分階段護理干預在直徑>20mm腎結石經皮腎鏡碎石術的應用

王玉俠， 王佳旭

(1.江蘇省徐州市銅山區人民醫院泌尿外科， 江蘇 徐 州 221006 2.河北北方學院附屬第二醫院功能科， 河北 張家口 075000)

臨床護理

分階段護理干預在直徑>20mm腎結石經皮腎鏡碎石術的應用

王玉俠1， 王佳旭2

(1.江蘇省徐州市銅山區人民醫院泌尿外科， 江蘇 徐 州 221006 2.河北北方學院附屬第二醫院功能科， 河北 張家口 075000)

目的：研究分階段護理干預在直徑>20mm腎結石經皮腎鏡碎石術的應用。方法：2015年1月至2016年12月選取我院泌尿外科直徑>20mm腎結石經皮腎鏡碎石術治療患者40例，按照隨機數字法分為對照組和觀察組每組20例。對照組給予常規護理干預，觀察組給予分階段護理干預。對比兩組患者焦慮程度和并發癥。結果：護理干預后，觀察組SAS評分明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。觀察組并發癥總發病率為30.00%(6/20)，顯著低于對照組80.00%(16/20)，差異有統計學意義(χ2=10.10，P<0.05)。結論：分階段護理干預可以有效改善患者的不良情緒，降低并發癥的發生，值得推廣使用。

分階段護理； 腎結石； 經皮腎鏡碎石術

腎結石是泌尿外科常見病，對于直徑>20mm腎結石治療較為復雜，其主要治療原則是去除結石，解除梗阻，保護腎內大血管、腎組織，恢復腎功能。相關文獻報道，直徑>20mm腎結石，尤其是鹿角形結石，經皮腎鏡碎石術有著良好的臨床效果，該手術具有手術時間短、清石率高等優點[1]。逐步取代了傳統開放手術，但是容易出現感染、出血、損傷鄰近器官等風險。有效地護理干預能夠更好地配合手術的順利進行，減少并發癥的發生，同時能夠減輕或緩解患者的負面情緒，促進患者術后康復。對于經皮腎鏡碎石術治療直徑>20mm腎結石的護理也在不斷完善，針對我科室具體情況，采用分階段護理干預在直徑>20mm腎結石患者實施經皮腎鏡碎石術中取得了良好的效果，并歸納一些護理要點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:經過本院醫學倫理委員會批準，2015年1月至2016年12月選取符合標準于我院泌尿外科腎結石經皮腎鏡碎石術治療患者40例，入組標準：①符合腎結石標準，所有患者存在腰背疼痛、肉眼血尿，經超聲、CT、腹平片(KUB)確診為腎結石，且達到手術標準，腎結石直徑>20mm；②患者意識清楚，能夠配合相關治療和護理；③同意入組，自愿簽署知情同意書。排除標準：①腎盂輸尿管連接部狹窄者；②術前發熱、存在膿尿者；③肌酐值>451μmol/L者；④患者與家屬不同意進入本次研究者。按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組每組20例。觀察組：男12例，女8例；年齡29～72歲，平均(43.86±2.42)歲；結石直徑15～43mm，平均(27.1±2.6)mm；腎盂結石5例、腎中上盞結石7例、下盞結石4例、多發結石2例、鹿角結石2例。術前查腎功能正常14例，6例血肌酐存在不同程度的增高，最高392μmol/L。對照組：男13例，女7例；年齡30～74歲，平均(44.62±2.47)歲；結石直徑16～45mm，平均(27.2±2.5)mm；腎盂結石4例、腎中上盞結石8例、下盞結石3例、多發結石3例、鹿角結石2例。術前查腎功能正常15例，5例血肌酐存在不同程度的增高，最高395μmol/L。兩組臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法:對照組實施常規護理措施：主要包括：患者術前準備(術前檢查、皮膚準備、床上訓練大小便、飲食控制等)、舒適環境、檢測生命體征、觀察病情、術后正確護理各種導管等，保持導管通暢。觀察組在對照組基礎上實施分階段護理，具體如下：

1.2.1 術前護理：①健康教育。患者對經皮腎鏡碎石術缺乏了解，或對自身疾病的治療缺乏信心，存在不同程度的恐懼、焦慮等負性情緒，可直接影響手術的治療效果以及預后康復。護理人員術前1d到病房進行術前訪視，與患者進行有效地交流，評估患者的心里狀態，針對不同患者的心里問題，提供個性化的心里護理指導，并積極回答患者提出的相關問題，向患者、家屬詳細介紹經皮腎鏡碎石術的目的、方法、優越性、預后等，讓患者充分了解經皮腎鏡碎石術比傳統開放手術比較，具有恢復快、損傷少、痛苦少等優點，術中、術后可能出現的不適，以及應該注意的問題。②體位訓練。由于腎結石直徑較大，手術時間較長，術前3d需對患者進行俯臥位訓練，從俯臥位15min開始，逐漸延長至1h、4h等。

