殼聚糖膠聯合戊酸雌二醇預防人工流產術后宮腔粘連的研究

管東東萬迎軍陳莉楊延冬

殼聚糖膠聯合戊酸雌二醇預防人工流產術后宮腔粘連的研究

管東東1萬迎軍2陳莉1楊延冬1

目的 評價殼聚糖膠聯合戊酸雌二醇用于預防人工流產術后宮腔粘連的效果。方法 隨機選擇2014年1月-2015年1月在我院行人工流產（≥2次）的自愿者120例，分成單藥組、聯合組（殼聚糖膠聯合戊酸雌二醇）及對照組，各40例，術后隨訪6個月。單藥組在人流術后即刻宮腔注入殼聚糖膠10 ml；聯合組在人流術后即刻宮腔注入殼聚糖膠10 ml，另外口服戊酸雌二醇；對照組不給藥。隨訪術后陰道流血量、月經復潮時間、經量，宮腔鏡檢查判斷有無粘連及程度。結果 單藥組術后陰道流血量約為（27．96±6．69）ml，聯合組約為（24．83±6．17）ml，對照組約為（34．85±7．69）ml，單藥組、聯合組分別與對照組比較，差異均有顯著統計學意義（P＜0．01），單藥組與聯合組之間比較，差異亦有統計學意義（P＜0．05）；月經復潮時間：對照組為 （33±3）d，單藥組為（30±2）d，聯合組為（27±2）d，三組兩兩之間比較均有統計學意義（P＜0．01）。三組均未出現閉經患者，對照組月經量為（45．45±4．59）ml，單藥組為（52．35±7．81）ml，兩組比較有統計學意義（P＜0．05），聯合組為（62．93±7．48）ml，與其余兩組比較均有顯著性差異（P＜0．01）。單藥組及聯合組宮腔鏡檢查均無宮腔粘連，對照組共發生宮腔粘連3例，其中2例宮腔鏡檢查Ⅰ度粘連并分離，Ⅰ度粘連發生率5%，1例Ⅱ度粘連，建議宮腔鏡電切術，Ⅱ度粘連發生率2．5%，未見Ⅲ度及Ⅲ度以上粘連發生。三組比較，單藥組和聯合組粘連發生率均低于對照組。結論 人工流產術后應用粘停寧膠聯合口服戊酸雌二醇對預防宮腔粘連有良好作用，且效果優于單用粘停寧。

人工流產；宮腔粘連；殼聚糖膠；戊酸雌二醇

人工流產術的遠期并發癥—宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）發生率可達0.91%～1.87%[1-2]，近年來，隨著國內非意愿妊娠人數的增加、刮宮術的應用以及各種感染的增加，宮腔粘連的發生率亦有逐年增加的趨勢，典型的宮腔粘連臨床表現為人工流產術后1～3個月出現陣發性下腹痛、宮腔積血、經量減少甚至閉經，繼發子宮內膜異位癥、不孕等。隨著宮腔鏡的發展和應用，宮腔鏡下診斷及分離宮腔粘連已經成為治療宮腔粘連的標準和常規術式，但術后新的粘連成為一個不容忽視的并發癥，因此如何有效地預防是非常重要的。之前研究[3-4]證實人工流產術后單純應用殼聚糖膠對預防宮腔粘連有良好作用，本實驗課題旨在探索殼聚糖膠聯合戊酸雌二醇對預防人工流產術后宮腔粘連的作用及其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇孕6～10周、要求以人工流產終止妊娠的患者120例。

1.2 入選條件

入選患者年齡均小于40歲，2次≤人工流產次數≤3次，術前身體健康、月經規律、無海產品過敏史。術前檢查B超、血常規、白帶常規，無人工流產禁忌證。配合隨訪及宮腔鏡檢查。手術在可視陰超監視下完成，經過順利，術畢即刻證實無宮腔殘留。

