復方四黃膏在肛瘺術后疼痛治療中的應用

肖永剛 劉振生 胡春娜 趙倩

·論著·

復方四黃膏在肛瘺術后疼痛治療中的應用

肖永剛 劉振生 胡春娜 趙倩

目的 觀察復方四黃膏在肛瘺術后疼痛治療中的臨床效果和其安全性。方法 將112例肛瘺手術患者隨機分為2組，每組56例，治療組采用復方四黃膏肛裂術后外用治療，對照組術后使用雷夫諾爾紗條外用治療。結果 復方四黃膏在肛瘺術后疼痛治療中療效明顯優于對照組(P<0.05)，減輕疼痛強度(P<0.05)，縮短疼痛時間(P<0.05)。結論 復方四黃膏能夠有效緩解術后傷口疼痛,為患者減輕了痛苦，療效滿意。

復方四黃膏;肛瘺;術后疼痛

肛瘺是指發生在肛門四周的肉芽腫性管道，通常組成是內口、瘺管、外口三部分，但也有極少數無外口，形成內瘺。內口一般在肛管或直腸下段位置，多為一個，外口多出現在距肛緣2～3 cm皮膚處，經久不愈或間歇性發病。發病率非常高，我國肛瘺的發病率經數據統計僅次于痔，是直腸肛管常見的疾病之一，任何歲數均可發病，多見于青壯年男性，這可能與男性性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關[1]。肛瘺的典型癥狀是肛門部間歇性流膿水，肛門疼痛，濕疹，嚴重影響工作和學習，肛瘺一旦形成，目前普遍認為只有采取手術治療才能根治[2]。肛瘺手術切口多不縫合，術后傷口開放性敞開，術后創面愈合緩慢，肛瘺術后疼痛較劇烈，持續時間較長，如何解決肛瘺術后創面疼痛是臨床一個難點問題，也是很多患者懼怕手術根治的一個原因。肛瘺根治術后我們采用我院制劑-復方四黃膏外用進行繼續治療，明顯減輕了疼痛，為患者術后痊愈縮短了療程，療效滿意，且無不適主訴及其他毒副作用。報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇唐山市中醫醫院肛腸科2012年11月至2015年8月住院肛瘺手術患者112例，合條件的，采用隨機分治療組和對照組，每組56例。 其中治療組(A組)男37歲，女19歲;年齡19～64歲，平均年齡(38.2±5.3)歲;病程0.05～5.3年，平均(3.5±1.6)年;其中22例為低位復雜性肛瘺，16例為低位單純性肛瘺，18例為高位單純性肛瘺；對照組(B組)男33例，女23例;年齡19～63歲，平均年齡(39.7±5.4)歲;其中病程0.04～4.9年，平均(2.9±1.4)年；其中20例為低位復雜性肛瘺，17例為低位單純性肛瘺，19例為高位單純性肛瘺。2組治療前一般資料數據均無顯著性差別(P>0.05)，均衡可比。本試驗經醫院倫理道德委員會評估批準，患者對治療方法均知情同意，并簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①診斷標準為：患者因肛瘺出現流膿，疼痛，或伴有瘙癢、排便不暢等癥狀[3]。②入選標準：年齡18歲以上，65周歲以下的肛瘺患者；同意采用傳統的肛瘺切開擴創術治療的。③排除肝、腎功能衰竭，心肌梗塞、腦卒中急性期及痔等肛周其他疾病的患者。

1.2.2 排除標準:年齡不在18～65歲的患者；合并其他肛腸科手術者；結核性肛瘺或克羅恩病等特殊感染引起的肛瘺；嚴重過敏體質；精神疾患者；嚴重臟器功能不良或嚴重營養不良者；月經期、妊娠或哺乳期女性；依從性差，不能按時換藥治療者等。

1.2.3 終止標準:治療過程中出現嚴重并發癥者；傷口感染或假愈合需要二次切開治療者；各種原因引起的不能堅持治療者。

1.3 治療方法 2組患者均于術前禁食、術區備皮、甘油灌腸劑灌腸，手術麻醉均行腰麻，均行“肛瘺切開擴創術”(麻醉滿意后，患者取截石位，肛周及肛管消毒后鋪無菌巾，肛瘺外口探針探入，于肛管齒線區尋找內口后探出，沿探針給予切開，擴創，止血，無菌紗布覆蓋包扎。)，術后4 h進半流食，第2天正常飲食，術日禁止排便，術后第1天起給予傷口換藥，換藥前均給予我院自制洗劑“柏硝祛毒洗劑”坐浴。手術治療后，所有患者都給予靜脈滴注左氧氟沙星治療5 d，1次/d。