1.2.2 術中護理：①體位護理：配合醫生擺放合適的體位，采取膀胱截石位時，對于老年患者，尤其是心肺功能減退者，擺放體位動作要緩慢平穩，不宜過快。手術需要更換俯臥位時，護理人員需先伸直患者上肢，同時避免留置針、導尿管、氣管插管脫落，注意保護好患者的頸椎。術中采取俯臥位時，需要減少各種并發癥的發生，由于患者自身的重力壓迫胸膜，血流動力學發生改變，導致循環、呼吸系統出現嚴重并發癥，如憋氣、胸悶、呼吸困難等，對于肺功能不佳等高危患者，俯臥位并不是最佳選擇。②維持體溫：根據手術需要進行補液，輸入液體要適當加溫，注意遮蓋保暖，檢測術中體溫變化。③心里護理：術中用和藹、親切的語言與患者交談，鼓勵患者積極配合治療，使其情緒放松，也可采用肢體語言，如微信、輕握患者雙手，消除患者手術治療的擔憂。

1.2.3 術后護理

1.2.3.1 并發癥護理：經皮腎鏡碎石術常見并發癥為疼痛、出血、感染、尿外滲等。①疼痛的護理：向患者講解術后疼痛的原因：手術損傷、放置引流管、殘余結石排出等，協助患者調整合適的體位，緩解長時間被動體位的不適感。術后6h對術側腎區進行冰敷，2～3h更換一次冰袋。指導患者學會使用放松療法，如聽音樂、看電視等，分散注意力，緩解術后疼痛感。必要時給予鎮痛藥物，保證患者的睡眠和休息。②出血護理：護理人員在患者術后需妥善引流管，觀察并記錄尿液、引流液顏色，如發現引流液顏色鮮紅，應立即關閉腎造瘺管，使腎盂內壓力增高，產生壓迫性止血，同時觀察患者生命體征、血壓的變化。術后休息1d，若無明顯血尿，可下床活動，若存在血尿需增加臥床時間，必要時進行適量床上運動，囑患者多飲水，改善血尿癥狀。③感染的護理：術后感染主要是泌尿系統感染，導尿管高度應保持在尿道口水平以下，防止引流液反流。每天對患者尿道口、腎造瘺口護理，每日進行慢速低壓膀胱清洗，控制尿路感染。④尿外滲。尿外滲主要原因是造瘺管引流不暢，護理人員要注意保持引流管通暢，詢問患者有無腰部脹痛的癥狀，如果存在造瘺管不暢，應反復擠壓管道，或者及時調整造瘺管位置。

1.2.3.2 健康教育:①多飲水。術后叮囑患者養成多飲水的習慣，稀釋尿液。②飲食護理。根據患者尿石成份，給予不同的飲食護理。③用藥指導。術后盡量不服用維生素C、阿司匹林等與結石形成有關聯的藥物。④帶雙J管護理。叮囑患者采取半臥位，避免做四肢與腰部同時伸展運動，劇烈跑動等，防止管道滑脫或移位。⑤心理護理。

1.3 觀察指標:①對比兩組患者焦慮程度，采用焦慮自評量表(SAS)評價患者焦慮程度：SAS正常：<50分；輕度焦慮：50～59分；中度焦慮：60～69分；重度焦慮：≥70分。②記錄兩組并發癥：記錄兩組患者疼痛、出血、感染、尿外滲等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理:采用SPSS17.0統計軟件，計數資料采用率表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者護理干預前后SAS評分比較:護理干預前，兩組患者SAS評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后不同時間段，觀察組SAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者護理干預前后SAS評分比較

注：與治療前比較，*P>0.05；與對照組比較，ΔP<0.05

2.2 兩組患者并發癥發生率對比:觀察組并發癥總發病率為30.00%(6/20)，顯著低于對照組80.00%(16/20)，差異有統計學意義(χ2=10.10，P<0.05)。

表2 兩組患者并發癥發生率對比

3 討 論

腎結石在臨床中多見，巨大結石在發病過程中更易引起相關的阻塞、繼發感染等，甚至引起尿毒癥，危機患者的生命。經皮腎鏡碎石術具有穿刺通道小，創傷小等優點。治療直徑>20mm腎結石主要包括穿刺、建立經皮腎通道以及腔內碎石和取石等步驟[2]。盡管手術屬于微創治療，手術療效確認，但是作為一項新技術患者缺乏一定的認識，擔心手術的安全和療效，產生一系列的心理問題，同時術中麻醉用藥、體位變換、術中牽拉等操作刺激機體時，患者容易出現血壓、呼吸發生變化，增加并發癥的發生，影響患者的術后康復效果。

