長效機(jī)制有望破解短缺藥癥結(jié)

文/本刊記者 吳佳男

長效機(jī)制有望破解短缺藥癥結(jié)

文/本刊記者 吳佳男

欲打破相關(guān)癥結(jié)，除對(duì)藥企進(jìn)行激勵(lì)、破除醫(yī)生“舊式思維”以解燃眉之急外，更須在政府層面建立長效機(jī)制。

醫(yī)院帶量采購藥品和政府現(xiàn)金帶量采購意義有明顯不同。

近兩年，為解決“短缺藥”問題，國家和各地方出臺(tái)的政策和動(dòng)作并不少。

今年2月底，國務(wù)院印發(fā)了《“十三五”國家藥品安全規(guī)劃》，要求保證臨床必需、用量不確定的低價(jià)藥、搶救用藥和罕見病用藥的市場供應(yīng)；4月18日，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第三十四次會(huì)議強(qiáng)調(diào)，改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制，強(qiáng)化政府責(zé)任，加強(qiáng)相關(guān)職能部門銜接配合，打通短缺藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、采購等各個(gè)環(huán)節(jié)，以更好滿足人民健康和臨床合理用藥需求。

自去年開始，福建、浙江、京津冀等省市或醫(yī)療協(xié)同地區(qū)紛紛上線“陽光采購平臺(tái)”，針對(duì)短缺藥，均提出“不限制全國最低價(jià)，供應(yīng)價(jià)格可以根據(jù)市場的供求關(guān)系變化動(dòng)態(tài)調(diào)整”等實(shí)施意見。

政策之外，湖北、遼寧等省創(chuàng)建的“短缺藥品監(jiān)測系統(tǒng)”也成為亮點(diǎn)辦法。

但伴隨醫(yī)藥分開綜合改革大幕拉開，以上相關(guān)舉措是否能有效緩解“救命藥荒”？很多專家對(duì)此存疑。

當(dāng)困頓藥企遭遇官方監(jiān)測

今年4月是北京藥品陽光采購月。數(shù)據(jù)顯示，自4月8日至4月17日，“陽光采購平臺(tái)”累計(jì)訂購金額近18億元，累計(jì)節(jié)約藥費(fèi)約1.5億元，節(jié)約幅度近9%，藥品配送企業(yè)對(duì)采購訂單的總響應(yīng)率超過93%。

但在此類利好消息頻出之時(shí)，卻有部分患者反映一些短缺藥漲價(jià)了：某患者曾長期服用的速效救心丸此前單價(jià)為30.62元，現(xiàn)價(jià)則是39.72元——為何改革后反而漲了近10元？

對(duì)此，北京市衛(wèi)生計(jì)生委專門召開新聞發(fā)布會(huì)作出解釋：按照此前價(jià)格部門中成藥日均費(fèi)用不超過5元即可納入低價(jià)藥品政策管理的原則，類似“速效救心丸”等藥品屬于國家低價(jià)藥品政策范圍。對(duì)這些藥品國家的政策是加大扶持，鼓勵(lì)生產(chǎn)和臨床更多使用。但同時(shí)，其價(jià)格在不違反國家低價(jià)藥品政策基礎(chǔ)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參考周邊省份價(jià)格，隨行就市與生產(chǎn)企業(yè)談判形成供貨價(jià)格。

“造成這種情況的主要因素是成本倒掛。國家醫(yī)保藥目錄是多年前定的，很多急缺藥品的價(jià)格未漲，但藥企的原料、人工、稅務(wù)等成本卻逐漸上漲，等于生產(chǎn)多少賠多少。”北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心創(chuàng)始人史立臣告訴《中國醫(yī)院院長》。

為鼓勵(lì)藥企生產(chǎn)低價(jià)藥的積極性，2014年5月，國家發(fā)改委宣布取消530種低價(jià)藥的最高零售價(jià)，允許企業(yè)在藥品使用的日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)自行調(diào)價(jià)，以促進(jìn)低價(jià)藥的有效供給。但對(duì)這一政策，一種聲音認(rèn)為，盡管價(jià)格有所放開，但針對(duì)此類藥品的規(guī)定和限制仍然很多。因?yàn)榈蛢r(jià)藥短缺還與國家藥品招標(biāo)有很大關(guān)系，近年來的藥改看似“擠掉了水分”，但多數(shù)醫(yī)院都會(huì)以所在地區(qū)的最低中標(biāo)價(jià)來砍價(jià)，這讓本身缺少利潤空間的一些低價(jià)藥更無生存空間。

4月初，國家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺(tái)在一則通知中公示了寧夏近期不供貨或不正常供貨的藥物目錄，其中包括某公司生產(chǎn)的呋麻滴鼻液等15種，大部分為基本藥物。對(duì)此，寧夏藥招辦相關(guān)人士表示，這部分中標(biāo)藥品因價(jià)格、GMP證書到期等原因出現(xiàn)的生產(chǎn)企業(yè)不供貨或不正常供貨情況，已嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥保障。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，已取消相關(guān)企業(yè)的中標(biāo)資格。

史立臣表示，一直以來，醫(yī)院“市場”從來都是制藥企業(yè)爭奪的重點(diǎn)“市場”，但現(xiàn)在企業(yè)寧愿置廢標(biāo)結(jié)果于不顧，說明利潤缺失的情況下，企業(yè)生產(chǎn)和推廣動(dòng)力已嚴(yán)重不足。