1.3.1 A組：肛瘺術后患者應用復方四黃膏(我院自制制劑,冀藥制字Z20010145；大黃、黃柏、黃芩、黃連各250 g，薄荷75 g；五種中藥，加水煎煮2次，過濾、濾液濃縮至清膏，與甘油、聚乙二醇混合，包裝而成)。適量藥膏均勻外涂于肛瘺術后創面表面，外敷藥棉，最少保持2 h以上，2次/d。

1.3.2 B組：將無菌紗條均勻浸滿雷夫諾爾液，制成雷夫諾爾紗條備用，將雷夫諾爾紗條敷貼在肛瘺術后創面表面，外敷藥棉，最少保持2 h以上，2次/d。

1.3.3 2組均痊愈停藥。治療前后分別測定血尿常規、心電圖、肝腎功能等項指標。

1.4 臨床觀測指標

1.4.1 評估疼痛強度：根據視覺模擬評分(VAS)，同時結合疼痛診斷標準(1992年全國第七次肛腸學術會議)給予評分：0分，無術后傷口疼痛，排便、換藥時亦無疼痛；2分，術后傷口基本無疼痛，大便、換藥時有少許不適；4分，術后傷口創面時有感覺疼痛，大便及換藥時疼痛也不明顯，無須處置；6分，大便及換藥時有顯著疼痛，需要口服一般鎮痛藥；8分，術后傷口疼痛較重，有痛苦明顯的表達，用度冷丁、嗎啡等鎮痛處方能止痛[4]。觀察記錄術后24 h、術后第3天、術后第7天肛門疼痛情況。

1.4.2 疼痛消失時間：以0分為標準觀察，計算疼痛的消失時間。

1.4.3 創面愈合時間：記錄肛瘺術后創面愈合時間。

1.4.4 不良反應觀察:用藥后觀察胃腸道反應、皮膚瘙癢的發生率及其影響。

2 結果

2.1 疼痛強度評估 通過觀察2組術后24 h、術后第3天、術后第7天疼痛強度的對比，A組術后疼痛減輕明顯優于B組，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者疼痛強度比較 n=56，分

注：與A組比較，*P<0.05

2.2 疼痛消失時間 通過觀察肛瘺手術后A、B組疼痛消失時間的比較，A組疼痛消失時間顯著比B組縮短，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別疼痛消失時間A組13．3±2．3B組16．7±3．4?

注：與A組比較，*P<0.05

2.3 創面愈合時間 通過觀察肛瘺手術后A、B組創面愈合時間的比較，A組創面愈合時間顯著比B組縮短，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別肛裂術后創面愈合時間A組17．9±2．4B組21．7±3．0?

注：與A組比較，*P<0.05

2.4 毒副作用 2組患者共112例均順利完成治療，應用復方四黃膏組患者，未出現胃腸道及皮膚瘙癢情況，同時通過對患者癥狀、體征、血壓、血尿常規、心電圖、肝腎功能觀察，所有患者均未發生毒副反應。

3 討論

肛瘺是肛腸科的常見疾病[5]，占我國肛腸疾病的16%～36%[6]，是肛周皮膚與直腸肛管之間的慢性、病理性管道，多是由于肛隱窩處肛腺感染后肛周膿腫形成，而后自行潰破，或做肛周膿腫切開引流后造成，肛瘺為肛周膿腫急性炎癥期后的慢性炎癥期表現。因為患者活動，膿溢，局部經反復的皮膚摩擦刺激，患者出現顯著疼痛，最終都需選擇手術治療以求根治[7]。因為肛瘺的手術切口為感染切口，術后切口敞開一般不予縫合，患者術后傷口疼痛時間較長，創面愈合時間較長，同時在患者活動、排便、換藥時痛苦程度加大，患者疼痛難忍。臨床上肛瘺術后患者鎮痛依據鎮痛效果程度不同一般為對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥和阿片類藥物等三類鎮痛藥物，但也常常出現如胃腸道反應等較多的副作用，而一些麻醉藥膠漿制劑毒副反應雖較口服藥降低，但價格昂貴，加大廣大患者負擔。其他方法如物理療法、電刺激療法、針灸療法、中成藥內服外用治療又有條件、患者病情及療效不佳、不易保存的限制。肛瘺敞開性傷口創面，同時受到消化道分泌、排泄物污染，易感染，創面愈合極為緩慢，疼痛持續時間長，一種行之有效的減少創面疼痛、促進傷口愈合的換藥方法是術后治療的關鍵所在。

