“通則不痛”：我們要建什么樣的醫聯體？

文/本刊記者 徐書賢

“通則不痛”：我們要建什么樣的醫聯體？

文/本刊記者 徐書賢

要通過醫聯體讓優質醫療資源上下貫通，提升基層醫療服務能力，破解群眾看病之“痛”。

“醫聯體是一項重大民生改革舉措，中醫講‘通則不痛’，我們就是要通過醫聯體讓優質醫療資源上下貫通，提升基層醫療服務能力，破解群眾看病之‘痛’。” 2017年4月20日，國務院總理李克強考察山東省時指出。

隨著國家推出醫聯體建設時間表和路線圖，作為公立醫院改革中的一項重要舉措，醫聯體建設再次引發業內關注。

如何建醫聯體以及建設什么樣的醫聯體，醫聯體間又該如何進行利益分配，建立新的區域醫療體系，針對這一系列醫聯體建設的關鍵問題，在第五屆中國縣市醫院“專科醫聯體登堂”分論壇上，與會嘉賓進行了詳細而深入的探討。

高學成：推進醫聯體，促醫療資源上下貫通

“從2009年開始，醫改的重心實際上主要是保基本、強基層、建機制，這些年來各項工作都取得了很大的成績，但是同時我們也發現，患者看病就醫在基層和在大醫院的選擇情況還是沒有太大的改觀。患者還是喜歡往上走，所以，要把患者留在基層，就近看病，還得把這個基層加強起來。醫聯體的目的，實際上就是使優質資源能夠下沉到基層，患者能夠就近就醫，上下轉診渠道能夠暢通。”國家衛生計生委醫療管理服務指導中心副主任高學成說道。

他表示，醫聯體建設是深化醫改的重要步驟和制度創新。開展醫療聯合體建設，有利于調整優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力；有利于醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能，更好地實施分級診療和滿足群眾健康需求。

2017年4月，國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，明確到2017年，全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用。

高學成分析指出，“要求不同級別、不同類別醫療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制，這個協作機制，首先目標明確，即醫聯體之間的目標要明確。醫聯體成員之間，權責要清晰，它的利益分配要公平有效，這樣一個分工協作機制，建立權責一致的引導機制，使醫聯體成為服務共同體、責任共同體、利益共同體，也是管理的共同體，所以稱之為‘四個共同體’。”

高學成指出，“開展醫療聯合體的建設，實際上有利于調整優化醫療資源的結構布局，促進醫療衛生工作的重心下移和資源下沉，把醫療衛生工作的重點放在基層，放到農村和社區去。工作的重點下沉，這些資源也要往下走。這樣它才能提升基層的服務能力，通過醫聯體的建設，把醫療資源上下貫通起來。”他還舉例介紹了當下醫聯體建設的四種主要形式。

城市組建緊密型醫聯體。鎮江市將醫療資源進行整合并調整，將鎮江市第二人民醫院調整設置為中西醫結合康復醫院，增加康復、老年護理床位，社區開設康復聯合病房，為患者提供接續性診療服務。深圳市羅湖醫療集團獲得財政、價格、醫保配套政策支持，開展基于醫聯體的醫保總額預付試點。江蘇康復醫療集團、天津醫科大總醫院設立影像、檢查檢驗、消毒供應等中心，實現了區域內醫療服務同質化。

在縣域建立以支付方式改革為紐帶的醫療共同體。安徽省天長市以縣域醫療服務共同體為載體，以醫保按人頭包干為抓手，構建整合型醫療服務體系，逐步實現分級診療。

跨省域組建以高水平專科醫院為龍頭的專科聯盟。北京市兒童醫院跨省域建立兒科專科聯盟，托管保定市兒童醫院等，發揮技術輻射和帶動作用，提升了成員單位的醫療服務能力。

在邊遠貧困地區，大力發展遠程醫療協作網。中日友好醫院建立遠程醫療協作網，覆蓋500余家縣級醫院，帶動了縣醫院服務能力與水平的提升。

朱恒鵬：建什么樣的醫聯體？

對于當下醫聯體建設一片叫好的形勢，中國社會科學院經濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬卻一直冷靜看待。

