早期免疫腸內營養支持對重癥腦血管疾病患者營養狀況及淋巴細胞的影響

劉 斌， 鄭 嵐， 張 煜

(1.上海市閔行區中心醫院神經內科， 上海 201101 2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院神經內科, 上海 200092)

早期免疫腸內營養支持對重癥腦血管疾病患者營養狀況及淋巴細胞的影響

劉 斌1， 鄭 嵐1， 張 煜2

(1.上海市閔行區中心醫院神經內科， 上海 201101 2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院神經內科, 上海 200092)

目的：探討早期免疫腸內營養支持(IEN)對重癥腦血管疾病患者營養狀況及淋巴細胞的影響。方法：選取2014年3月至2016年5月治療的重癥腦血管疾病患者76例隨機分為觀察組(n=38)和對照組(n=38)。觀察組患者予以免疫腸內營養支持，對照組予以普通的營養支持。比較兩組患者治療前和治療后第10d營養指標前白蛋白(PA)，白蛋白(ALB)，轉鐵蛋白(TF),T淋巴細胞亞群(CD3、CD4+、CD4+/CD8+值)以及格拉斯哥昏迷評分( GCS) 和急性生理學及慢性健康狀況評分 (APACHE Ⅱ)。結果：兩組患者治療前的PA， ALB， TF，T淋巴細胞亞群，GCS評分和 APACHE Ⅱ評分相比，差異比較無統計學意義(P>0.05)，治療后第10d后PA， ALB， TF，CD3、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，差異比較有統計學意義(P<0.05)。兩組患者治療10d后的GCS評分均上升，APACHE Ⅱ評分均下降，兩組的差異比較有統計意義(P<0.05)。結論：早期免疫腸內營養支持能夠提高重癥腦血管疾病患者PA， ALB， TF，T淋巴細胞亞群，GCS評分，降低APACHE Ⅱ評分，改善患者的營養狀況和機體免疫功能，糾正低蛋白血癥，改善患者預后，值得臨床推廣。

營養支持； 腦血管； 營養狀況； 淋巴細胞

重癥腦血管疾病患者出血量大，出血部位特殊，常在腦干和小腦部位出現腦出血，腦梗死，患者還常合并球麻痹等神經系統癥狀，肢體偏癱，失語，精神癥狀，眩暈，共濟失調，嗆咳，嚴重肺部感染或多器官功能不全等臨床癥狀[1,2]。患者發病時呈高分解代謝低吸收狀態，營養吸收不良使患者免疫力低下，導致其他并發癥，因而提高患者住院期間營養吸收及其必要[3]。本文對比早期免疫腸內營養支持(IEN)研究其對重癥腦血管疾病患者營養狀況及淋巴細胞的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年3月至2016年5月擬于我院治療的重癥腦血管疾病患者76例，所有患者均符合2014年第十屆全國腦血管病會議制定的診斷標準;均經顱腦CT或MRI證實為重癥腦血管疾病，患者發病時間在5d內，并在發病24h內入院。納入標準：①患者入院后GCS評分持續48h以上為4～8分;②呼吸及循環穩定;③發病2d內未發生應激性潰瘍;④入院24～72h開始并耐受IEN；⑤患者生存期超過11d。排除標準：①合并有消化系統疾病而不適宜腸內營養者，急性胰腺炎以及有嚴重消化和吸收障礙的疾病;②合并有嚴重肝腎功能不全者;③對瑞能所含物質過敏及先天性代謝障礙的患者;④研究期間應用血制品者。患者中腦梗死35例，腦出血30例，腦出血合并球麻痹11例，所有患者及其家屬均對本研究知情同意且已簽署知情同意書。將所有患者按照簡單隨機法隨機分為觀察組(n=38)和對照組(n=38)，觀察組患者中男18例，女20例，年齡24～63歲，平均(54.61±11.95)歲，對照組(n=38)和對照組(n=38)，觀察組患者中男19例，女19例，年齡22～67歲，平均(54.52±11.57)歲，兩組患者在年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，一般資料具有可比性。

1.2 對照組營養支持：兩組患者均在病理診斷及治療的基礎上，遵醫囑藥，注意各項住院禁忌，包括注意患者個人衛生，住院環境衛生，在入院24～72h病情相對穩定后兩組患者均開始進食營養餐或營養乳劑以保證患者的熱量供給。對照組患者通過鼻飼管食用由醫院配制或由家屬自制普通的流質營養湯，主要由牛奶、肉湯、米湯、骨頭湯、蔬菜汁、雞蛋羹等基本飲食調配而成的勻漿湯液，患者食量為200mL/次,4～6次/d。

1.3 IEN方法：觀察組患者于發病后內給予腸內營養支持治療。給予腸內營養乳劑瑞能(TPF-T)(華瑞制藥有限公司,批次：H20040722)，予以腸內營養支持營養制劑以80～150mL/h的速度持續鼻胃管泵注,第1天給予全量的1/2，觀察患者有無嘔吐,腹脹,腹瀉等不耐受癥狀，如能耐受，第2天加至全量。營養支持過程中將血糖維持在11.1mmoL/L以下，超過此范圍患者，給予胰島素治療，兩組療程均為20d。若胃液超過200mL則停止灌注。

