系統(tǒng)性紅斑狼瘡并急性心血管事件63例分析：一項(xiàng)單中心回顧性研究

朱朝娟，李 超，馮筑生，杭天星，王仙琦，李俊杰

·臨床研究·

系統(tǒng)性紅斑狼瘡并急性心血管事件63例分析：一項(xiàng)單中心回顧性研究

朱朝娟，李 超，馮筑生，杭天星，王仙琦，李俊杰

目的 調(diào)查系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)患者發(fā)生急性心血管事件的情況，初步分析SLE患者發(fā)生急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為急診科正確診治SLE并急性心血管事件患者提供研究基礎(chǔ)。方法 采用單中心回顧性研究，分析第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院急診科2012年7月26日—2016年7月22日收治的SLE并急性心血管事件患者臨床資料，應(yīng)用logistic回歸分析SLE患者發(fā)生急性心血管事件的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 近4年我院急診科SLE并急性心血管事件發(fā)生率為17.17%(63/367)。63例患者以胸悶、胸痛及呼吸困難等主訴來院急診，發(fā)病至急診科就診時(shí)長(zhǎng)4(1,12.5)d，確診SLE并AHF 38例、周圍血管病12例、急性冠狀動(dòng)脈綜合征8例(包括急性心肌梗死4例)、心包積液3例、頻發(fā)室性早搏及肥厚性心肌病各1例，本次發(fā)病距診斷SLE時(shí)長(zhǎng)4.25(1,8.25)年。本組死亡1例(1.59%)，62例經(jīng)治療病情較穩(wěn)定后，出院21例(33.33%)，轉(zhuǎn)院11例(17.46%)，僅不足50%的患者轉(zhuǎn)相關(guān)專科繼續(xù)治療。logistic回歸分析顯示，高血壓病史是SLE合并AHF的危險(xiǎn)因素(P=0.005, OR=10.536,95% CI:2.023，54.871)；高脂血癥病史(P=0.040,OR=0.111,95% CI:0.014，0.900)、血小板計(jì)數(shù)異常(P=0.049,OR=0.990,95% CI:0.981，1.000)、心臟瓣膜病(P=0.041,OR=0.151,95% CI:0.025，0.925)是其保護(hù)因素。結(jié)論 SLE相關(guān)心血管事件臨床表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，治療不同于一般急性心血管事件患者，臨床醫(yī)師亟待加強(qiáng)對(duì)SLE并急性心血管事件的認(rèn)知和研究。

紅斑狼瘡,系統(tǒng)性；并發(fā)癥；心力衰竭；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；急性心肌梗死；影響因素分析

