綜合性醫(yī)教部管理模式在縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中的作用

戴斌孫文吳限劉光亮李莉洪曄孫思周穎單金麗

綜合性醫(yī)教部管理模式在縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中的作用

戴斌1孫文2吳限2劉光亮1李莉1洪曄1孫思1周穎1單金麗1

目的 綜合性醫(yī)教部管理模式在縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中的作用。方法 自2012年起該院通過設(shè)立大綜合的醫(yī)教部，統(tǒng)一管理協(xié)調(diào)全院醫(yī)療安全管理工作。醫(yī)教部直接歸屬于醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)。下設(shè)五個(gè)二級辦公室，分別為：醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（質(zhì)控辦）、醫(yī)患溝通辦公室（溝通辦）、科教管理辦公室（科教辦）、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)辦公室（統(tǒng)計(jì)辦）、醫(yī)務(wù)綜合辦公室（綜合辦）。對各二級辦公室分別定位，確定職能，以及在醫(yī)療安全管理中的作用進(jìn)行細(xì)化分工，同時(shí)密切協(xié)作。結(jié)果 綜合部制管理模式流程設(shè)計(jì)更為便捷,依從性強(qiáng),在醫(yī)療糾紛應(yīng)對處理中反應(yīng)更為快捷，能夠根據(jù)事件發(fā)生的具體情況作出靈活機(jī)動(dòng)的對應(yīng)方案，使醫(yī)療糾紛的解決富有個(gè)性化，能夠最大程度維護(hù)醫(yī)患雙方的合法利益；在后期持續(xù)改進(jìn)中，能夠及時(shí)制定調(diào)整相關(guān)制度流程，確保不得出現(xiàn)類似不良事件；并即刻開展案例分析討論和制定有針對性的繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)行全員培訓(xùn)，提升全院質(zhì)量與技術(shù)水平；綜合性醫(yī)教部與科室分設(shè)相比較能夠節(jié)約人力資源成本約20%～30%，應(yīng)急能力及綜合工作效率得到提升。結(jié)論綜合性醫(yī)教部管理模式能夠在縣級醫(yī)院醫(yī)療安全體系構(gòu)建中發(fā)揮主導(dǎo)性作用。

醫(yī)療安全；醫(yī)療質(zhì)量；綜合管理

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系構(gòu)建是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心[1]。醫(yī)療安全管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，是通過對醫(yī)療不良事件或差錯(cuò)事件形成有效控制的管理體系，安全與質(zhì)量相輔相成，質(zhì)量是安全的基石，安全是質(zhì)量的提升，醫(yī)療安全管理既依附于質(zhì)量管理，又自成體系，在醫(yī)院、員工、患者之間形成有序互動(dòng)、健康和諧、理性合法的體系。濱?？h人民醫(yī)院自2012年起通過設(shè)立大綜合的醫(yī)教部，統(tǒng)一管理協(xié)調(diào)全院醫(yī)療安全管理工作，取得良好效果，匯報(bào)如下。

1 背景

近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是各個(gè)縣人民醫(yī)院亦隨之得到迅猛發(fā)展，技術(shù)水平日益提升，醫(yī)院的服務(wù)能力及規(guī)模發(fā)展迅速，隨之而來的醫(yī)療糾紛日見增多，醫(yī)療安全形式嚴(yán)峻，各級醫(yī)院對醫(yī)療安全管理高度重視；同時(shí)根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則（2012版）》的要求，各縣級綜合醫(yī)院都在管理上進(jìn)一步細(xì)化和加強(qiáng)，大多數(shù)二級醫(yī)院將相關(guān)職能分工細(xì)化分科，從而有利于對照醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)，明確目標(biāo)，全面實(shí)施。這種分科合作的管理模式逐步形成常態(tài)化的趨勢，其中部分醫(yī)院管理者將原醫(yī)教科按職能分設(shè)為醫(yī)務(wù)科、科教科、醫(yī)患溝通（協(xié)調(diào)）辦公室、質(zhì)控科等平行業(yè)務(wù)或行政管理科室，目的是通過職能分工作，將醫(yī)院管理精細(xì)化。但也可能帶來科室之間溝通不暢、信息交流不足、工作執(zhí)行多頭、對制度理解偏差等，導(dǎo)致效率低下，特別是在醫(yī)療安全管理中容易造成制度執(zhí)行不力，在醫(yī)療糾紛處置時(shí)反應(yīng)不及時(shí)、情況不熟悉、事件把握不當(dāng)，造成醫(yī)療糾紛事態(tài)失控，釀成重大醫(yī)療安全事件，使醫(yī)患雙方遭受額外的損傷和傷害。