他曾撰文指出，“醫聯體”是希望通過大醫院幫扶小醫院，增強基層實力，讓患者自愿下沉，愿望十分美好。但現實卻是大醫院不斷抽干小醫院，虹吸患者、醫生，各地醫保基金頻現危機，患者就醫負擔不降反升。好好的“互助合作”，變成了大魚吃小魚。那么，當下醫聯體建設全面推開，“怎么‘聯’才能真正實現目標，能夠幫助老百姓，這是當下值得討論的問題”，朱恒鵬說。

近年來，關于醫療方面的改革，朱恒鵬表示，要注意三個關鍵詞。

第一個關鍵詞是“服務”。醫療首先是個服務行業。“關于醫療服務行業，很重要的一點，醫療也是一個商業行為，醫患之間也是一個交易關系，也是個買賣關系。”

第二個關鍵詞是“創新”。他表示，醫改或者醫療行業能夠解決老百姓看病難、看病貴的問題，關鍵是創新，特別是商業模式的創新。

第三個關鍵詞是“‘互聯+’平臺”。“這是我要強調的一個平臺概念，其實‘聯’在一起并不是建立一個圍墻內的組織，所謂‘緊密型聯合體’，也不是說把三甲醫院、二級醫院、社區中心等用圍墻圍起來，成為一個單位。”他強調，微信、互聯網的出現，對年輕一代消費觀念的影響很大。在這種背景下，醫生之間的分工合作，醫院之間的分工合作，專業化機構的分工合作，這些都會利用市場形成互聯互通，這是另外一種“醫聯體”。換言之，就是利用市場，利用技術進步，利用商業模式也可以形成一種新型的“醫聯體”。

對于醫聯體之間的關系，朱恒鵬分析了當下公立醫院的控費困境：2016年，全國人均門急診6次左右，已經超過OECD國家平均水平；百人住院人次超過15人次，超過大部分發達國家和地區，也超過國內北京、上海、浙江等發達地區。因此，總體上看門急診量和住院量都不應該再增加。他指出，這就意味著一二級醫療機構的業務擴張，和三級醫院存在明顯的利益沖突；促進醫療費用和醫保支出合理化均意味著控制和縮減三級醫院規模，一二級醫療機構的發展和提高是關鍵。

高學成

國家衛生計生委醫療管理服務指導中心副主任

朱恒鵬

中國社會科學院經濟研究所副所長公共政策研究中心主任

徐偉平

上海交通大學醫學院附屬新華醫院副院長新華醫院崇明分院執行院長

徐偉平：新華-崇明區域醫聯體經驗

“2009年，上海市政府決定在整個郊縣新建五所醫院，同時幫助提升三家三級醫院，崇明醫院就是其中的三家之一。”據上海交通大學醫學院附屬新華醫院（以下簡稱“新華醫院”）副院長、新華醫院崇明分院執行院長徐偉平介紹，新華醫院在2009年派出了兩支隊伍，一支管理隊伍，一支業務隊伍，“這在當時來說，隊伍陣容還是非常強大的，大部分都是正高、博士。其中常駐的專家有31位，最長的已經有8年時間了。”

2011年4月，新華-崇明區域醫聯體啟動，這也是全國首個區域醫聯體試點。新華醫院為推進聯合醫聯體工作，進行了以技術、人員、信息等為主的業務方面整合，組成醫療服務聯合體，具體以新華醫院為龍頭，崇明醫院作為一個樞紐，聯合了區域當中的五家專科醫院。“這個專科醫院的支持沒有涉及到一些財政、人事、薪酬的分配，只是一些專業上的支撐，派專家過去進行查房、疑難病討論。因此，這個聯合體，對上級醫院來說，更多的是奉獻或者支持。”

孔慶民

山東省濟寧市兗州區中醫醫院院長

陳 健

江蘇省昆山市第一人民醫院院長

彭明強

中日醫院副院長

“近年來，我們主要以區域性中心醫院為主，以某一個專科為龍頭，回到崇明地區，建立一個腫瘤的防治體系，以崇明分院的腫瘤科分例，這個腫瘤科是四位一體的，有放療、化療、介入，包括和醫學等一些學科整合在一起，成為上海市唯一一家規范性治療的一個病區。”

