鼻咽癌咽后淋巴結轉移的最大短徑標準分析

李貽卓，李華雨，秦志勇，崔春艷，謝傳淼，伍堯泮，張 嶸，吳沛宏*(.中山大學附屬腫瘤醫院影像與微創介入中心，廣東 廣州 50060；.中國人民解放軍第458醫院放射科，廣東 廣州 5060)

鼻咽癌咽后淋巴結轉移的最大短徑標準分析

李貽卓1，李華雨2，秦志勇2，崔春艷1，謝傳淼1，伍堯泮1，張 嶸1，吳沛宏1*
(1.中山大學附屬腫瘤醫院影像與微創介入中心，廣東 廣州 510060；2.中國人民解放軍第458醫院放射科，廣東 廣州 510602)

目的 探討鼻咽癌咽后淋巴結轉移的最大短徑診斷標準。方法 回顧性分析817例初診鼻咽癌患者的影像資料和臨床資料。將有咽后淋巴結轉移的患者按淋巴結的最大短徑分組，分別以5 mm和6 mm為標準。分析以5 mm和6 mm為標準的2組間的總體生存率(OS)，無遠處轉移生存率(DMFS)和無局部復發生存率(LRFS)的差異性。結果 當以5 mm為標準時，兩組OS、DMFS、LRFS差異均無統計學意義 (P均>0.05)；當以6 mm為標準時，OS和DMFS的差異具有統計學意義(OS：P<0.001；DMFS：P=0.001)，LRFS的差異無統計學意義(P=0.380)。多因素分析顯示咽后淋巴結轉移的OS、DMFS、LRFS均不是鼻咽癌的獨立預后因素。結論 以≥6 mm為診斷鼻咽癌咽后淋巴結轉移的標準更為合理。

鼻咽腫瘤;磁共振成像;淋巴結;預后

咽后淋巴結位于咽后間隙內，多數是由原發于鼻咽、口咽和下咽的惡性腫瘤或頸段食管癌轉移而來[1]。其中最多的來源是鼻咽癌。因此，咽后淋巴結被稱為鼻咽癌的“哨兵”[2-3]。美國癌癥聯合會(American Joint Committee on Cancer， AJCC) 2010年第七版頭頸腫瘤的分期系統中，將咽后淋巴結轉移劃為N1a期[4]。研究[3.5-6]報道，咽后淋巴結與腫瘤遠處轉移的發生有關，并認為其對鼻咽癌的遠處轉移具有預測價值。但有關咽后淋巴結轉移的診斷標準尚無定論。無論是國際抗癌聯盟(Union for International Cancer Control， UICC)和AJCC，還是我國的2008年鼻咽癌分期系統中均未提及咽后淋巴結轉移的診斷標準。有些研究[7]以淋巴結最大徑5 mm作為診斷咽后淋巴結轉移的尺寸標準；而Zhang等[8]認為以淋巴結的最短軸徑6 mm作為診斷的尺寸標準較為合理。咽后間隙位置深藏、周圍結構復雜且重要，病變無法觸及，通過細針抽吸活檢也極其困難，具有很高的風險[9]。因此，目前對咽后淋巴結的檢查和診斷主要依靠MRI。本研究回顧性分析鼻咽癌患者的影像和臨床資料，旨在探討以5 mm或6 mm作為診斷咽后淋巴結轉移的尺寸標準哪個更為合理。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2003年4月—2005年3月在我院連續就診的初診鼻咽癌住院患者817例，其中男620例、女197例，年齡13～76歲，中位年齡44歲。鼻咽癌按2010年UICC的分期標準[4]進行分期。患者的臨床特征見表1。本研究經我院倫理委員會的批準，并獲得患者本人或其直系親屬簽名的知情同意書。

表1 鼻咽癌患者的臨床特征(n=817)

