玻璃體腔注射雷珠單抗對增殖性糖尿病視網膜病變患者手術后視力的影響

張永紅， 張曉湄， 付 鵬

(廣西壯族自治區柳州市人民醫院眼科, 廣西 柳州 545006)

玻璃體腔注射雷珠單抗對增殖性糖尿病視網膜病變患者手術后視力的影響

張永紅， 張曉湄， 付 鵬

(廣西壯族自治區柳州市人民醫院眼科, 廣西 柳州 545006)

目的：探討玻璃體腔注射雷珠單抗對增殖性糖尿病視網膜病變患者手術后視力的影響。方法：選取我院眼科欲行微創玻璃體切割術治療的增殖性糖尿病視網膜病變患者110例，隨機分為兩組，實驗組患者55例，96眼，對照組55例，102眼，兩組患者均行微創玻璃體切割術，實驗組患者在手術前給予雷珠單抗。觀察并比較兩組患者治療前后血管內皮生長因子(VEGF)、視力水平以及患者手術時間、手術出血情況、患者臨床治療有效率。結果：與治療前相比，治療后兩組患者的VEGF水平均下降，視力水平均升高，差異具有統計學意義(P<0.05)；與對照組相比，實驗組患者的VEGF水平較低，視力水平較高，差異具有統計學意義(P<0.05)；與對照組相比，實驗組患者的手術時間較短、手術出血率較低、患者臨床治療有效率較高，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論：玻璃體腔注射雷珠單抗能夠明顯改善增殖性糖尿病視網膜病變患者手術后VEGF以及視力水平，患者手術的出血率較低，臨床療效較好。

雷珠單抗； 增殖性糖尿病視網膜病變； 視 力

糖尿病患者由于長期處于高血糖環境中，因而容易引發多種并發癥。糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy)是糖尿病性微血管病變之一，是一種具有特異性改變的眼底疾病[1]。其中具有新生血管形成的糖尿病視網膜病變為增殖型糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是視網膜病變發展的終末階段，患者以嚴重的視力下降甚至視力喪失為主要的臨床表現，因此受到臨床眼科醫師的重視[2]。既往臨床增生型糖尿病視網膜病變多采用玻璃體切割術(pars plana vitrectomy，PPV)進行治療，但手術的視野差、難度較大，手術過程中易造成剝離時的出血較多，影響患者的視力，對患者的預后產生影響，因此需要對手術方法進行改進[3,4]。近年來，多種抗血管內皮生長因子藥物在臨床眼科的廣泛應用，研究證實，抗血管內皮生長因子藥物能使消退視網膜新生血管，減輕血管滲漏[5]。研究顯示血管內皮生長因子抑制劑雷珠單抗(Ranibizumab)可以控制視網膜病變患者新生血管的產生及發展，降低并發癥的發生率[6]。本實驗通過觀察增殖性糖尿病視網膜病變患者手術后視力的變化，探討玻璃體腔注射雷珠單抗對增殖性糖尿病視網膜病變的治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選取2014年11月至2016年11月在我院眼科欲行微創玻璃體切割術治療的增殖性糖尿病視網膜病變患者110例，根據數字表法隨機分為兩組，實驗組患者55例，96眼，男性30例，女性25例，平均年齡(55.46±1.22)歲。對照組55例，102眼，男性32例，女性23例，平均年齡(54.96±1.09)歲。兩組患者均符合糖尿病以及糖尿病視網膜病變的臨床診斷標準，符合微創玻璃體切割術的手術指證。經統計學分析，兩組患者一般情況相當，差異不具有統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準:兩組患者均符合糖尿病以及糖尿病視網膜病變的臨床診斷標準，符合微創玻璃體切割術的手術指證。年齡45～65歲，性別不限。無斜視以及弱視。患者在實驗前未接受過任何眼部手術治療，患者無重要器官的重大疾病，無高血壓，無凝血障礙性疾病，研究中使用的藥物無過敏史。本實驗經我院倫理協會批準，患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準:①不符合納入標準的患者；②合并眼瞼異常、白內障、青光眼的患者；③近三個月做過眼部手術的患者；④實驗前使用過實驗相關藥物的患者；⑤血糖控制不佳的患者；⑥心腦血管疾病和肝腎功能不全的患者；⑦依從性差，不配合實驗的患者。⑧不愿接受實驗措施的患者。