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是一種涉及多系統(tǒng)和(或)器官損害的慢性自身免疫性疾病[1-3]。SLE基本病理變化為結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性、基質(zhì)黏液性水腫及壞死性血管炎，表現(xiàn)為中小血管管壁的炎癥和壞死，繼發(fā)血栓形成、管腔變窄，局部組織缺血和功能障礙[4-10]。Schoenfeld等[11]研究表明，SLE患者冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2～10倍，在年輕患者中風(fēng)險(xiǎn)更高。近半個(gè)世紀(jì)以來，隨著SLE早期診斷方法的增多和治療水平的不斷提高，SLE患者的生存期已從20世紀(jì)50年代的4年生存率50%，提高至20年生存率44%～84%[12]。Koenig等[13]研究表明，相對(duì)于糖尿病患者，SLE患者存在更高的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。因此SLE伴發(fā)急性心血管事件并不少見，常是SLE患者預(yù)后不良或死亡的主要原因[14-15]。本研究經(jīng)對(duì)第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院急診科63例SLE并急性心血管事件患者的調(diào)查，初步分析SLE患者發(fā)生急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，旨在為臨床SLE并急性心血管事件的進(jìn)一步研究提供理論基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 利用醫(yī)師工作站檢索2012年7月26日—2016年7月22日在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院急診科就診的SLE患者367例。經(jīng)排除其他系統(tǒng)并發(fā)癥，共收集63例至少合并1種急性心血管事件的SLE患者，其中3例兩次入院。急性心血管事件定義為AHF、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)、心包積液、惡性心律失常、心肌病和周圍血管病等。63例均以胸悶、胸痛及呼吸困難等主訴來院急診，以急性心血管事件為第一診斷，隨后根據(jù)患者或者家屬主訴，以及既往病例資料和進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，及時(shí)做出SLE的診斷。SLE診斷符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2009年推薦的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法 采用單中心回顧性研究，利用醫(yī)師工作站收集患者如下資料并統(tǒng)計(jì)分析：①基本資料：包括患者ID號(hào)、姓名、性別、年齡，在急診科診治后去向，是否有高血壓病(入院時(shí)收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg)、冠心病、AMI、心房顫動(dòng)、高脂血癥(入院時(shí)總膽固醇>6.5 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇>3.36 mmol/L或甘油三酯>1.8 mmol/L)、糖尿病(既往有糖尿病史或入院時(shí)血糖>11.1 mmol/L)、AHF、腎衰竭、腦梗死、狼瘡腎病等病史；②心血管事件相關(guān)資料：急性心血管事件診斷，本次發(fā)病時(shí)長(zhǎng)，血壓、心率，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞平均體積、血小板計(jì)數(shù)，肌鈣蛋白I(cTnI)、心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)、腦利鈉肽(BNP)，凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、標(biāo)準(zhǔn)化比值，總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯，血糖，肌酐、尿素、尿酸、胱抑素C；心臟超聲檢查左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，是否提示心包積液及心臟瓣膜病。③SLE相關(guān)資料：SLE病史，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞沉降率，補(bǔ)體C3、C4，抗核抗體(ANA)及分型，抗雙鏈DNA抗體，抗SM抗體，抗SSA抗體，抗SSB抗體，抗nRNP/Sm抗體，抗U1-nRNP抗體，抗心磷脂抗體；是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。就診時(shí)長(zhǎng)與SLE病史以中位數(shù)、四分位數(shù)(25%,75%)表示，危險(xiǎn)因素分析采用logistic回歸分析。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 近4年急診科SLE并急性心血管事件發(fā)生率為17.17%(63/367)。63例SLE并急性心血管事件患者中，男9例(14.29%)，女54例(85.71%)；年齡(37.90±13.71)歲。本次發(fā)病距診斷SLE時(shí)長(zhǎng)4.25(1,8.25)年，發(fā)病后到急診科就診時(shí)長(zhǎng)4(1,12.5)d。日常控制狼瘡病情，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者22例(34.92%)，應(yīng)用免疫抑制劑者9例(14.29%)。63例入院時(shí)血壓(138.77±30.74)/(88.25±20.01)mmHg，心率(102.85±20.59)/min。病史以高血壓病、狼瘡腎病、高脂血癥、糖尿病居多，具體見表1。

2.2 臨床特點(diǎn) 本組入我院急診科后第一診斷以AHF為主(38例，占60.32%)，其次為周圍血管病12例(19.05%)，ACS 8例(12.70%，其中4例為AMI)，心包積液3例(4.76%)，頻發(fā)室性早搏及肥厚型心肌病各1例(1.59%)。所有患者于入院當(dāng)日行心臟超聲檢查，發(fā)現(xiàn)心包積液27例(42.86%)，心臟瓣膜病22例(34.92%)。入院后初期完成基本實(shí)驗(yàn)室檢查，懷疑SLE后完善相關(guān)免疫功能檢查，結(jié)果見表2。

表1 63例系統(tǒng)性紅斑狼瘡并急性心血管事件患者病史統(tǒng)計(jì)

注：a.其中6例腎衰竭，b.其中1例急性心肌梗死

2.3 患者轉(zhuǎn)歸 本組1例死亡(1.59%),余62例在急診科經(jīng)必要的診治后，出院回家休養(yǎng)21例(33.33%)，轉(zhuǎn)院11例(17.46%)。僅不足50%的患者轉(zhuǎn)入相關(guān)專科繼續(xù)治療，其中風(fēng)濕免疫科14例(22.22%)，腎內(nèi)科6例(9.52%)，心內(nèi)科、呼吸科、血管內(nèi)分泌科各3例(4.76%)。

2.4 危險(xiǎn)因素 本組合并的急性心血管事件以AHF居多，故對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓病史是SLE合并AHF的危險(xiǎn)因素,而高脂血癥病史、血小板計(jì)數(shù)異常、心臟瓣膜病是其保護(hù)因素，見表3。