1.2儀器與方法

1.2.1儀器 采用GE Signa CV/i 1.5T常導型MR掃描儀，頭頸聯合線圈。掃描范圍從鞍上池至胸骨上窩平面。T1WI軸位、矢狀位和冠狀位掃描參數：TR 500～600 ms,TE 10～20 ms，T2WI軸位掃描參數：TR 4 000～6 000 ms，TE 95～110 ms。平掃完成后進行增強掃描，靜脈注射馬根維顯(Gd-DTPA)，劑量0.1 mmol/kg體質量，T1WI增強掃描軸位和矢狀位， T1WI脂肪抑制增強掃描掃冠狀位，掃描參數與注藥前一致。層厚5 mm，間隔1 mm；T2WI采用2次激勵，T1WI采用1次激勵；矩陣為256×512。

淋巴結的測量[10-12]：在軸位T2WI圖像上，取淋巴結的最大層面測量淋巴結最長徑，定義其為最大長徑；再在垂直于最長軸徑的方向上測量淋巴結的最長值，定義為最大短徑(圖1)。淋巴結轉移的診斷標準[10-12]：①淋巴結的最大短徑≥5 mm 或≥6 mm；②任意大小的淋巴結內見壞死區；③2個或2個以上的成組淋巴結。

1.2.2 治療方法 T1-2N0-1患者以單純性放療為主；T1-2N2-3或T3-4N0-3患者根據病情行誘導化療、同期放化療或放療+輔助化療。照射劑量：鼻咽部原發灶 66～70 Gy(靶區設計時將咽后淋巴結劃入原發灶)；頸部淋巴結60～70 Gy。化療以PF方案為主(順鉑+氟尿嘧啶)。

1.3 隨訪 對所有病例均定期隨訪。隨訪時間從開始治療前的1周內至患者死亡或最后一次MR和臨床隨訪。在治療結束后的最初2年內，每3個月隨訪1次，之后每6個月隨訪1次。生存時間：確診之日至患者死亡的時間；無局部復發生存時間：確診之日至初次發現局部復發的時間;無遠處轉移生存時間:確診之日至初次發現遠處轉移的時間。

1.4 統計學分析 采用 SPSS 17.0統計分析軟件。以Kaplan-Meier法計算總體生存率、無遠處轉移生存率和無局部復發生存率，生存曲線的比較采用Log-rank法；組間比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。采用Cox比例模型多因素分析檢驗預后因素的獨立性。

2 結果

本研究5年隨訪率為80.54%(658/817)，中位隨訪時間69個月(2～110個月)。

2.1 咽后淋巴結轉移的發生率 當以最大短徑≥5 mm為診斷標準時，共診斷580個轉移淋巴結，發生率為70.99%(580/817)，淋巴結的平均最小短徑為(7.8±0.4)mm，平均最大短徑為(10.9±0.6)mm。當以≥6 mm為診斷標準時，共診斷484個轉移淋巴結，發生率為59.24%(484/817)，淋巴結的平均最小短徑為 (8.8±0.5)mm，平均最大短徑為(12.0±0.6)mm。兩者的發生率差異有統計學意義(χ2=147.68,P<0.001)。

圖1 患者男，47歲，鼻咽癌，右側咽后淋巴結的最大長徑和最大短徑的測量方法 圖2 咽后淋巴結最大短徑<6 mm和≥6 mm的生存率比較 A.總體生存率比較； B.無轉移生存率比較

2.2生存率 將咽后淋巴結最大短徑按<5 mm，5～<6 mm，≥6 mm分為3組進行生存曲線分析，結果顯示，3組總體生存率差異有統計學意義(χ2=15.092,P=0.001)，無遠處轉移生存率差異有統計學意義 (χ2=11.362,P=0.003)，無局部復發生存率差異無統計學意義(χ2=3.506,P=0.173)。將淋巴結最大短徑按<5 mm和≥5 mm分為2組進行生存率曲線分析，結果顯示，2組總體生存率(χ2=1.528,P=0.216)、無遠處轉移生存率(χ2=3.054,P=0.081)和無局部復發生存率(χ2=3.352,P=0.067) 差異均無統計學意義。將淋巴結最大短徑按<6 mm和≥6 mm分為2組進行生存率曲線分析，結果顯示，2組總體生存率 (χ2=13.207,P<0.001)和無遠處轉移生存率(χ2=11.122,P=0.001)差異有統計學意義(圖2)，無局部復發生存率(χ2=0.770,P=0.380)差異無統計學意義。