該院始終把做好醫(yī)療安全控制作為醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)，通過多個(gè)部門、多種手段、協(xié)作共管的模式努力降低醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生率，一方面通過鼓勵(lì)上報(bào)不良事件，查找發(fā)現(xiàn)糾紛隱患；一方面通過質(zhì)量管理減少差錯(cuò)的發(fā)生；再者通過醫(yī)療糾紛及時(shí)有序處理，降低不良影響，并通過事后點(diǎn)評追責(zé)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。在醫(yī)療安全管理方面探索設(shè)立綜合部制的管理架構(gòu)，自2012年2月起該院在原醫(yī)教科的基礎(chǔ)上建成大綜合的醫(yī)教部，試圖通過綜合部制統(tǒng)一管理，分設(shè)二級辦公室，明確目的責(zé)職，建立醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院全面建設(shè)健康、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展。

2 醫(yī)教部主要內(nèi)容與職責(zé)

將醫(yī)教科改建為大綜合醫(yī)療質(zhì)量與安全管理業(yè)務(wù)管理科室，下設(shè)五個(gè)二級辦公室，分別為：醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（質(zhì)控辦）、醫(yī)患溝通辦公室（溝通辦）、科教管理辦公室（科教辦）、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)辦公室（統(tǒng)計(jì)辦）、醫(yī)務(wù)綜合辦公室（綜合辦）。

各二級辦公室相關(guān)職責(zé)為：醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室（質(zhì)控辦）主要負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理，核心制度履行情況，各專業(yè)診療規(guī)范實(shí)施，包括三合理執(zhí)行、抗菌藥物管理、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理、門急診及住院診療管理、合理用血等等。負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷和歸檔病案的質(zhì)量控制，查找診療過程中可能存在質(zhì)量與安全隱患，有利于提高介入處理；在醫(yī)療糾紛中負(fù)責(zé)調(diào)查事件發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在根本原因，分析可能存在的醫(yī)療差錯(cuò)或過失，醫(yī)院在醫(yī)療損害中的作用力，判斷在流程環(huán)節(jié)中是否存在缺陷；提出持續(xù)改進(jìn)意見和方案，并督導(dǎo)落實(shí)。醫(yī)患溝通辦公室（溝通辦）主要負(fù)責(zé)醫(yī)療安全不良事件的上報(bào)分析，分析匯總可能存在缺陷，提出風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，加強(qiáng)重點(diǎn)患者管理及提前介入，對已發(fā)生的醫(yī)療糾紛受理、溝通、處理，并主持調(diào)查事件原委（質(zhì)控辦協(xié)助），重大事件組織律師、相關(guān)專業(yè)專家進(jìn)行討論，事后進(jìn)行追責(zé)與再教育、信息反饋?？平坦芾磙k公室（科教辦）主要負(fù)責(zé)全院科、教、研工作，在醫(yī)療安全體系中負(fù)責(zé)法律法規(guī)、醫(yī)療安全教育，開展糾紛案例分析和病例討論，改變陳舊的醫(yī)學(xué)生物模式，建立生物-心理-社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念，提高患者綜合滿意度。醫(yī)務(wù)綜合辦公室（綜合辦）主要負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)管理，醫(yī)療技術(shù)評定管理，醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)能力評價(jià)與授權(quán)，對口支援、院內(nèi)外會(huì)診管理，手術(shù)分級、重大手術(shù)備案審批、各科溝通協(xié)調(diào)以及醫(yī)療流程設(shè)計(jì)與管理，在醫(yī)療安全管理體系中重點(diǎn)是手術(shù)分級管理、圍手術(shù)期管理與督查、各級醫(yī)生的權(quán)限管理，做到能夠及時(shí)叫停手術(shù)或操作、中止缺陷流程，協(xié)調(diào)處理科室之間矛盾等。醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)辦公室（統(tǒng)計(jì)辦）統(tǒng)計(jì)各科室各類效率效益指標(biāo)，重點(diǎn)病種、手術(shù)病種、危重病人收治情況、搶救成功率、手術(shù)臺次、三四級手術(shù)例數(shù)等，在醫(yī)療安全管理中重點(diǎn)是醫(yī)療負(fù)性指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)與匯總，如非計(jì)劃再手術(shù)、30天內(nèi)非計(jì)劃再入院、手術(shù)并發(fā)癥、住院超過30天患者管理、醫(yī)院感染等，做到提前預(yù)警，提前防范，提前介入處理。病案管理辦公室（病案室）負(fù)責(zé)病案歸檔管理工作，在醫(yī)療安全中重點(diǎn)是歸檔病案的質(zhì)量控制與檢查（質(zhì)控辦協(xié)助），重點(diǎn)是特殊病案如死亡病歷、自動(dòng)出院病歷、醫(yī)療糾紛病歷、危重疑難病歷等檢查，查找可能存在的診療缺陷和環(huán)節(jié)問題，做到亡羊補(bǔ)牢，查缺補(bǔ)漏。