1.3 研究方法

將患者隨機分為三組。單藥組（40例）：即應用殼聚糖膠（商品名：粘停寧）治療組，術后即刻宮腔注入粘停寧膠10 ml，術畢平臥30 min；聯合組（40例）：在人流術后即刻宮腔注入粘停寧膠10 ml，另外口服戊酸雌二醇（商品名：補佳樂）1 mg/d，共21 d，后10 d加服黃體酮膠囊100 mg bid，共3個周期；對照組（40例）：人流術后無特殊處理。三組均在術前2 h及術后口服頭孢羥氨芐 500 mg bid×3 d（過敏者應用羅紅霉素），口服益母草沖劑1包 tid×3 d，告知患者術后初次月經復潮干凈后3～7 d復查宮腔鏡。

1.4 診斷標準

術后專人隨訪、記錄患者術后陰道流血量、月經復潮時間及經量，根據患者陰道流血時間、應用衛生巾數量，估計術后陰道流血量及復潮后經量。由有經驗醫師復查宮腔鏡了解宮腔形態、有無宮腔粘連及程度，診斷標準按歐洲婦科內鏡協會ESGE 1995，標準如下：Ⅰ度：宮腔內多處有纖維膜樣粘連帶，兩側宮角及輸卵管開口正常。Ⅱ度：子宮前后壁間有致密的纖維素粘連,兩側宮角及輸卵管開口可見。Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側宮角閉鎖。Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及兩側宮角閉鎖。Ⅴa度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄。Ⅴb 度：粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。

1.5 統計學方法

計數資料采用χ2檢驗，計量資料三組間比較用方差分析，所有資料采用GraphPad Prism統計軟件，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后陰道流血量

單藥組術后陰道流血量約為（27.96±6.69）ml，聯合組約為（24.83±6.17）ml，對照組約為（34.85±7.69）ml，三組間比較，差異均有顯著統計學意義（F=22.149，P＜0.001）。

2.2 術后月經復潮時間

對照組為（33±3）d，單藥組為（30±2）d，聯合組為（27± 2）d，三組之間比較有統計學意義（F=56.104，P＜0.001）。

2.3 月經量改變

三組均未出現閉經患者，對照組月經量為（45.45±4.59）ml，單藥組為（52.35±7.81）ml，聯合組為（62.93±7.48）ml，三組比較差異有統計學意義（F=67.292，P＜0.05），聯合組優于其余兩組（P＜0.05）（見表1）。

表1 三組人工流產術后三種觀察因素的比較 （）

表1 三組人工流產術后三種觀察因素的比較 （）

注：與對照組比較，aP＜0．001；與單藥組比較，bP＜0．05

單藥組聯合組對照組33±3 34．85±7．69 45．45±4．59 0月經復潮時間（d）術后陰道流血量（ml）月經量（ml）閉經（例數）30±2a27．96±6．69a52．35±7．81a0 27±2ab24．83±6．17ab62．93±7．48ab0

表2 三組宮腔粘連情況比較表（例數）

2.4 宮腔鏡檢查結果

單藥組及聯合組宮腔鏡檢查均無宮腔粘連，對照組共發生宮腔粘連3例，其中2宮腔鏡檢查Ⅰ度粘連并分離，Ⅰ度粘連發生率5%，1例Ⅱ度粘連，建議宮腔鏡電切術，Ⅱ度粘連發生率2.5%，未見Ⅲ度及Ⅲ度以上粘連發生。三組比較，單藥組、聯合組粘連發生率均低于對照組。見表2。

2.5 并發癥

三組均未有閉經及宮腔感染患者，術后患者均未出現腹痛、體溫升高、白細胞升高、陰道流血淋漓不斷等癥狀，除少數患者月經復潮時間延遲外，均月經如期來潮。

3 討論

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是指各種原因所致子宮內膜基底層損傷后，宮腔肌壁面和（或）宮頸管的相互粘連，可導致腹痛、月經減少或閉經、不孕及習慣性流產等嚴重后果。刮宮術的創傷和術后感染是宮腔粘連的重要原因；而下丘腦－垂體－卵巢軸系功能失調為另一重要原因[5-6]。宮腔粘連的概念最早于1894年被Fritsh報道，1948年Asherman首次系統描述了IUA的相關細節，臨床上也稱之Asherman綜合征[7]。學者Friedler等曾對 147例人工流產刮宮后宮腔粘連情況進行前瞻性研究，發現1次手術后粘連的發生率為6.3%，2次為14%，而3次以上者為32%[8]。顯示人工流產會增加粘連發生幾率，人工流產次數越多發生幾率越高，特別是稽留流產及胎盤殘留者更容易發生粘連。