去年11月，湖北省衛(wèi)生計(jì)生委開發(fā)上線了“湖北省短缺藥品監(jiān)測系統(tǒng)”，力求“事前預(yù)警”，湖北省婦幼保健院、湖北省腫瘤醫(yī)院等15家醫(yī)院成為首批哨點(diǎn)醫(yī)院，隨時(shí)收集、定時(shí)上報(bào)藥品供應(yīng)情況。今年3月，武漢大學(xué)人民醫(yī)院、黃石市中心醫(yī)院等15家醫(yī)院被納入監(jiān)測平臺(tái)，哨兵醫(yī)院已達(dá)30家。“這些醫(yī)院的選擇兼顧了大中小型城市和偏遠(yuǎn)地區(qū)，也涵蓋了各級(jí)醫(yī)院，半年多以來，監(jiān)測系統(tǒng)收集到的短缺藥品信息除了用于指導(dǎo)省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還會(huì)同步報(bào)送國家藥管平臺(tái)、國家食藥監(jiān)總局等部門。”湖北省衛(wèi)生計(jì)生委宣傳處的一位孫姓負(fù)責(zé)人員告訴記者。

去年4月，在全國多個(gè)省區(qū)市出現(xiàn)“魚精蛋白”缺貨問題時(shí)，江蘇省卻未受波及，這得益于該省在設(shè)置了動(dòng)態(tài)監(jiān)測體系的基礎(chǔ)上建成了定點(diǎn)儲(chǔ)備制度：連續(xù)6個(gè)月及以上不能正常供應(yīng)的一類短缺藥，以定點(diǎn)儲(chǔ)備方式保證供應(yīng)；對(duì)連續(xù)3個(gè)月、1個(gè)月及以上不能正常供應(yīng)的二、三類短缺藥，采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)間調(diào)劑、省藥采中心與藥企協(xié)商調(diào)劑、詢價(jià)采購等方式加以保障。

“監(jiān)測系統(tǒng)的最大作用是指導(dǎo)政府采購。”史立臣表示，有了監(jiān)測系統(tǒng)，能清楚地知道短缺藥品存量和進(jìn)出量，將這些數(shù)據(jù)與地方政府連接，可推動(dòng)相關(guān)省份帶量采購，“最靠譜的是現(xiàn)金帶量采購。”

短缺藥的“院方責(zé)任”

建立陽光采購平臺(tái)和監(jiān)測系統(tǒng)，確實(shí)可以在一定程度上提升醫(yī)藥企業(yè)的積極性，有利于短缺藥儲(chǔ)備，以防“不時(shí)之需”。但在史立臣等人看來，“板子”也不應(yīng)全部打在藥企身上，醫(yī)院“也有責(zé)任”。“尤其是隨著‘兩票制’步步落實(shí)，流通環(huán)節(jié)瓶頸已逐漸打通，剩下的很多問題指向了醫(yī)院。”

隨著北京新一輪醫(yī)改的推開，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”一詞漸為眾人所知。有樂觀人士認(rèn)為，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)可打破此前的“以藥補(bǔ)醫(yī)”模式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員通過更好的診療服務(wù)以獲得合理收入。不久的將來，如果相關(guān)舉措在更廣范圍鋪開，也將有利于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)呈現(xiàn)更加均衡和全面態(tài)勢(shì)。不過也有專家認(rèn)為，當(dāng)下，首都以外地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的思維模式仍難以在短期內(nèi)改變。

“去年上半年就有了新的低價(jià)藥占比要求，但一般醫(yī)生仍然不愿意開，開也是更貴一些的仿制藥。換句話說，有些低價(jià)藥本來是不缺的，但某些醫(yī)院一年都用不了幾盒低價(jià)藥，無形中拉低了藥企的期待值，最后形成惡性循環(huán)。”史立臣甚至表示，監(jiān)測短缺藥的系統(tǒng)有了，監(jiān)測醫(yī)生處方的系統(tǒng)也應(yīng)該出現(xiàn)。

史立臣還認(rèn)為，隨著當(dāng)下分級(jí)診療、零差價(jià)、藥占比、輔助藥目錄等政策力度的加大，醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)也在發(fā)生巨大變化。“例如，分級(jí)診療會(huì)導(dǎo)致三甲醫(yī)院患者被有效分流，而這一結(jié)果又會(huì)導(dǎo)致此類醫(yī)院的用藥量降低；此外，取消藥品加成政策還會(huì)讓很多醫(yī)院認(rèn)為藥房已經(jīng)是不賺錢的‘拖油瓶’，已經(jīng)或者正在琢磨將藥房托管出去。”

史立臣見過某家藥房已經(jīng)“外包”醫(yī)院的醫(yī)生開處方：面對(duì)醫(yī)生，患者并不明白，為什么還可以開具那么多藥品。

正是受制于以上頗多因素，一些低價(jià)藥和短缺藥生產(chǎn)企業(yè)被無形中置于而今這個(gè)尷尬的關(guān)口。

沉浸醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)多年的史立臣最后告訴記者，每種短缺藥的出現(xiàn)，背后都有一個(gè)基本原因和多年的深度原因，糾結(jié)于某一個(gè)點(diǎn)無濟(jì)于事。“短缺藥的未來希望，還是在政府那里。建立以政府為主導(dǎo)的，完備、科學(xué)，同時(shí)又‘不偏不倚’的長效機(jī)制尤其重要。”