表2 63例SLE并急性心血管事件患者實(shí)驗(yàn)室檢查異常情況

注：SLE為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，CK-MB為心肌型肌酸激酶同工酶，APTT為活化部分凝血活酶時(shí)間，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇

表3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡并急性心力衰竭危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 發(fā)病特點(diǎn) 我院急診科近4年收治的SLE患者合并心血管事件發(fā)生率為17.17%，發(fā)生的心血管事件主要為AHF和周圍血管病，發(fā)生率高于Fernandez-Nebro等[16]報(bào)道結(jié)果，可能原因?yàn)樾难苁录秶m然排除了腦血管意外，但納入了AHF、心律失常及周圍血管病。與SLE的發(fā)病特點(diǎn)相同，本組女性發(fā)病率仍明顯高于男性。對(duì)病史調(diào)查發(fā)現(xiàn)，診斷SLE到發(fā)生心血管事件的時(shí)長(zhǎng)為4.25(1,8.25)年。

3.2 發(fā)病機(jī)制 Bengtsson等[17]研究已顯示，狼瘡活動(dòng)期與心血管疾病的頻發(fā)相關(guān)。Fernandez-Nebro等[16]研究認(rèn)為，狼瘡活動(dòng)、液體負(fù)荷及貧血等原因影響了SLE后心力衰竭(心衰)的診斷，但活動(dòng)性SLE的救治過程中也會(huì)產(chǎn)生液體負(fù)荷，并造成血紅蛋白下降，其中10%屬于Coomb’s試驗(yàn)陽性的溶血性貧血[4]。SLE患者臨床癥狀多樣，腎臟受累常表現(xiàn)為水腫和高血壓，進(jìn)而引起腎衰竭、心衰；SLE所帶來的血管炎也可使周圍血管阻力增高，進(jìn)一步成為引起高血壓、心衰的原因。除了以上因素外，糖皮質(zhì)激素引起的水鈉潴留，心包炎引起的心臟舒張功能受限，血管炎導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓或直接損傷心臟血管均可能造成SLE患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)心衰。

3.3 危險(xiǎn)因素分析 既往觀點(diǎn)認(rèn)為SLE患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)因素包括年齡、體重指數(shù)、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥病史、高尿酸血癥病史以及紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞平均體積、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能異常等[18]。近年研究則進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)下列因素與SLE患者心血管事件發(fā)生相關(guān)：①女性；②SLE發(fā)病時(shí)長(zhǎng)；③免疫介導(dǎo)的抗原抗體反應(yīng)形成免疫復(fù)合物或補(bǔ)體激活沉積在血管壁，損傷血管內(nèi)皮并致血管炎，血管內(nèi)膜充血水腫，激活內(nèi)源性凝血途徑，促進(jìn)血栓形成[19]；④血清中出現(xiàn)抗心磷脂抗體，促使血小板聚集形成血栓；⑤長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素，引起血壓、血脂、血糖及血液黏稠度升高[20-21]。本組大部分為女性，發(fā)病距診斷SLE中位時(shí)長(zhǎng)4.25年，有3例抗心磷脂抗體陽性，并長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者22例(34.92%)，應(yīng)用免疫抑制劑者9例(14.29%)。

本組SLE患者發(fā)生心血管事件以AHF居多，故筆者對(duì)合并AHF的危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果提示高血壓病史是SLE合并AHF的危險(xiǎn)因素,而高脂血癥病史、血小板計(jì)數(shù)異常、心臟瓣膜病是其保護(hù)因素。提示本組AHF并非由心臟瓣膜病引起。另外，性別、年齡、血紅蛋白異常、服用糖皮質(zhì)激素有保護(hù)趨勢(shì)，SLE時(shí)長(zhǎng)、糖尿病病史、心包積液有危險(xiǎn)趨勢(shì)。其中糖皮質(zhì)激素有保護(hù)趨勢(shì)與傳統(tǒng)認(rèn)知不符，可能與本調(diào)查病例數(shù)少或糖皮質(zhì)激素所致水鈉潴留在本組病例中并非主要影響因素有關(guān)。