雖然常規應用宮腔鏡下分離、電切粘連、術后放置宮內節育器不失為治療IUA的一種有效補救方法[4，8]，但已對患者造成較為沉重的精神和經濟負擔。有學者認為，人工流產術后，于宮腔內放置粘停寧，可顯著預防宮腔粘連形成[9-10]。粘停寧膠為醫用可降解防術后粘連殼聚糖，為天然大分子多糖，可逐漸降解為氨基葡萄糖單體被機體吸收，有較好的溶解性和生物相容性。術后涂于手術創面及附近組織，可形成隔離屏障以阻止纖維蛋白的沉積，促進傷口愈合止血，抑制成纖維細胞生長，促進上皮細胞生長作用，從而有效防止術后粘連。近年來粘停寧已應用于外科手術中，以預防術后臟器間的粘連[11-12]。我院近年來采用醫用粘停寧膠用于宮腔鏡術后預防粘連，效果良好。且以往我們對于單一應用粘停寧膠預防宮腔粘連的研究，已證實其為一種臨床可行性強、經濟有效、操作簡便、患者易于接受的方法預防人流術后宮腔粘連的發生。本次實驗也再次驗證此結論：月經復潮時間：對照組為（33±3）d，單用粘停寧組為（30±2）d，兩組之間比較有統計學意義（P＜0.01）。對照組月經量為（45.45±4.59）ml，單用粘停寧組為（52.35±7.81）ml，兩組比較有統計學意義（P＜0.05）。表明粘停寧膠對于促進子宮內膜修復有良好作用。單用粘停寧組患者術后陰道流血量約為（27.96±6.69）ml，對照組約為（34.85±7.69）ml，兩組比較差異有顯著統計學意義（P＜0.01）；單用粘停寧組宮腔鏡檢查無宮腔粘連，對照組共發生宮腔粘連3例。表明粘停寧膠狀對于局部止血、抑制成纖維細胞生長、減少膠原纖維合成以及減少因血腫機化而造成的組織粘連具有良好作用。因此，人工流產術后即刻于宮腔注入粘停寧膠不增加手術時間、不增加患者痛苦，操作簡便、價格低廉、患者易于接受，可作為預防宮腔粘連的一種有效臨床措施。

以色列學者進行一組對照研究，在人工流產刮宮后給予雌孕激素人工周期預防宮腔粘連的處理，結果發現子宮內膜厚度用藥比不用藥要好，粘連的程度較輕[13]。補佳樂成分為戊酸雌二醇，屬于天然雌激素，由植物提取而成，是目前最接近人體雌激素結構、且活性最高的天然雌激素，有副作用少、患者依從性好、對肝代謝影響較弱等優點，已被廣泛應用于輔助生育技術。安宮黃體酮則可以使增殖期的子宮內膜轉化為分泌期，停藥后引起撤退性出血，可幫助恢復正常月經，從而起到有效預防宮腔粘連的作用[14-15]，且藥物價格便宜，用藥方法簡便，適合門診推廣應用。我們本次實驗研究表明：單藥組（單用粘停寧膠）術后陰道流血量約為（27.96±6.69）ml，聯合組（粘停寧膠聯合補佳樂）約為（24.83±6.17）ml，單藥組與聯合組之間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；月經復潮時間：單藥組為（30±2）d，聯合組為（27±2）d，兩組之間比較統計學差異顯著（P＜0.01）。單藥組月經量為（52.35±7.81）ml，聯合組為（62.93±7.48）ml，兩組比較均有顯著性差異（P＜0.01）。單藥組及聯合組宮腔鏡檢查均無宮腔粘連。

綜上所述，人工流產術后于宮腔注入粘停寧膠加口服戊酸雌二醇預防宮腔粘連及促子宮內膜生長，用法簡單、安全、依從性好、療效好，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 黃燕明，王燕，郎雁．綜合治療中重度宮腔粘連的療效觀察[J]．中國婦產科臨床雜志，2015，16（2）：160-162．