醫(yī)教部除正職負(fù)責(zé)人外，至少應(yīng)有8名工作人員組成，各二級辦公室設(shè)專職人員1～2名，或配1～2人協(xié)助各項(xiàng)工作，或再配備1～2名兼職人員，各部門專職人員相固定，各項(xiàng)工作主要實(shí)施和具體行為人，協(xié)助人員統(tǒng)一分配，根據(jù)工作需要，靈活機(jī)動(dòng)至各自崗位開展具體工作和臨時(shí)性工作，兼職人員大多為臨床醫(yī)務(wù)人員，為定期至醫(yī)教科輪崗人員和臨時(shí)抽調(diào)人員，負(fù)責(zé)一般性事務(wù)。六個(gè)部門雖有相對分工，但不具體固定，有利于相互協(xié)作溝通協(xié)調(diào)，統(tǒng)一開展工作。在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中，每一具體事件相應(yīng)有2～3人負(fù)責(zé)，且分工明確，在醫(yī)療糾紛處理過程中每一環(huán)節(jié)都確認(rèn)1人專職，另有1～2人協(xié)助，或每一環(huán)節(jié)同時(shí)進(jìn)行，協(xié)同配合。與本地區(qū)職能分設(shè)的同級別、同規(guī)模醫(yī)院比較，外院將相關(guān)職能分別設(shè)立醫(yī)務(wù)科、溝通辦或調(diào)解辦、信息科、科教科、質(zhì)控科等平行獨(dú)立科室。每一個(gè)職能科室至少配備2名以上工作人員，相關(guān)職能劃分后，至少需投11名以上人力資源，而該院綜合部制管理僅需有8人即可基本達(dá)到工作要求，僅人力成本節(jié)約至少20%以上，同時(shí)工作效率大大提高，提高對醫(yī)療糾紛反應(yīng)性、敏感性，并能夠及時(shí)介入，提前防范，發(fā)生醫(yī)療糾紛后能夠全面掌握事件進(jìn)展，處理及時(shí)科學(xué)；后期持續(xù)改進(jìn)及再教育方面在綜合部制的框架下，針對性強(qiáng)。

3 綜合性醫(yī)教部管理形式及意義

大多數(shù)醫(yī)療安全事件是由一系列的醫(yī)療差錯(cuò)所造成，如果在某個(gè)環(huán)節(jié)被發(fā)現(xiàn)或中止，則醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生率將大幅下降，故而應(yīng)通過健全管理系統(tǒng)，各個(gè)部門相互協(xié)作共管，降低個(gè)人在整體事件中的作用，突出系統(tǒng)的嚴(yán)謹(jǐn)性，并充分發(fā)揮整體之間相互協(xié)作、相互補(bǔ)充，避免因系統(tǒng)的缺陷導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生。通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療安全管理體系，有效地規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量，從而避免醫(yī)療錯(cuò)誤、減少醫(yī)療糾紛。綜合部制管理模式在醫(yī)院醫(yī)療安全管理體系主要包括醫(yī)療糾紛預(yù)防、處理措施、持續(xù)改進(jìn)和再教育等四個(gè)方面，并形成一個(gè)閉式PDCA循環(huán)。如表1所示。