2.3獨立預后因素分析 采用Cox比例風險模型進入法對咽后淋巴結轉移患者預后多因素分析，校正患者性別、年齡和臨床分期后，對鼻咽癌侵入顱底、顱內、咽后淋巴結、頸部淋巴結進行生存率比較，結果顯示咽后淋巴結轉移患者的總體生存率(χ2=0.912,P=0.407)、無遠處轉移生存率(χ2=0.954,P=0.790)和無局部復發生存率(χ2=6.106,P=0.153)均不是鼻咽癌的獨立預后因素。

3 討論

咽后淋巴結位于由頰咽筋膜、椎前筋膜和頸動脈鞘所圍成的咽后間隙中，位置深在，臨床不易觸及，針吸活檢也較困難，因此，對其評價只能依賴影像學檢查。MRI有良好的軟組織分辨力和多方位成像的優勢，脂肪抑制掃描和增強掃描能更加清晰地顯示咽后淋巴結的大小、邊緣和內部情況。

在鼻咽癌的分期系統中，我國2008年廣州分期系統和2010 UICC/AJCC分期系統中，將咽后淋巴結轉移劃為N1a期，但兩個分期系統中均未提及其診斷標準。研究[8,13-14]報道，咽后淋巴結的診斷標準包括目標淋巴結的大小，內部壞死及其周圍情況。然而，有些研究中以淋巴結的最大值為標準，而有些研究則以其最小徑為標準[3,9,15]。因此，咽后淋巴結的大小無統一的標準，有些以5 mm為標準，有些則以8 mm或10 mm為標準。本研究結果顯示，以淋巴結的最大短徑≥6 mm為標準時，兩組患者的總生存率和無遠處轉移生存率差異有統計學意義，無局部復發生存率差異無統計學意義。而以5mm為標準時，兩組患者的總體生存率、無遠處轉移生存率和無局部復發生存率差異均無統計學意義。提示以6mm為標準能更好地反映患者的預后。

單因素分析結果顯示，當以淋巴結的最大短徑≥6 mm為診斷標準時，對患者的總體生存率和無遠處轉移生存率有影響，說明此時可能會增加患者死亡風險或腫瘤遠處轉移的風險，所以在治療方法選擇上可考慮增加化療。多因素分析結果顯示，咽后淋巴結轉移不是鼻咽癌患者的獨立預后因素，與研究報道[15]不一致，原因可能是患者組成不同、淋巴結的診斷標準不同。

本研究的局限性：①咽后淋巴結的病理結果難以獲得，本研究是基于MRI的影像學研究，其隨訪無病理組織學對照。因此，通過淋巴結的大小來判斷其良惡性并非絕對可靠，>6 mm的淋巴結也有可能是反應性(良性)淋巴結，<5 mm的淋巴結也有可能是轉移性(惡性)淋巴結；②在淋巴結大小的測量方面可能存在誤差，特別當淋巴結的大小臨界于6 mm左右時。

[1] Ferlito A, Shaha AR, Rinaldo A. Retropharyngeal lymph node metastasis from cancer of the head and neck. Acta Otolaryngol, 2002,122(5):556-560.

[2] King AD, Ahuja AT, Leung SF, et al. Neck node metastases from nasopharyngeal carcinoma: MR imaging of patterns of disease. Head Neck, 2000,22(3):275-281.

[3] Liu LZ, Zhang GY, Xie CM, et al. Magnetic resonance imaging of retropharyngeal lymph node metastasis in nasopharyngeal carcinoma: Patterns of spread. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006,66(3):721-730.

[4] Dge SB, Compton CC. The American joint committee on cancer: The 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM. Ann Surg Oncol, 2010,17(6):1471-1474.

[5] Tham IW, Hee SW, Yap SP, et al. Retropharyngeal nodal metastasis related to higher rate of distant metastasis in patients with N0 and N1 nasopharyngeal cancer. Head Neck, 2009,31(4):468-474.

[6] Mclaughlin MP, Mendenhall WM, Mancuso AA, et al. Retropharyngeal adenopathy as a predictor of outcome in squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck, 1995,17(3):190-198.