[2] 馮淑英，楊冬梓．人工流產術后宮腔粘連問題[J]．中國實用婦科與產科雜志，2012，28（9）：657-660．

[3] 周玉蓉，付文愛，熊明．粘停寧預防無痛人流術后宮腔粘連的臨床研究[J]．白求恩醫學雜志，2014，12（5）：480-481．

[4] 秦琰，王藹明．宮腔粘連的治療進展[J]．生殖醫學雜志，2015，24（1）：75-78．

[5] 羅筱筱．宮腔粘連研究現狀SCI文獻薈萃[J]．重慶醫科大學學報，2017，42（4）：470-472．

[6] 成九梅，靳琳，夏恩蘭，等． 雌孕激素受體及轉化生長因子β1在宮腔粘連發病機制中的作用[J]． 中國實用婦科與產科雜志，2005，21（9）：539．

[7] Deans R, Abbott J． Review of intrauterine adhesions[J]． J Minim Invasive Gynecol，2010，17（5）：555-569．

[8] Friedler S，Margalioth EJ，Kafka I，et al． Incidence of post-abortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteroscopy——a prospective study[J]． Hum Reprod，1993，8（3）：442-444．

[9] Lauder CI, Garcea G, Strickland A． Use of a modified chitosandextran gel to prevent peritoneal adhesions in a rat model[J]． J Surg Res，2010，8（1）：192-195．

[10] 夏恩蘭． 宮腔鏡學及圖譜[M]． 鄭州：河南科學技術出版社，2009：289-300．

[11] Farhi J，Bar Hava I，Homburg R，et al． Induced regeneration of endo-metrium following curettage for abortion：a comparative study[J]． Hum Reprod，1993，8（7）：1143．

[12] 王愛香．宮腔鏡下宮腔粘連電切術后再粘連的預防及療效觀察[J]．中國婦幼保健，2012，27（27）：4299-4301．

[13] Norazril SA，Aminuddin BS，Norhayati MM，et al． Comparison of chitosan scaffold and chitosan-collagen scaffold ：a preliminary study[J]． Med J Malaysia，2004，59（Suppl B）：186-187．

[14] 王凱怡，董婕．不同劑量戊酸雌二醇用于中、重度宮腔粘連術后輔助治療的臨床療效觀察[J]．生殖與避孕，2015，35（3）：166-171．

[15] 吳瓊蔚，謝暉亮，馬成斌，等．宮腔粘連767例臨床分析[J]．實用婦產科雜志，2014，30（5）：354-357．

Study on Prevention of Intrauterine Adhesion after an Induced Abortion by Medical Chitin Degraded Membrane United Progynova

GUAN Dongdong1WAN Yingjun2CHEN Li1YANG Yandong11 Department of Obstetrics and Gynecology, Affiliated Hospital of Binzhou Medical University, Binzhou Shandong 256603,China; 2 Outpatient Department, Binzhou People's Hospital, Binzhou Shandong 256603,China

Objective To evaluate Medical Chitin Degraded Membrane united progynova for the prevention of intrauterine adhesions after an induced abortion. Methods 120 cases who had induced abortions more thantwo times were randomly divided into three groups as Chitin group (n=40), the united group (n=40) and control group (n=40). The patients of Chitin group were given Medical Chitin Degraded Membrane immediately after the induced abortion; The united group took progynova in addition to the above processing; The control group with nothing. Results The differences of the period of menses after abortion, the amount of vaginal bleeding and the rate of intrauterine adhesion in the united group were statistically significant compared with the other two groups (P ＜ 0.05). There were no intrauterine adhesions found except the control group . Conclusion Medical Chitin Degraded Membrane united progynova are effective to prevent intrauterine adhesion after an induced abortion and even more effective than Medical Chitin Degraded Membrane alone.

ainduced abortion; intrauterine adhesion; medical chitin degraded membrane; progynova

R169

A

1674-9316（2017）14-0060-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．14．033

山東省人口和計劃生育委員會科學技術研究項目（2012年第15號）

1濱州醫學院附屬醫院婦產科，山東 濱州 256603；2濱州市人民醫院門診部，山東 濱州 256603