經鼻內鏡淚前隱窩入路治療上頜竇病變患者臨床效果及并發癥

徐春來， 鄒恒英

(廣東省河源市人民醫院耳鼻喉科， 廣東 河源 517000)

經鼻內鏡淚前隱窩入路治療上頜竇病變患者臨床效果及并發癥

徐春來， 鄒恒英

(廣東省河源市人民醫院耳鼻喉科， 廣東 河源 517000)

目的：探討經鼻內鏡淚前隱窩入路治療上頜竇病變患者的臨床療效。方法：回顧性分析2014年6月至2016年6月于我院接受手術治療的70例上頜竇良性病變患者的臨床資料，根據手術路徑的不同，分成對照組34例與研究組36例。研究組患者采用鼻內鏡下淚前隱窩進路，而對照組患者則采用鼻內鏡下中鼻道聯合下鼻道開窗進路。記錄兩組患者的術中出血量、手術時間和住院時間，隨訪12個月，觀察兩組患者術后并發癥的發生情況及復發情況。結果：研究組患者的術中出血量、手術時間和住院時間分別為(65.28±6.37)mL、(48.72±5.46)min和(5.86±0.68)d，均低于對照組的(98.72±7.53)mL、(72.46±6.21)min和(8.12±0.46)d，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)；研究組患者的并發癥發生率和復發率分別為5.56%和2.78%，均低于對照組的26.47%和20.59%，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。結論：鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療上頜竇良性病變，術中出血少，手術時間短，且術后并發癥發生率和復發率低，值得應用于臨床。

鼻內鏡； 淚前隱窩； 上頜竇； 良性病變

上頜竇病變主要包括上頜竇囊腫、內翻性乳頭狀瘤、息肉、真菌性上頜竇炎等，是臨床上常見的疾病之一，多采用手術切除的治療手段[1]。Caldwell-Luc術式是臨床上治療上頜竇病變的經典術式，但其創傷大，患者恢復期長，且常伴有鼻淚管損傷、唇面部麻木等并發癥[2]。近年來，隨著內鏡技術以及鼻竇外科技術的不斷發展和日臻成熟，對于大多數的上頜竇病變患者，可通過中下鼻道開窗，然后應用不同角度的鼻內鏡充分暴露竇腔內病變，并予以徹底清除。但由于上頜竇自身解剖結構的復雜性以及病變的性質，即使應用多角度的鼻內鏡和彎曲器械，上頜竇內仍存在無法觀察和清除的手術死角，尤其是上頜竇的前壁、前內側部位、淚前隱窩、齒槽隱窩等部位[3]。本研究對70例上頜竇良性病變患者的臨床資料進行了回顧性分析，旨在探討經鼻內鏡淚前隱窩入路治療上頜竇病變患者臨床效果及并發癥，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2014年6月至2016年6月于我院接受手術治療的70例上頜竇良性病變患者的臨床資料，根據手術路徑的不同，分成對照組34例與研究組36例。對照組患者有男性19例，女性15例，年齡為32～58歲，平均(45.78±2.43)，病程為1～5年，平均(2.42±0.52)年，其中上頜竇囊腫6例，鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤10例，上頜竇后鼻孔息肉9例，上頜竇出血壞死性息肉4例，真菌性上頜竇炎5例；研究組患者有男性22例，女性14例，年齡為30～62歲，年齡為(46.26±2.58)歲，病程為1～4年，平均(2.37±0.35)年，其中上頜竇囊腫7例，鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤10例，上頜竇后鼻孔息肉10例，上頜竇出血壞死性息肉3例，真菌性上頜竇炎6例。術前所有患者均經CT、MRI或鼻內鏡下病理檢查，術后病理活檢確診為上頜竇良性病變。排除上頜竇惡性病變的患者；排除合并嚴重肝、腎功能不全的患者；排除合并嚴重感染性疾病的患者；排除缺失完整臨床資料或隨訪失聯的患者等。兩組患者的性別結構、年齡組成、病程時長、疾病類型等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2 手術方法：研究組患者采用鼻內鏡下淚前隱窩進路，而對照組患者則采用鼻內鏡下中鼻道聯合下鼻道開窗進路。