3.4 臨床診療現(xiàn)況 本組在整個(gè)診療過程中存在著一定的困難及誤區(qū)，體現(xiàn)在以下4個(gè)方面。

3.4.1 醫(yī)師因素：臨床醫(yī)師對(duì)SLE患者發(fā)生心血管事件的判斷存在一定的延誤，本組從心血管事件起病到入急診科就診時(shí)長(zhǎng)4(1,12.5)d，接診醫(yī)師思維慣性，認(rèn)為患者主訴系SLE本身表現(xiàn)或糖皮質(zhì)激素治療帶來的胃腸道反應(yīng)，滿足于SLE的診斷，忽視SLE患者發(fā)生急性心血管事件的可能。加之SLE引起的多系統(tǒng)損害也容易掩蓋急性心血管事件的癥狀體征，臨床表現(xiàn)不典型，也導(dǎo)致診斷困難。因西安地區(qū)僅少數(shù)大型綜合性三甲醫(yī)院建立有規(guī)范的胸痛中心，急性胸痛患者未能及時(shí)進(jìn)入規(guī)范性診療流程，也在一定程度上延誤了早期診斷。

3.4.2 疾病因素：理論上講，患者一旦確診為ACS或AMI，應(yīng)立即接受專科治療或轉(zhuǎn)入心內(nèi)科行再灌注治療，但本組轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療患者比例不高。由于患者多處于SLE活動(dòng)期，血清中存在抗血小板抗體及抗心磷脂抗體，且有骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙，多有血小板減少，此時(shí)行冠狀動(dòng)脈介入治療或溶栓治療，效果往往不滿意，故此時(shí)多采取保守治療，但抗血小板治療不僅效果不佳，而且還常引起出血反應(yīng)，這給臨床治療提出了挑戰(zhàn)。臨床目前多采用華法林抗凝治療[4]，或在補(bǔ)充血小板的基礎(chǔ)上予阿司匹林抗血小板及他汀類藥物穩(wěn)定斑塊治療。本組ACS患者的急診科處理也基于上述原則。

3.4.3 患者因素：本組心血管事件起病后到入急診科診斷時(shí)長(zhǎng)4(1,12.5)d，說明患者并未對(duì)急性心血管事件給予足夠的重視，多忍耐疼痛，延遲就診或僅在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診。入我院后患者家屬因?qū)膊≌J(rèn)識(shí)不足，恐懼介入診療措施，關(guān)注醫(yī)保是否報(bào)銷、籌集治療經(jīng)費(fèi)等，遲遲不在手術(shù)知情同意書上簽字，也在一定程度上延遲了診治。由于經(jīng)濟(jì)原因，或癥狀緩解后對(duì)繼續(xù)?？浦委煹谋匾哉J(rèn)知不足，或?qū)膊∈ブ委熜判?，本組有50.79%的患者經(jīng)急診科診治后仍選擇轉(zhuǎn)院或回家休養(yǎng)，未進(jìn)一步轉(zhuǎn)相關(guān)專科繼續(xù)治療，頗為遺憾。

3.4.4 二級(jí)預(yù)防不到位：控制SLE患者心血管事件的發(fā)生率，需從抓好二級(jí)預(yù)防入手。從本組看，SLE病程最短僅1年，心血管事件發(fā)生率較高，分析原因除了與西北地區(qū)患者經(jīng)濟(jì)因素、文化水平有關(guān)，也與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和風(fēng)濕免疫?？漆t(yī)師對(duì)此類患者的二級(jí)預(yù)防不到位有一定關(guān)系。?？漆t(yī)師或一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師，應(yīng)全面做好SLE患者的健康管理，有利于控制心血管事件的發(fā)生，相關(guān)措施包括：①保持良好的生活習(xí)慣：低鹽低脂飲食，三餐定時(shí)定量，控制體重；戒煙酒；適當(dāng)鍛煉，即使光敏反應(yīng)者也應(yīng)行室內(nèi)健身運(yùn)動(dòng)；保證充足的睡眠；保持良好的就醫(yī)心態(tài)。②定期遵醫(yī)囑復(fù)查：每3～6個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓、血脂、血糖以及他汀類藥物和降壓藥物使用情況[22-23]；定期監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞沉降率、超敏CRP水平、ANA譜，必要時(shí)檢測(cè)抗心磷脂抗體。③關(guān)注心血管事件相關(guān)癥狀：強(qiáng)調(diào)急性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，囑患者如出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、水腫等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)[22-25]。