1.4 方 法

1.4.1 治療方法:實驗組患者于術前應用抗生素滴眼液沖洗結膜囊3d后，手術前7d患者進行眼球表面麻醉，在距離角鞏膜緣4mm處穿刺進入玻璃體腔，向玻璃體腔緩慢注射雷珠單抗(瑞士諾華制藥，進口藥品注冊證號S20140003濃度10mg/mL)0.05mL，拔針后輕壓進針點，采用抗生素眼膏涂眼，術后常規進行抗生素點眼直至手術前。對兩組患者均行微創玻璃體切割手術治療，對眼球行常規麻醉，進行微創玻璃體切割術，剪開結膜，在角膜緣后4mm的睫狀體平坦處作切口，穿刺進入玻璃體腔，維持眼內壓，清除渾濁的屈光間質，切開纖維增殖膜，松解視網膜，對出血進行電凝止血，治療過程中出現醫源性裂孔以及視網膜脫離的患者，行對癥治療，根據裂孔部位選擇適當的填充方式，手術結束后拔除鞏膜套管，夾閉穿刺口使切口閉合，采用可吸收縫線關閉切口。術后根據病情采取頭低位或側臥位，密切觀察患者情況，對出現的并發癥給予及時處理。

1.4.2 患者血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平檢測:治療前后對所有患者的血管內皮生長因子(VEGF)水平進行檢測，取患者外周血3mL，離心取上清，采用ELISA法，嚴格按照試劑盒說明書的操作步驟對指標進行檢測。

1.4.3 患者視力水平檢測:對患者術前以及術后1個月的最佳矯正視力水平進行檢測。

1.4.4 患者手術時間以及手術出血情況監測:對所有患者的微創玻璃體切割術手術時間以及手術過程中出血患者例數進行統計，并計算出血率(出血率=出血例數/總例數)。

1.4.5 患者臨床療效評價:治療后對所有患者的臨床療效進行評定：患者治療后，視力水平在視力表上提高在2行以上或術前視力為手動的患者視力提高為1m/指數為改善；患者治療后視力在視力表上提高在1行以內為穩定；患者治療后視力無改善或視力下降在2行以上或術前視力為手動的患者視力發展為光感或無光感為下降。臨床治療有效率為=臨床治療有效例數/n×100%

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后VEGF水平比較:治療前，兩組患者的VEGF水平無明顯差異，兩組相比無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的血清VEGF水平與治療前相比均下降(P<0.05)，與對照組相比，實驗組患者的VEGF水平較低(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后視力水平比較：治療前，兩組患者的視力水平無明顯差異，兩組相比無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的視力水平與治療前相比均提高(P<0.05)，與對照組相比，實驗組患者的視力水平較高(P<0.05)，具體見表2。

表1 患者治療前后VEGF水平比較

注：與治療前相比，*P<0.05，與對照組相比，#P<0.05

表2 患者治療前后視力水平比較±s)

注：與治療前相比，*P<0.05，與對照組相比，#P<0.05

2.3 兩組患者手術時間以及手術出血情況比較：與對照組相比，實驗組患者的手術時間較短，手術中出血率較低(P<0.05)，具體見表3。

表3 患者手術時間以及手術出血情況比較±s)

注：與對照組相比，*P<0.05

2.4 兩組患者臨床療效比較：與對照組相比，實驗組患者的臨床治療有效率較高(P<0.05)，具體見表4。

表4 患者臨床療效比較n(%)

