重度妊娠期肝內膽汁淤積癥對凝血功能的影響及診治分析

張小峰 黃慶慧 繆韻儀

重度妊娠期肝內膽汁淤積癥對凝血功能的影響及診治分析

張小峰 黃慶慧 繆韻儀

目的 總結重度妊娠期肝內膽汁淤積癥（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP）與凝血功能異常的關系及診治方案。方法 回顧性分析4例重度ICP合并凝血功能異?；颊叩脑\治經過。結果 重度ICP患者產后易感染，Fbg＜1g/L終止妊娠，不利于產后恢復。結論 ICP患者應同時予以護肝、降膽汁酸治療，重度ICP患者須及時終止妊娠，用高級別的抗生素預防感染。

重度妊娠期肝內膽汁淤積癥；纖維蛋白原；總膽汁酸

ICP是一種妊娠晚期特有的疾病[1]，目前對于該病的關注點主要是對胎兒的影響，孕期重點監測項目為總膽汁酸（Total bile acid，TBA）。本研究發現，重度ICP將導致凝血時間延長，Fbg降低，若能及早干預，凝血功能多在產后一周內恢復正常[2]，現將我院接診的特殊病例報告如下。

1 病例資料

4例患者均為初產婦，年齡22～35歲，就診時間為2017年1—4月。肝炎標志物、自身免疫性肝病檢測、肝膽彩超未見異常。

病例1：陳某某，37+2周，胎盤娩出時出血300 ml，此后持續性少許出血，產后2小時出血630 ml。產后發現入院時凝血功能、肝功能如表1。立即復查Fbg下降至0.6 g/L。予以輸凝血因子，二代頭孢菌素預防感染，護肝治療。產后兩天白細胞由6.76×109/L上升至23.4×109/L，血紅蛋白由125 g/L下降至69 g/L。產后體溫37.8 ℃，肺部CT考慮左肺炎癥?？股厣墳槿^孢菌素。產后第4天體溫正常，第5天Fbg恢復正常，第9天TBA、血象正常。

病例2：黎某某，35+6周，入院驗血如表1。次日復查Fbg 0.5 g/L，急診手術，術中出血500 ml，斷臍后應用同前抗菌素。術后白細胞及體溫上升，第2天達17.53×109/L，體溫38.4 ℃。升級抗生素為頭孢三代，第5天體溫穩定，第6天Fbg上升至1.6 g/L，第12天肝功能、TBA正常。

病例3：阮某某，38周，因Fbg偏低轉入我院，復查結果如表1。次日手術，術前輸注凝血因子，斷臍后抗生素同前應用。術后第1天體溫達39.5 ℃，持續不降，第2天白細胞升至17.94×109/L，中性粒細胞達94.6%。升級抗生素為原研三代頭孢菌素。術后多次輸注凝血因子，Fbg上升最高1.0 g/L。第6天體溫完全正常，第7天Fbg 2.3 g/L，第14天TBA正常。

病例4：孫某某，32+6周，28天前查總膽汁酸26.840 μmol/L，予飲食指導。1周前復查TBA17.180 μmol/L，予口服降膽汁酸藥物。入院查TBA 43.660 μmol/L，予以護肝、降膽汁酸治療。Fbg逐漸下降，入院第四天復查結果見表1，胎動明顯減少，立即手術。術后第1天白細胞升至13.6×109/L，第2天Fbg2.1 g/L，第4天TBA正常。

2 結果

4例重度ICP患者產后白細胞均上升。前3例均有發熱，Fbg上升≥1.5 g/L平均要4.5天，TBA恢復正常平均9天。第4例僅2天Fbg就明顯上升，TBA第4天恢復正常。

3 討論

3.1 重度ICP 患者凝血功能異常的病理基礎

肝細胞合成的凝血因子Ⅰ即Fbg，是血漿中含量最高的凝血因子[3]，孕婦通常會輕微升高。凝血因子Ⅱ即凝血酶原。當肝功能受損，凝血功能就可表現出凝血時間延長、Fbg下降。

有學者總結了Fbg下降的可能原因，如：纖溶亢進、肝臟合成減少、藥物影響等，本研究中4例患者均具備TBA和轉氨酶同時升高的特點，故認為重度ICP患者凝血功能異常的病理基礎也是肝功受損[4]。

3.2 ICP患者的重點監測指標及治療

妊娠期常見到單純的TBA升高，轉氨酶的升高通常是輕度的。本研究中4例患者都有凝血功能顯著的異常。這支持TBA是判斷ICP嚴重程度的關鍵指標[5]，其升高的臨床意義要高于轉氨酶的升高。妊娠期通過對TBA的檢測，可以用于判斷肝細胞受損的程度。急性肝病患者的總TBA升高水平明顯高于慢性肝病患者[6]，這說明，對于肝功能受損，TBA同樣是可靠的、重要的指標，經積極治療后，其恢復也更迅速，這還可作為療效評估的指標。這與本研究中4例患者的相關指標均能在產后較短時期內能恢復的事實相符合[7]。基于這一點，本研究認為，對于ICP患者應當護肝、降膽汁酸同時治療，膽汁酸下降、瘙癢癥狀改善均優于單純降膽汁酸治療，早產率、剖宮產率、新生兒窒息率也顯著降低。

3.3 重度ICP患者終止妊娠的時機

本研究中前3例患者產后Fbg上升趨勢緩慢，并出現發熱、肺炎等其他并發癥。這可能是因為肝功能受損直接導致了凝血因子不足、易感染、發熱的后果，而發熱的機體內環境又導致了肝功能修復緩慢的不良循環。將抗生素升級為三代頭孢菌素，體溫控制后，Fbg及其余指標較快恢復。第4例患者Fbg降至1 g/L 時就及時終止妊娠，其術后無發熱，產后的各項指標恢復也較快。而前3例終止妊娠時Fbg最低約0.5～0.6 g/L。據此可認為，對于重度ICP，應同時檢測至少包含TBA、肝酶、凝血功能在內的多項指標[8-10]。當Fbg≤1 g/L時，其肝功能受損嚴重，術后發熱、感染率極高，應立即終止妊娠，并在一開始就選擇應用高級別抗菌素。

表1 4例患者凝血功能及肝功能明細表

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Effects of Severe Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy on Blood Coagulation and Its Diagnosis and Treatment

ZHANG Xiaofeng HUANG Qinghui MIAO Yunyi Department of Obstetrics, Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Ningde Fujian 352100, China

Objective To summarize the effects of ICP on coagulation function and the experience of diagnosis and treatment. Methods The diagnosis and treatment of 4 patients with cholestasis of pregnancy and coagulation disorders were retrospectively analyzed. Results Severe ICPpatients were susceptible to postpartum infection, when the Fbg was lower than 1 g/L, termination of pregnancy was not conducive to postpartum recovery. Conclusion Liver protection and bile acid lowering are equally important. Severe ICP patients should terminate the pregnancy in time, and use high-level antibiotics to prevent infection after birth.

severe intrahepatic cholestasis during pregnancy; fi brinogen; total bile acid

R714

A

1674-9316（2017）14-0036-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．14．020

福建醫科大學附屬寧德市醫院產科，福建 寧德 352100