1.4 檢測方法：兩組患者均于治療前及治療后第10d分別抽取外周血使用ELASA法測定前白蛋白(PA)，白蛋白(ALB)，轉鐵蛋白(TF)的變化;采用流式細胞分析儀測定外周血淋巴細胞總數(LY) CD3、CD4、CD4 /CD8的變化。

1.5 評價方法：兩組患者治療前后的預后情況及疾病嚴重程度采用GCS評分和APACHE Ⅱ評分評定，GCS評分評分越高，患者的預后越好[4]。APACHE Ⅱ評分越低則證明患者的疾病越不嚴重，具體評定方法參照文獻[5]。

2 結 果

2.1 兩組患者的治療前和治療后第10天后PA，ALB和TF比較情況:兩組患者治療前的PA，ALB，TF相比，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后第10天后PA， ALB， TF均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療前和治療后第10天后PA，ALB和TF比較情況±s)

2.2 兩組患者的治療前和治療后第10天后CD3、CD4+、CD4+/CD8+比較情況:兩組患者治療前的CD3、CD4+、CD4+/CD8+相比，差異無統計學意義(P>0.05)，治療第10d后CD3、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療前和治療后第10天后CD3、CD4+、CD4+/CD8+比較情況

2.3 兩組患者的治療前和治療后第10天后GCS評分和APACHE Ⅱ評分比較情 兩組患者治療前的GCS評分和 APACHE Ⅱ評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者治療后第10天后的GCS評分均上升，APACHE Ⅱ評分均下降，兩組的差異有統計意義P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療前和治療后第10天后GCS評分和APACHE Ⅱ評分比較情況

3 討 論

重癥腦血管疾病患者因為病變直接導致意識障礙或者吞咽困難，影響進食，營養不良是常見而又常被忽視的問題[6]。長此以往，患者機體免疫力降低，損傷啟動應激-神經內分泌反應，從而出現高能量和高分解代謝，血糖水平、血脂隨之升高，從而出現低蛋白血癥酸中毒等狀態[7,8]。因而重癥腦血管病患者因營養不良更易發生免疫力低下，引發各類感染，加重病情，并增加死亡危險，引發不良預后[9]。因而對重癥腦血管患者提供IEN，早期補充熱量和蛋白質，減少患者負氮平衡維護細胞正常代謝，調節免疫系統功能及各參與機體生理功能及修復組織器官結構，直接補充身體所需各種營養物質，改善患者預后極其必要[10]。

本文對比IEN和普通營養支持對重癥腦血管疾病患者營養狀況及淋巴細胞的影響，研究結果IEN支持的患者治療后10d后PA，ALB，TF，CD3、CD4+、CD4+/CD8+均高于普通營養支持者，差異顯著。且患者經IEN治療10d后的GCS評分均上升，APACHE Ⅱ評分均下降，提示患者經IEN調理后的營養狀況得到顯著改善，免疫系統也得以改善。免疫力得以上升，患者疾病程度減輕，因此其預后良好。其機制IEN是一種高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的腸內全營養制劑，極適合于重癥患者的代謝需要[11]。IEN內含的營養物質被門靜脈和系經腸道所吸收，能夠更好地被機體所利用，此外IEN還能維持和改善腸粘膜細胞結構功和功能的完整性，對胃腸道粘膜屏障進行維護，減少了腸道細菌移位和腸源性感染的發生率[12]。早期應用腸內營養不僅能夠通過下調內臟細胞因子的產生和調節急性期反應，來減少分解代謝并能儲存蛋白，對患者起到營養支持的作用，且其能恢復腸道的生理功能，保護腸道粘膜，同時提高腸道通透性，增加內臟血流和肝臟的灌注，減輕腸道菌群失調，提高腸道和全身的免疫功能[13]。PA，ALB，TF是反映患者營養狀況的有效指標，三者的上升提示患者營養狀況恢復良好。患者的CD4+細胞百分比和CD4+/CD8+的值可反映重癥腦血管患者的細胞免疫功能，當CD3、CD4+T細胞數和CD4+/CD8+比值降低時表明機體處于免疫抑制狀態；當上調CD3、CD4+T細胞數以及CD4+/CD8+比值可增強細胞免疫功能，患者經過IEN治療后CD4+/CD8+比值上升，提示患者的免疫功能得以改善，因此患者疾病嚴重程度下降，預后良好。

早期免疫腸內營養支持能夠提高重癥腦血管疾病患者PA，ALB，TF，T淋巴細胞亞群，GCS評分，降低APACHE Ⅱ評分，改善患者的營養狀況和機體免疫功能，糾正低蛋白血癥，改善患者預后，值得臨床推廣。

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1006-6233(2017)07-1174-04

上海市科技計劃項目，(編號：20140217)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.034