1.2.1 研究組：患者氣管插管行全身麻醉，然后對其進行常規消毒鋪巾。常規監測患者的血壓、脈搏、心電圖和血氧飽和度，并構建靜脈通道。采用0.1%的腎上腺素棉片收縮局部鼻腔黏膜，如果患者合并鼻中隔偏曲，則應先實施鼻中隔矯正術，然后再進行操作。0度鼻內鏡下使用切割器將鼻腔內病變部位切除，而對于出血較多的部位，則需邊切除邊電凝，然后根據病變范圍決定決定是否開放后組篩竇、額竇及蝶竇。30度鼻內鏡下充分開放上頜竇自然口。行淚前隱窩入路，于鼻腔外側壁作一弧形切口，上自中鼻甲前端附著處鉤突前緣，向前下繞過下鼻甲前端附著處至鼻底，切開鼻腔黏膜，切口深達骨膜。將鼻腔外側壁黏膜進行鈍性分離，使下鼻甲骨附著于鼻腔外側壁的骨性結構和骨性鼻淚管的下端充分暴露。剪斷下鼻甲與鼻腔外側壁，然后從下鼻甲根部開始，使用電鉆頭將局部骨壁磨開，并充分顯露膜性鼻淚管，形成鼻淚管-下鼻甲瓣。內移使上頜竇腔顯露，并暴露淚前隱窩，部分患者需要電鉆磨除鼻腔外側壁的骨質至上頜竇頂壁達眶底水平。而對于累及齒槽隱窩的病變，則可通過去除上頜竇內壁的前內下以使齒槽隱窩暴露充分。根據病變范圍充分暴露上頜竇前、下、外側、頂壁及淚前隱窩，然后徹底清除竇腔內病變。復位、對位縫合鼻甲黏膜瓣，常規凡士林紗條或納西棉填塞術腔，所有患者均順利完成手術[4]。

1.2.2 對照組：患者氣管插管行全身麻醉，然后對其進行常規消毒鋪巾。經中鼻道將溝突切除，充分開放上頜竇自然口，以看清病灶的情況。于下鼻道開窗進入上頜竇，切除竇腔底壁、內側壁及其對應的竇腔黏膜。根據病變范圍可盡量擴大下鼻道開窗口，充分暴露病灶。聯合入路后，采用內鏡徹底清除竇腔內病變。常規凡士林紗條或納西棉填塞術腔，所有患者均順利完成手術。

1.3 觀察指標：記錄兩組患者的術中出血量、手術時間和住院時間，隨訪12個月，觀察兩組患者術后并發癥的發生情況及復發情況。

2 結 果

2.1 兩組患者術中出血量、手術時間和住院時間的比較：所有病例均一次性完整手術切除病變組織。研究組患者的術中出血量、手術時間和住院時間分別為(65.28±6.37)mL、(48.72±5.46)min和(5.86±0.68)d，均低于對照組的(98.72±7.53)mL、(72.46±6.21)min和(8.12±0.46)d，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術中出血量、手術時間和住院時間的比較±s)

2.2 兩組患者術后并發癥的發生情況及復發率的比較：研究組患者的并發癥發生率和復發率分別為5.56%和2.78%，均明顯低于對照組的26.47%和20.59%，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術后并發癥的發生情況及復發率的比較

3 討 論

對于大多數的上頜竇病變，尤其是上頜竇的前壁、前內側部位、淚前隱窩、齒槽隱窩等部位的病變，其術野顯露并不理想，即使應用多角度的鼻內鏡和彎曲器械，上頜竇內仍存在無法觀察和清除的手術死角，因此在切除病灶時，容易導致病灶殘留。而局部病灶的殘留為引起病灶復發的主要原因[5]。對于較復雜的上頜竇病變，為了充分顯露鼻腔病灶，過去多采用Caldwell-Luc手術、鼻側切開術、鼻內鏡下中鼻道上頜竇開窗術等。Caldwell-Luc手術是治療上頜竇病變的傳統手術方式，但其創傷大，術后恢復延遲，容易導致眶下神經分布區麻木及感覺異常，同時增加了術后感染的機會，不利于患者病情的恢復，現已較為少用。而傳統的鼻側切開術治療上頜竇病變，手術視野雖然好，但容易導致面部腫脹、畸形、瘢痕等，且可對患者的鼻內結構造成嚴重的破壞[6]。研究指出[7]，上頜竇黏液傳輸和清除的方向始終朝向上頜竇自然開口，因此可通過鼻內鏡下中鼻道上頜竇開窗術治愈該疾病。由于部分復雜病變部位難以充分顯露，因此鼻內鏡下中鼻道上頜竇開窗術并不能很好地處理上頜竇內的任意區域，從而使得患者術后的復發率較高[8]。為此，本研究采用鼻內鏡淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變，并取得了良好的治療效果。