注：與對照組相比，*P<0.05

3 討 論

隨著人民生活水平的提高，糖尿病的發病率呈逐年升高趨勢，據統計，我國目前的糖尿病患者己有9240萬人，居全球首位[7]。糖尿病對其患者的主要危害為糖尿病所引發的并發癥，其中較為多見的微血管病變是糖尿病性視網膜病變，且其發病率隨患者糖尿病病程的延長，發病率不斷增加，是損害糖尿病患者視力的主要原因之一[8]。目前對于增殖型糖尿病視網膜病變患者的治療，目前臨床有效的治療方法是玻璃體切割手術，對患者出現的玻璃體積血和牽拉性視網膜脫離( tractional retinal detachment，TRD)進行治療，以抑制新生血管形成、清除玻璃體腔積血，復位視網膜，以達到眼部解剖結構的穩定[9]。但大多數患者的病情復雜，給手術增加的難度，影響了患者的預后。有研究發現，血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) 是導致視網膜新生血管的重要細胞因子，因此阻斷其生物活性能達到抑制新生血管的效果[10]。近年來，隨著多種抗VEGF藥物的應用，改善糖尿病性視網膜病變患者的新生血管滲漏，減輕玻璃體腔積血，使增殖膜變薄[11]。

血管內皮生長因子(VEGF)是一種自分泌和旁分泌生長因子，能夠與受體結合后發揮促進內皮細胞的增殖，提高血管通透性等生物學效應[12]。有研究結果已經證實，眼內的色素上皮細胞、神經膠質細胞以及內皮細胞中均有VEGF表達[13]。增殖型糖尿病視網膜病變的基本病理改變為血流動力學異常以及內皮細胞的破壞，造成眼部的血管通透性増加，進而出現出血、滲出等一系列變化[14]。因此，VEGF在增殖型糖尿病視網膜病變中發揮了重要作用。實驗結果表明，治療后兩組患者的血清VEGF水平均下降，與對照組相比，實驗組患者采用雷珠單抗，血清VEGF水平較低，且患者術中出血的發生率較低。提示雷珠單抗的應用能夠通過抗VEGF達到較少眼部出血、滲血，降低手術難度和并發癥的發生率，提高臨床療效的作用。雷珠單抗是從抗VEGF抗體中經過競爭性后得到的親和力高的抗原結合片段，能夠更容易的穿透視網膜全層，達到病變部位而起效，且其親和力與其它同類型藥物相比較高。已有研究報道顯示，雷珠單抗治療糖尿病性黃斑水腫具有較好的療效。

實驗結果表明，治療后兩組患者的視力水平均提高，其中實驗組患者的視力水平較高，提示術前采用玻璃體注射雷珠單抗，可以通過減輕患者組織水腫和視網膜之間的黏連程度，明顯改善患者的視力水平，且實驗組患者由于手術視野較為清晰，手術時間較短，患者的視力水平提高明顯，臨床治療有效率較高。

[1] 曹雨露,萬光明,楊會琴,等.虹膜紅變糖尿病視網膜病變雷珠單抗眼內注射后玻璃體切除術的體會[J].中華眼外傷職業眼病雜志,2015,37(5):326～329.

[2] 章暉,葉波,邱新文,等.雷珠單抗輔助23G玻璃體切割術治療增生性糖尿病視網膜病變[J].眼科新進展,2014,34(10):975～977.

[3] 禹海,李鶴一,王穎,等.雷珠單抗玻璃體注射與玻璃體切除術治療增殖性糖尿病視網膜病變[J].中國實用眼科雜志,2014,32(11):1301～1305.

[4] 付浴東,王萍,江莉,等.玻璃體腔注射雷珠單抗、全視網膜激光光凝對增生型糖尿病視網膜病變患眼玻璃體切割手術及治療效果的影響[J].中華眼底病雜志,2015,31(2):143～146.