本研究通過調(diào)查我科近4年SLE并急性心血管事件發(fā)生情況，分析了SLE并急性心血管事件患者的臨床特點(diǎn)、發(fā)生原因和治療后轉(zhuǎn)歸等情況，為急診科今后救治SLE并急性心血管事件患者提供了研究基礎(chǔ)。但本研究也存在若干不足，為減小選擇偏倚，并未選擇單純SLE患者或單純急性心血管事件患者做對(duì)照，僅行單中心回顧性研究，樣本量小，可能低估了某些心血管疾病的發(fā)病率；由于急診科的局限性，尚存在病史采集不完整[26-27]，必要實(shí)驗(yàn)室結(jié)果缺失，未采用SLE臟器損傷指數(shù)和疾病活動(dòng)度評(píng)分評(píng)估病情等情況。未來尚需多中心、多科室的高質(zhì)量研究，特別是與心內(nèi)科和風(fēng)濕免疫?？坡?lián)合的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)本研究結(jié)果行進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Systemic Lupus Erythematosus Combined with Acute Cardiovascular Events : a Single Center Retrospective Study for 63 Cases

ZHU Chao-juana, LI Chaoa, FENG Zhu-shenga, HANG Tian-xingb, WANG Xian-qia, LI Jun-jiea

( a. Department of Emergency, b. Department of Respiratory Diseases, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China)

Objective To investigate incidence of cardiovascular events in patients with systemic lupus erythematosus (SLE), and to perform preliminary analysis for clinical characteristics and risk factors of acute heart failure (AHF) in order to provide research basis for prevention of SLE patients with acute cardiovascular events in emergency department. Methods Clinical data of SLE patients with acute cardiovascular events admitted during July 26th2012 and July 22nd2016 was analyzed by a single center retrospective study. Risk factors of SLE patients with acute cardiovascular events were analyzed by logistic regression analysis. Results Incidence rate of SLE patients with acute cardiovascular events was 17.17% (63/367) in the recent 4 years. The 63 patients visited doctors for dyspnea, chest pain and expiratory dyspnea, and duration of pathogenesy to visiting in emergency department was 4 (1, 12.5)d. There were 38 patients with AHF, 12 patients with peripheral angiopathy, 8 patients with acute coronary syndrome (ACS, included 4 patients with acute myocardial infarction), 3 patients with pericardial effusion and 1 patient with frequent ventricular premature beats and 1 patient with hypertrophic cardiomyopathy. Duration of this time pathogenesy to diagnosis of SLE was 4.25 (1, 8.25) years. In this study, 1 patient died (1.59%), and 62 patients had stable conditions after treatment, in which 21 patients (33.33%) were discharged, 11 patients (17.46%) were transferred to other hospitals, and less than 50% of all patients were transferred to other relevant departments for continued treatment. Logistic regression analysis showed that hypertension history was the risk factor of SLE patients combined with AHF (P=0.005, OR=10.536, 95% CI:2.023， 54.871); hyperlipidemia history(P=0.040, OR=0.111, 95% CI:0.014， 0.900), abnormal platelet counts (P=0.049, OR=0.990, 95% CI:0.981， 1.000) and valvular heart diseases (P=0.041, OR=0.151, 95% CI:0.025， 0.925) were the protective factors of SLE patients combined with AHF. Conclusion Clinical manifestations of SLE patients with cardiovascular events are especial, and therefore the therapy should be different from ordinary cardiovascular patients, and clinicians should improve understanding and research of cardiovascular events in SLE patients.

Lupus erythematosus, systemic； Complication； Heart failure； Acute coronary syndrome； Myocardial infarction, acute； Root cause analysis

國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(81500492)

710032 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院急診科(朱朝娟、李超、馮筑生、王仙琦、李俊杰)，呼吸科(杭天星)

李俊杰，電話：13772129992；E-mail：doctorljj@126.com

R593.241

A

1002-3429(2017)07-0057-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.019

2016-11-27 修回時(shí)間：2017-03-11)