4 討論

綜合性醫(yī)教部制管理模式能夠提高醫(yī)院對醫(yī)療糾紛的分析、組織、應(yīng)急處置能力，及時(shí)有效妥善的處理醫(yī)療安全事件，確保醫(yī)院安全穩(wěn)定。同時(shí)在事后及時(shí)分析改進(jìn)，通過全員培訓(xùn)教育提高風(fēng)險(xiǎn)識別能力和防范意識，最終通過醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的提升，規(guī)范診療操作、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、依法執(zhí)業(yè)依法行政等手段減少醫(yī)患矛盾與糾紛，提高縣級醫(yī)院的綜合實(shí)力和滿意度。葉靜波等[2]認(rèn)為需要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識教育、法律意識和專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)等，能夠提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。王瑞等[3]認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量建設(shè)和安全管理是醫(yī)院管理的核心,應(yīng)從強(qiáng)化思想教育，規(guī)范醫(yī)療行為，把握醫(yī)療安全文化內(nèi)涵和加強(qiáng)技術(shù)建設(shè)四個(gè)方面，闡述通過強(qiáng)化質(zhì)量管理來提升醫(yī)療安全的舉措。構(gòu)建科學(xué)的質(zhì)量管理體系是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)和安全屏障，隨著社會(huì)的進(jìn)步與發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)更新加速，患者的人文需求日益遞增，這就需要醫(yī)院管理者不斷的優(yōu)化管理流程，建立以患者為中心管理體系，醫(yī)院發(fā)展的最終目的是通過切實(shí)可靠的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施保障醫(yī)療技術(shù)發(fā)展與提升，醫(yī)院應(yīng)整合各個(gè)職能及臨床科室進(jìn)行協(xié)調(diào)統(tǒng)籌，并達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。越來越多的醫(yī)院管理者強(qiáng)調(diào)醫(yī)療糾紛應(yīng)從事后管理轉(zhuǎn)變?yōu)槿坦芾恚瑢⑹潞筇幹媚Ｊ睫D(zhuǎn)變?yōu)槭虑?、事中、事后的全過程控制模式，將管理時(shí)段前移、全程化，實(shí)現(xiàn)了從糾紛處置到醫(yī)療安全的系統(tǒng)性管理[4]。該院在此基礎(chǔ)上繼續(xù)探索整合職責(zé)功能相近的行政管理部門，成立如后期保障部，其是包括總務(wù)科、物資供應(yīng)科、保衛(wèi)科、醫(yī)學(xué)裝備科、信息科等部門；組建行政部，包括如院長辦公室、人事科、招標(biāo)辦公室、宣傳科、醫(yī)保辦公室等部門；組建護(hù)理部，包括原護(hù)理部、院感科、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心等。形成多層次、多維度的立體網(wǎng)狀式全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系，推行量化管理，突出全程全時(shí)的質(zhì)量監(jiān)控，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，轉(zhuǎn)變過去粗放式管理為精細(xì)化管理[5]。同時(shí)，在新常態(tài)下，公立醫(yī)院要關(guān)注醫(yī)院效率和衛(wèi)生資源消耗，需要將成本管理理念引入質(zhì)量安全管理之中，使醫(yī)療資源得到合理配置與使用[6]。