[5] 馬寶寶,金學民.玻璃體內注射雷珠單抗在糖尿病視網膜病變玻璃體積血治療中效果的觀察[J].中華眼外傷職業眼病雜志,2015(7):492～496.

[6] 劉凌,劉勇,陰正勤.雷珠單抗聯合光凝治療糖尿病視網膜病變黃斑水腫[J].局解手術學雜志,2015(3):260～263.

[7] 鄒紅,黎蕾,任建萍,等.激光聯合雷珠單抗治療增殖型糖尿病視網膜病變[J].國際眼科雜志,2016(1):107～110.

[8] 張揚,戴榮平,卞愛玲.玻璃體腔注射雷珠單抗對增殖性糖尿病視網膜病變手術的影響[J].國際眼科雜志,2015(8):1450～1454.

[9] 劉建偉,李聰伶,于海群.雷珠單抗玻璃體內注射對增生型糖尿病視網膜病變玻璃體切割術效果的影響[J].眼科新進展,2016,36(3):265～267.

[10] 王友,鄧鉑林,黃健,等.玻璃體腔注射雷珠單抗治療嚴重增生型糖尿病視網膜病變后玻璃體細胞因子的變化[J].中華眼底病雜志,2014,30(5):484～487.

[11] 宋莉,沙翔垠,楊瑞明,等.雷珠單抗輔助玻璃體切割術治療增生性糖尿病視網膜病變[J].中國實用眼科雜志,2015,33(11):1275～1277.

[12] 王默,廖欣,謝春蕾,等.不同時間玻璃體腔注射雷珠單抗輔助玻璃體切割手術治療增生型糖尿病視網膜病變的療效觀察[J].中華眼底病雜志,2016,32(3):300～305.

[13] 傅維娜,陳梅珠,王云鵬.手術前玻璃體腔注射雷珠單抗對增生型糖尿病視網膜病變患眼玻璃體切割手術操作時間及手術后視力的影響[J].中華眼底病雜志,2016,32(1):26～30.

[14] 魏雁濤,蔣欣桐,張釗填,等.玻璃體腔注射雷珠單抗對增生型糖尿病視網膜病變患眼微創玻璃體切割手術及手術后視力的影響[J].中華眼底病雜志,2015,31(4):337～340.

Intravitreal Injection of Monoclonal Antibody on Postoperative Visual Acuity in Patients with Proliferative Diabetic Retinopathy

ZHANGYonghong,ZHANGXiaomei,FUPeng

(LiuzhouPeople'sHospital,GuangxiLiuzhou545006,China)

Objective:To investigate the effect of intravitreal injection of monoclonal antibody on the postoperative visual acuity in patients with proliferative diabetic retinopathy. Methods: 110 patients with proliferative diabetic retinopathy treated by minimally invasive incision treatment of vitreous body were randomly divided into two groups, 55 cases, 96 eyes of patients in the experimental group, the control group of 55 cases, 102 eyes of two patients underwent minimally invasive vitreous body incision, the patients in the experimental group before surgery given ranibizumab. The vascular endothelial growth factor (VEGF)，visual acuity，the operation time, bleeding, and the efficiency of clinical treatment between the two groups before and after treatment were observed and compared. Results: Compared with before treatment, the level of VEGF decreased and visual acuity increased in the two groups after treatment, and the difference was statistically significant (P<0.05); Compared with the control group, the patients in the experimental group had lower VEGF levels and higher visual acuity, and the difference was statistically significant (P<0.05); Compared with the control group, the operation time of the experimental group was shorter, the rate of operation bleeding was lower, and the effective rate of clinical treatment was higher, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: Intravitreal injection can significantly improve the postoperative VEGF and visual acuity in patients with proliferative diabetic retinopathy, the bleeding rate is low, and the clinical effect is better.

Monoclonal antibody; Proliferative diabetic retinopathy; Vision

1006-6233(2017)07-1105-04

廣西自然科學基金項,(編號：2010GXNSFB013090)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.015