以減少治療處皮膚的損傷[18]。

綜上所述，HIFU是一種有效且安全的治療子宮肌瘤的新技術，術中個體化設計患者的治療方案可在獲得良好的治療效果外，可更好地避免皮膚損傷等一般不良反應的發生，可保留子宮、不開刀、不出血、不麻醉、不住院且無創，值得臨床推廣。

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Clinical Efficacy of Ab lation w ith High Intensity Focused U ltrasound for Treating Hysterom yom a

Peng Qiao,Wang Wei

(Department of Gynaecology and Obstetrics,Chengdu Women and Children′s Central Hospital,Chengdu,Sichuan,China 610091)

Objectives To investigate the clinical effect and safety of ablation with high intensity focused ultrasound(HIFU)for treating hysteromyoma.M ethods Totally 46 patients with hysteromyoma were treated by ablation with HIFU.Tumor volume before treatment and area of no perfusion volume after treatment were measured by magnetic resonance imaging(MRI),and the ablation rate was recorded.Tumor volume was evaluated at before and after treatment,and the decreased rate of tumor volume was calculated by color doppler ultrasound.The efficacy also evaluated by hysteromyoma symptom score.The adverse reactions in and after treatment were recorded.Results In the 46 patients treated by ablation with HIFU,the tumor ablation rate was(77.79±11.94)%.3 month after treatment,the tumor volume reduction rate was(39.90±11.14)%,and fewer complications after treatment were appeared.Conclusion Ablation with HIFU is a noninvasive technique for the safe and effective treatment of hysteromyoma.

hysteromyoma;ablation with high intensity focused ultrasound;curative effect;safety

R454.3；R737.33

A

1006－4931(2017)11－0063－04

2017－02－06；

2017－03－05)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.11.021

彭巧，女，碩士研究生，住院醫師，研究方向為婦科腫瘤，（電子信箱）417906434＠qq.com。

王薇，女，大學本科，主任醫師，研究方向婦科腫瘤，（電子信箱）605949079＠qq.com。