有效的護理干預能夠減少患者負面情緒，降低對外源刺激和應激的敏感度，促進患者術后康復，提高患者的生存質量。以往常規護理模式，主要參照“以疾病為中心”模式[3]，護理工作中容易忽視患者的術前心理狀態、術中患者因手術不適產生的各種需求、術后相關康復指導，不僅會增加患者并發癥的發生，還會引發醫療糾紛，導致醫患關系緊張。分階段護理干預“以患者為中心”是根據患者不同的行為階段和相應的需求等，設計干預方案，給予應用的干預措施的一種護理模式[4,5]。

直徑>20mm腎結石患者實施經皮腎鏡碎石術術前、術中、術后患者存在不同心里狀態、需求，本研究以分階段護理為指導，對不同階段的患者進行細節護理、分階段化的重點護理和患者自我情緒調整，養成良好的醫患關系，促進患者的機體康復。本研究結果顯示：通過對患者實施分階段護理，術前心里反應，并對患者進行體位訓練、術中配合患者，運用肢體語言給予患者一定的鼓勵，術后積極進行健康宣教，觀察組患者術前1d、術后1d患者的心理焦慮顯著改善，與對照組相比，差異有統計學意義(P<0.05)。證實通過對觀察組患者實施分階段護理后，患者對經皮腎鏡碎石術的認知、心理等方面獲得了正確的疾病導向，對自身疾病的治療和預防有了初步的掌握，患者的不良情緒得到改善。護理人員運用分階段護理干預，針對患者出現某種緊張的應激反應時，通過有效地心理干預，強化認知行為，并且讓患者對強烈應激反應對機體的影響有所了解，不僅能夠產生強烈的神經內分泌變化，還能引起生理紊亂，不利于手術的順利進行和疾病的康復，以此增強患者對疾病治療的信心，消除患者的不良情緒。

本文研究結果表明，觀察組并發癥發生率顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。證實，通過實施分階段護理干預能夠有效地降低經皮腎鏡碎石術治療直徑>20mm腎結石患者的并發癥發生率。綜上所述， 分階段護理干預可以有效改善患者的不良情緒，降低并發癥的發生，值得在直徑>20mm腎結石經皮腎鏡碎石術中推廣使用。

[1] 李武學,趙興華,許長寶,等.輸尿管軟鏡與經皮腎鏡碎石術治療腎結石療效比較[J].山東醫藥,2014,54(6):92～93.

[2] 凌中立,顧驤,王鐵漢,等.輸尿管軟鏡與經皮腎鏡碎石術治療腎結石療效比較[J].華夏醫學,2015,28(6):29～31.

[3] 許柳琴,陳瑜,郭秋蘭,等.快速康復外科護理與傳統護理在腹腔鏡膽囊切除術圍手術期的應用研究[J].護士進修雜志,2016,31(11):1008～1010.

[4] 張志娟.分階段護理干預在血液透析患者動靜脈內瘺成形術中的應用[J].河北醫學,2016,22(6):1046～1048.

[5] 杜學慧.分階段護理干預促進腦卒中尿失禁康復的研究[J].實用臨床醫藥雜志,2016,20(18):20～22.

Application of Staged Nursing Intervention on Percutaneous Endoscopic Nephrolithotomy of Renal Calculi Larger than 20mm

WANGYuxia,etal

(ThePeople'sHospitalofTongshanDistrictinXuzhou,JiangsuXuzhou221006,China)

Objective:To investigate the application of staged nursing intervention in the treatment of diameter >20mm kidney stone through percutaneous nephrolithotomy. Methods: Total 40 patients with renal calculi larger than 20mm treated with ercutaneous endoscopic nephrolithotomy in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected and divided into control group and observation group according to the randomization method, 20 cases in each group. The control group

the routine nursing intervention, the observation group received the phased nursing intervention. The anxiety and complications in the two groups were compared. Results: After nursing intervention, observation group SAS score was significantly lower than the control group, the difference was statistically significant (P < 0.05). Observation group complications, the total incidence was 30.00% (6/20), significantly lower than the control group 80.00% (16/20), the difference was statistically significant (χ2=10.10, P<0.05). Conclusion: The phased nursing intervention can effectively improve the patient's bad mood, reduce complications, thus worth of further promotion in clinical practice

Phased nursing intervention; Renal calculi; Percutaneous endoscopic nephrolithotomy

1006-6233(2017)07-1211-04

2016年度河北省醫學科學研究重點課題計劃，(編號：20160033)

王佳旭

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.046