第二是建立以慢病為主的防治，主要通過信息化的手段，通過信息化云平臺的構建，對社區服務醫生，包括患者進行教育，包括“一對一”地對醫生進行培訓，提高整個區域的慢病管理和防治水平。

此外，還建立了三個影像中心，即臨床檢驗中心、影像診斷中心和心電圖診斷中心。“整個島上只有一張化驗報告”，也就是新華醫院崇明分院開出的報告，由專業物流將檢驗標本運送至檢驗中心，為18個社區提供“三常規”以外的檢驗診斷；借助信息平臺通過PACS系統傳輸數字影像，專家出具診斷報告傳回相應社區服務中心；心電診斷中心設在新華總院，采集數據傳送新華總院，圖文診斷結果可即時下載。

“通過一系列的措施，在整個崇明地區有限的醫療資源整合在了一起，從原來的醫院跟醫院的合作，逐步發展到整個學科、專業，某一個基地，甚至一個非常局限的病種，通過醫院、科室到社區服務中心、村衛生室，構建了一個完整的防治體系。”徐偉平說。

通過多年的實踐，徐偉平總結了該院在醫聯體建設中的幾點重要經驗：強化市區醫院合作，發揮新華醫院派駐資源的作用；定期組織專家到基層，上下聯動緩解看病困難；開展基層人員培訓，提高社區診療學術水平；開展雙向轉診工作，提高醫院床位使用效率；加強綜合能力建設，持續提高居民就醫體驗。

孔慶民：構建緊密型城鄉醫聯體

山東省濟寧市兗州區中醫醫院院長孔慶民表示，構建醫聯體現在已成為該院發展的自覺——政策限制、市場擠壓、成長欲望逼迫醫院尋找出路。

孔慶民認為，現在公立醫院發展面臨很大的挑戰：基藥制度、藥品招采分離讓基層有病無藥；收支兩條線消除了激勵機制，醫療弱化；兩票制無法根治用藥激勵；醫保分層級報銷引導患者合理就醫的杠桿作用收效甚微（大醫院人滿為患）；以治病為導向、按項目定價支付模式激發過度醫療，逐利性醫療體系成為吸金黑洞；三醫聯動不同拍，共振效應差；提升縣域醫療能力建設變成二三級醫院規模無序擴張的良機，優質資源進一步向上聚集……

面臨這樣的挑戰，醫院要適應新形勢、尋求新突破。兗州區中醫醫院的主要做法是：構建緊密型城鄉醫聯體，破解醫保控費瓶頸，創建“互聯網醫院”，推進分級診療；打造“N+1+N”家庭醫生簽約服務模式（“1”個鄉村醫生依托二級醫院的“N”個專業團隊，為簽約的“N”個家庭提供高質量醫療服務的“N+1+N”家庭醫生簽約服務模式），讓服務更貼近基層；醫聯條件下形成以同質化服務為導向的第三方診斷中心及建立后醫療服務機制（即藥品提供、檢驗、影像診斷、物業管理、設備租賃與維修等非醫療業務逐步從醫院中剝離或半剝離出來，交由第三方運營管理，實現提質增效、互惠共贏，也促進了城鄉醫療服務的同質化，同時還有效對沖了藥品零差價銷售、醫保控費等當前政策變化調整給醫院帶來的負效益，讓醫院精心專注于醫療管理、護理服務）。

孔慶民分析指出，目前分級診療多是“能上不能下”，一是基層醫院服務能力不強，給患者解決不了問題，患者“不得不上”；二是上下級醫院之間不是利益共同體，上級醫院不會把患者轉下來，把利益主動讓給基層；即使轉給下邊了，但也存在基層能力不強，“接不住”的問題。

他認為，緊密型醫聯體為實現“放得下”“接得住”的有序分級診療打開了一扇大門，特別是在醫保控費壓力日漸加大的情況下，分級診療已成為該院的自覺行動。

陳健：以疾病特色的救治建立醫聯體

要做好醫療聯合，江蘇省昆山市第一人民醫院院長陳健認為明確縣級醫院的功能定位很重要，首先是發揮危重救治的主體功能，也就是縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。其次是把握多發病、突發病的防治。再次是在縣區域內如何引導健康全過程的管理。縣級醫院定位明確，也就明確了聯合的目的，就是希望能夠把下面的二級醫院和社區的整體服務能力進行提升。