本研究結果顯示，研究組患者的術中出血量、手術時間和住院時間均低于對照組的，且其并發癥發生率和復發率亦均低于對照組的，兩組間差異有統計學意義。鼻內鏡下淚前隱窩入路手術大部分操作都在0度鼻內鏡下進行，由于其術野寬，術者操作空間大，且不要求全部切除囊壁，因此對機體創傷較小，出血量少，手術時間短。由于鼻內鏡下淚前隱窩入路手術術野寬且清晰，可充分暴露上頜竇腔，便于觀察鼻竇內病灶情況，并全方面、無死角地清除病灶，同時亦可避免對正常組織的損傷，有助于患者術后的恢復[9]。此外，鼻內鏡下淚前隱窩入路手術亦可保留患者的淚管和下鼻甲，從而保留了患者淚道、淚腔的正常結構和功能，同時減少了面部瘢痕[10,11]。鼻內鏡下中鼻道上頜竇開窗術不能充分地暴露上頜竇腔，存在手術死角，以至于清除不徹底[12]。而病灶的復發主要與上頜竇頂壁、眼眶底部切除不徹底有關，而至于是否是與手術操作的問題有關，則有待進一步的探討。因為，本研究得出，鼻內鏡下淚前隱窩入路手術可作為治療上頜竇內翻性乳頭狀瘤等復雜上頜竇病變的首選術式。此外，并不是所有的上頜竇囊腫均適合應用鼻內鏡下淚前隱窩入路手術切除，臨床上可適合于無法經過中鼻道開窗的較大的突入鼻腔的上頜骨囊腫。而對于較小的囊腫，淚前隱窩入路會由于開窗過小，而導致開窗口閉合而復發。

綜上所述，鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療上頜竇良性病變，術中出血少，手術時間短，且術后并發癥發生率和復發率低，值得應用于臨床。

[1] 吳家森,譚漢提,殷海.經鼻內鏡開窗治療上頜骨囊腫[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2013,20(6):307～310.

[2] 王馳,劉星,洪興和,等.鼻內鏡經淚前隱窩入路手術治療累及上頜竇含牙囊腫[J].現代生物醫學進展,2016,16(36):7155～7157.

[3] 曾楠,楊燦林.鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療上頜竇良性病變的效果分析[J].中國臨床研究,2014,27(3):335～336.

[4] 解連偉.鼻內鏡下淚前隱窩徑路治療上頜竇良性病變[J].中國醫藥指南,2012,10(16):26～27.

[5] 周兵,黃謙,崔順九,等.內鏡下經鼻淚前隱窩入路切除翼腭窩及顳下窩神經鞘瘤[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(10):802～806.

[6] 李郁明.鼻內鏡下經淚前隱窩入路手術治療上頜竇良性病變58例報告[J].中國實用醫藥,2014,(12):88～89.

[7] 羅香梅,趙云峰,李大紅,等.鼻內鏡上頜竇自然口擴大聯合下鼻道開窗治療霉菌性上頜竇炎[J].中國醫藥科學,2015,5(12):24～26.

[8] 劉英,顏永毅.鼻內鏡下淚前隱窩入路清除上頜竇內病變的觀察[J].中國內鏡雜志,2016,22(4):86～89.

[9] 劉英,顏永毅.鼻內鏡下淚前隱窩入路清除上頜竇內病變的觀察[J].中國內鏡雜志,2016,22(4):86～89.

[10] 張立強,李學忠,史麗,等.上頜竇內翻性乳頭狀瘤的鼻內鏡外科治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,49(9):721～725.

[11] 胡煜.鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療復雜上頜竇病變[J].安徽醫學,2012,33(4):423～425.

[12] 何引,吳家森.淚前隱窩進路治療上頜竇良性病變的臨床研究[J].右江醫學,2016,44(5):526～529

Clinical Effect and Complications of Endoscopic Transnasal Lacrimal Fossa Approach in treatment of Maxillary Sinus Diseases

XUChunlai,ZOUHengying

(HeyuanPeople'sHospital,GuangdongHeyuan517000,China)

Objective:To discuss the clinical effects of patients with maxillary sinus diseases accepted with endoscopic anterior prelacrimal recess surgery and its complications. Methods: 70 patients with maxillary sinus disease from June 2014 to June 2016 were retrospectively analyzed, according to the different operation paths, 34 patients of them accepted with windowing of middle nasal meatus combined with inferior nasal meatus were taken as control group. 36 patients of them accepted with endoscopic anterior prelacrimal recess surgery were taken as research group. The patients in the study group underwent endoscopic anterior lacrimal recess approach, while the control group underwent endoscopic sinus approach through the lower nasal meatus. The intraoperative blood loss, operation time and length of stay were recorded in the two groups. The follow-up period was 12 months. The postoperative complications and recurrence of the two groups were observed. Results: The intraoperatve blood loss, operative time and hospital stays were (65.28±6.37) mL,(48.72±5.46) min and (5.86±0.68) d in research group, which were lower than that in control group, differences were statistically significance (P<0.05). The complication occurrence rate and recurrence rate were 5.56% and 2.78% in research group, while that in control group were 26.47% and 20.59%,differences were statistically significance (P<0.05). Conclusions: Patients with maxillary sinus diseases in treatments of endoscopic anterior prelacrimal recess surgery with less operative time, less intraoperative bleeding, lower complication occurrence rate and recurrence rate, which is worthy of clinical use.

Nasal endoscope; Tears ago fossae; Maxillarysinus; Benign lesion

1006-6233(2017)07-1121-04

廣東省科技計劃項目，(編號：2014A020212138)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.020