[7] Tang LL, Li L, Mao YP, et al. Retropharyngeal lymph node metastasis in nasopharyngeal carcinoma detected by magnetic resonance imaging. Cancer, 2008,113(2):347-354.

[8] Zhang GY, Liu LZ, Wei WH, et al. Radiologic criteria of retropharyngeal lymph node metastasis in nasopharyngeal carcinoma treated with radiation therapy. Radiology, 2010,255(2):605-612.

[9] Lam WW, Chan YL, Leung SF, et al. Retropharyngeal lymphadenopathy in nasopharyngeal carcinoma. Head Neck, 1997,19(3):176-181.

[10] 李貽卓，吳沛宏，黃子林，等．應用MRI探討鼻咽癌的分布及其顱底侵犯的規律．中華醫學雜志，2010，90(47)：3347-3350．

[11] Li YZ, Xie CM, Wu YP, et al. Nasopharyngeal carcinoma patients with retropharyngeal lymph node metastases: A minimum axial diameter of 6 mm is a more accurate prognostic predictor than 5 mm. AJR Am J Roentgenol, 2015,204(1):20-23.

[12] Li YZ, Cai PQ, Xie CM, et al. Nasopharyngeal cancer: Impact of skull base invasion on patients prognosis and its potential implications on TNM staging. Eur J Radiol, 2013,82(3):e107-e111.

[13] Van Den Brekel MW, Stel HV, Castelijns JA, et al. Cervical lymph node metastasis: Assessment of radiologic criteria. Radiology, 1990,177(2):379-384.

[14] King AD, Vlantis AC, Tsang RK， et al. Magnetic resonance imaging for the detection of nasopharyngeal carcinoma. AJNR Am J Neuroradiol, 2006,27(6):1288-1291.

[15] Ma J, Liu L, Tang L, et al. Retropharyngeal lymph node metastasis in nasopharyngeal carcinoma: Prognostic value and staging categories. Clin Cancer Res, 2007,13(5):1445-1452.

Analysis of nodal size criterion of retropharyngeal lymph node metastasis in nasopharyngeal cancer patients

LIYizhuo1,LIHuayu2,QINZhiyong2,CUIChunyan1,XIEChuanmiao1,WUYaopan1,ZHANGRong1,WUPeihong1*
(1.CollaborativeInnovationCenterforCancerMedicine,SunYat-senUniversity,CancerCenter,Guangzhou510060,China； 2.DepartmentofRadiology,No.458HospitalofPLA，Guangzhou510602，China)

Objective To explore the reasonable radiologic nodal size criterion of retropharyngeal lymph node (RLN) metastasis in patients with nasopharyngeal cancer (NPC). Methods Imaging and clinical data of 817 NPC patients were analyzed retrospectively. The patients with RLN metastasis were classified into two groups according to the nodal size of 5 mm or 6 mm as standard in diagnosis. Overall survival (OS), distant metastasis-free survival (DMFS) and the local-relapse-free survival (LRFS) were assessed between the two groups taking 5 mm or 6 mm as standard in diagnosis of RLN . Results No significant difference was found for OS, DMFS, LRFS between nodal size <5 mm group and ≥5 mm group. Difference of OS (P<0.001), DMFS (P=0.001) were significant statistical and difference of LRFS (P=0.380) had no significant statistical between nodal size <6 mm group and ≥6 mm group. OS,DMFS, LRFS were not an independent prognostic factor for NPC. Conclusion Using the minimal axial diameter of 6 mm as the nodal size criterion in diagosis of RLN metastasis in patients with NPC may be more reasonable.

Nasopharyngeal neoplasms; Magnetic resonance imaging; Lymph node; Prognosis

李貽卓(1968—)，男，湖北荊州人，博士，副教授。研究方向：頭頸部腫瘤的診斷。E-mail： liyizhuo68@126.com

吳沛宏，中山大學附屬腫瘤醫院影像與微創介入中心，510060。E-mail: wupeihong56@126.com

2017-01-09

2017-05-06

10.13929/j.1003-3289.201701047

R739.6; R445.2

A

1003-3289(2017)07-0989-04