江蘇省昆山市第一人民醫院進行了對全市疾病的研究，列出了80%的重大疾病的病種，建立六大疾病為特色的聯盟專科建設。同時，建立區域化五大救治中心模式，成立了胸痛中心、卒中中心、危重孕產婦救治中心、危重新生兒救治中心、創傷救治中心，通過六大疾病的救治來共同提高縣域內不同層級醫院的診治能力，來解決昆山老百姓的健康問題。

江蘇省昆山市第一人民醫院從2015年開始嘗試了建立重大疾病救治為特色的專職化聯盟，主要是三個方向，以專科技術提升為導向，以人才培養為導向，以互聯網+醫療為導向。

據陳健介紹，該院在醫聯體實踐中，建立了上下聯動構建有序的分級診療體系，建立重大疾病聯盟單位的診治標準；建立雙向轉診的標準和流程；建立專科救治應急預案、提升應急響應能力；常見病、多發病的監測和防治。此外，通過信息共享平臺建設，醫聯體內成員單位診療信息共享、互通，統一預約平臺；建立了內部遠程信息平臺，如遠程會診、網絡教學、培訓等；還建立了區域化慢病管理信息檔案。

通過醫聯體建設實踐，陳健總結了該院醫聯體建設的經驗。首先，要注重三個整合，大小醫院成為“一家人”，醫療聯盟內人、財、物統一管理，大型醫療設備共用。其次，堅持三個原則，醫療聯盟變成“一條心”。一是利益共享原則，實行按人頭總額預付制；二是堅持責任共擔原則，建立分工協作機制；三是堅持發展同向原則，建立協同發展機制。

同時他認為在醫聯體建設中，有兩點值得思考，一是打造醫聯體涉及的人事、財政、醫保、衛生等諸多政策因素亟待解決。二是結合各級醫療機構的服務定位，如何幫助縣市級醫院進行常見病、多發病以及急危重癥患者的初期診治，建立連續、有序的分級診療服務體系是當今醫療衛生改革的著力點，還需要政府及主管部門給予政策傾斜和支持。

彭明強：專科醫聯體的探索實踐

醫聯體建設有多種形式，中日醫院醫聯體建設的探索有兩種，一種是面向周邊地區的以常見病、慢性病診治為主的橫向區域醫聯體，一種是面向全國的縱向專科醫聯體。

對于區域醫聯體，中日醫院副院長彭明強認為，有它自身的優勢和局限，有助于發揮區域內優質醫療資源的作用，推動區域內常見、多發疾病的分級診療，提升基層單位醫療能力與水平。由于自身專科水平的限制，難以解決某專科疑難危重疾病的診治問題，不能解決醫療資源總量不足、碎片化、不均衡和非同質的問題。

因此，中日醫院開始由普通的區域醫聯體向提高型醫聯體（專科醫聯體）轉變，即由在某一專科具有突出優勢，居國內領銜地位的醫院牽頭，充分發揮其學科優勢和技術輻射作用，集合國內相關醫院，成立旨在專科疾病分級診療、推動學科發展的專科醫聯體。目前，中日醫院成立了呼吸專科醫聯體、疼痛專科醫聯體和中西醫結合腫瘤專科醫聯體。

其中，中日醫院探索建立了呼吸疾病分級轉診制度，有效加強統籌合作，形成呼吸疾病患者基層首診、急慢分治、層級轉診的分級診療模式。慢性呼吸疾病在確定診療方案后，患者就近在當地醫院治療、康復；須收入中日醫院或協作醫院診治的復雜、疑難患者優先聯系安排住院，并盡可能給予便捷高效診療，在診斷明確、病情穩定后轉回當地醫院；對于危重癥患者，依托社會醫療急救或危重癥轉運體系，轉運至中日醫院MICU或協作醫院治療，在診斷明確、病情穩定后轉回當地醫院。