中醫將肛瘺稱為“肛瘺”、“痔漏”、“肛漏”，致病因素包括風、燥、熱、火、濕等外邪入侵，憂思勞累過度、喜食肥甘厚膩之物、便秘、痔瘡久治不愈成瘺[8]，我們通過多年臨床觀察和試驗，認為肛瘺術后局部傷口病在血分，為淤血阻滯、濕熱之毒搏結，故產生疼痛[9]，因此，針對疼痛，應治以活血化瘀、清熱解毒、除濕散結。故肛瘺術后治以清熱解毒、化瘀通絡、止痛等局部治療[10]。本院采用我院制備的復方四黃膏局部治療，療效滿意。術后傷口采用我院制備中藥膏劑外用，肛門患處周圍皮膚受藥物刺激，促進了周圍組織血液循環，并使血管擴張，增強了局部組織修復能力，有效縮短了癥狀消失時間，減少創口分泌物滲出，對創口的迅速愈合具有重要作用。方中大黃外治取其活血化瘀、清熱解毒之力，《本經》記載：“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚”，作為君藥，既可以清熱毒，引邪下行，給邪以出路，又具有祛瘀生新之功。黃芩性苦、寒，取其清濕熱，瀉實火，下氣止血之功；另《本經》記載：“主諸熱黃疸，腸癖泄痢，逐水，下血閉，惡瘡疽蝕火瘍”。黃連則清熱燥濕，瀉火解毒，另外在《日華子本草》中記錄：“……長肉，止血……”。黃柏可清熱燥濕，解毒療瘡，消腫祛腐。薄荷取其清熱解毒、止痛消腫之功[11]。諸藥共同作用下，有效清熱消腫止痛，促進創面肉芽組織生長，減輕創面疼痛，縮短創面愈合時間。

現代藥理學研究也證實：大黃能夠促進胃腸蠕動，有明確抑菌、止血的作用[12]。黃柏具有抗潰瘍、肌松的作用，黃連、黃芩同樣作用于炎性細胞和炎性介質，抑制特異性免疫作用，具有局部抗炎、抑制水鈉分泌的作用[13]，薄荷的化學成分極為豐富，含有黃酮類、蒽醌類、氨基酸、微量元素、揮發油、有機酸類等[14]。薄荷能夠保肝利膽、興奮人中樞神經、抗炎鎮痛、抗病毒、促進透皮吸收的作用，能夠有效抑制胃腸道平滑肌收縮[15]。薄荷不僅有有效鎮痛效果，抗感染，同時有利于膏劑的局部吸收，是藥物作用更充分[16]。研究表明，復方四黃膏各成分具有強烈鎮痛及抑菌作用。對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌的抑菌作用更明顯，能夠有效減低毛細血管的通透性，從而抑制5-羥色胺、花生四烯酸等炎性介質的產生，減少血管及肌肉痙攣，減少水腫，活血祛瘀，促進血管增生，改善局部微循環[17]，從而促進新生肉芽組織生長，修復潰瘍創面。

中藥膏劑外涂于傷口創面，是中醫傳統外敷法[18]，可通過藥物分子擴散運動，有效滲透至創面，吸收充分，藥物作用時間長，同時還能有效保護皮膚、黏膜[19]。并且膏劑柔軟，潤滑，對創面未粘連摩擦，保護創面二次損傷，有利于減少創面疼痛，促進傷口愈合。

通過本研究觀察結果表明，A組在有效減輕疼痛程度，縮短疼痛時間，促進創面愈合等方面顯著優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。同時在本實驗研究中發現，術后24 h疼痛情況2組無顯著差異，可能由于開始局部用藥藥物吸收濃度不夠，需要累積過程，患者精神緊張，對疼痛體會程度不同，記錄誤差，也存在病例數少，需要擴大病例數來印證。

總之，通過56例臨床觀察，復方四黃膏肛瘺術后換藥中的應用，能明顯減輕疼痛，此外患處局部直接使用藥物，促使腠理疏通，脈絡調和，氣血流暢，作用直接，增加了藥物功效，是一種較為理想的治療有效的方法。通過治療觀察，應用復方四黃膏組患者，未出現胃腸道及皮膚瘙癢情況及其他毒副反應，藥物安全可靠。且膏劑便于攜帶、便于使用，療效確切，給廣大肛瘺患者帶來了健康。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.16.021

項目來源：河北省中醫藥管理局科研課題(編號：2013251)

063000 河北省唐山市中醫醫院肛腸科(肖永剛、劉振生、胡春娜)；河北省開灤醫療集團林西醫院(趙倩)

R 657.16

A

1002-7386(2017)16-2482-03

2017-03-19)