提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題，是醫(yī)院一切工作的基石，醫(yī)療糾紛的防范和解決機(jī)制研究對建立和維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)院需建立多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制以維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展和構(gòu)建和諧社會(huì)[7]。該院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，正是通過以綜合部制管理形式，在基礎(chǔ)管理、過程控制、結(jié)果評價(jià)等實(shí)現(xiàn)全程管控；通過各種手段提高醫(yī)務(wù)人員個(gè)體醫(yī)療技術(shù)與學(xué)術(shù)水平，提高科室整體服務(wù)能力與管理層次，強(qiáng)化職能部監(jiān)管與協(xié)作能力，最后全面提高醫(yī)院的科學(xué)管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)范化、科學(xué)化。通過采取建立健全質(zhì)量管理體系與層級網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施結(jié)構(gòu)、環(huán)節(jié)、終末等醫(yī)療質(zhì)量全程動(dòng)態(tài)管理等措施，促使得醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全工作取得長足進(jìn)步和發(fā)展[8]。管理制度需要醫(yī)院頂層設(shè)計(jì)，院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)需對全院涉及醫(yī)療質(zhì)量與安全的各個(gè)點(diǎn)進(jìn)行全盤考慮，具體組織實(shí)施、監(jiān)督及推進(jìn)。在具體執(zhí)行的過程中，每一個(gè)執(zhí)行科室要從整體出現(xiàn)做好各個(gè)環(huán)節(jié)的推進(jìn)工作，并形成相互協(xié)調(diào)的良好機(jī)制，并達(dá)到持續(xù)改進(jìn)有成效。

表1 醫(yī)療安全管理體系主要內(nèi)容及歸屬二級部門

[1] 陳大偉，劉云，馬鈺香，等．醫(yī)院質(zhì)量管理體系構(gòu)建在保障醫(yī)療安全中的作用研究[J]． 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，23（1）：4-6．

[2] 葉靜波，王寧． 醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀分析及對策探析[J]． 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（4）：25-26．

[3] 王瑞，劉建平，任梁． 強(qiáng)化質(zhì)量管理確保醫(yī)療安全[J]． 解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（1）：40-41．

[4] 姬軍生，張勇，吳昊，等．系統(tǒng)安全理論在醫(yī)療安全管理中的應(yīng)用[J]． 中華醫(yī)院管理雜志，2009，25（5）：328-330．

[5] 李菁，李嘉穎，黃茹，等． 基于大質(zhì)量觀下現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理體系的構(gòu)建與應(yīng)用[J]． 現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16（12）：1811-1816．

[6] 韓光曙． 醫(yī)改新常態(tài)下醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)策略[J]． 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，27（2）：1-4．

[7] 吳再新，雷勇，周軍，等． 提高醫(yī)療質(zhì)量與安全的實(shí)踐[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20（1）：40-41．

[8] 王振宇，嚴(yán)娟，宋寧宏，等． 大型綜合性醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的實(shí)踐探討[J]． 中國醫(yī)療管理科學(xué)，2016，6（2）：43-47．

Role of Comprehensive Medical Education Department Management Mode in Medical Quality and Safety Management of County Hospital

DAI Bin1SUN Wen2WU Xian2LIU Guangliang1LI Li1HONG Ye1SUN Si1ZHOU Ying1SHAN Jinli11 Department of Medicine and Teaching, Binhai County People's Hospital, Binhai Jiangsu 224500, China; 2 Dean Office

Objective To explore the role of comprehensive medical education department in the management of medical quality and safety in County hospitals. Methods Since 2012, the medical education department is responsible for the medical safety management of hospital through the establishment of a comprehensive department, and it is affiliated to the quality and safety management committee of the hospital. The medicaleducation department set up fi ve offices: Medical Quality Control Office, Communication Office, Science and Education Office, Medical Information statistics Office, General Office. Each office identifies functions and division of labor, and works closely together. Results Department of comprehensive management mode of the system design process is more convenient, good compliance, in dealing with medical disputes more quickly, to make corresponding flexible schemes according to the specific circumstances of the incident, the medical disputes are legitimate, to maximize the maintenance of the legitimate interests of both doctors and patients. In the late stage of continuous improvement, the hospital can timely adjust relevant systems development process, ensure that no similar adverse events; analysis and discuss case, carry out targeted continuing education training plan immediately, train all of staffs, improve the quality and technical level. Compared with the Department respectively, comprehensive medical education department can reduce the cost of human resources about 20% ～ 30%, emergency ability and comprehensive work efficiency has been improved. Conclusion The comprehensive medical department management mode can play a leading role in the construction of medical security system in County hospitals.

medical safety; medical quality; comprehensive management

R197

A

1674-9316（2017）14-0006-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．14．004

1濱海縣人民醫(yī)院醫(yī)教科，江蘇 濱海 224500；2院部