“示范縣”經驗分享 專家多維評醫改

文/本刊記者 黃柳

“示范縣”經驗分享 專家多維評醫改

文/本刊記者 黃柳

縣醫院發展綜合能力，不僅包括以人才、技術、重點專科為核心的能力建設，還包括規劃能力、實踐能力、整合能力、互聯互通能力與創新能力。

2016年4月，國務院辦公廳發布的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點任務的通知》將安徽天長、福建尤溪、江蘇啟東和青海互助明確為縣級公立醫院綜合改革“示范縣”。

“示范縣”名單發布一年之期，5月5日至7日，在由《中國醫院院長》雜志社主辦的第五屆中國縣市醫院論壇·“試點在路上——縣級醫改示范區圖景掃描”區域專場上，有示范縣經驗分享，更有專家多維評醫改，精彩紛呈。

圖1 啟東市人民醫院改革成效

啟東示范：四大方面戰略轉型

啟東市人民醫院2014年被江蘇省衛生計生委確認為三級綜合性醫院，核定床位1000張。院長陸健泉介紹，在綜合醫改背景下，縣級醫院的功能定位及承擔的職責正在發生巨大的變化，體現為三大方面：一是分級診療下縣級醫院門診量峰值下降；二是患者構成、病種結構發生了很大改變；三是患者對就醫環境、服務的要求在不斷提升。

以此為背景，啟東市人民醫院圍繞四大方面進行戰略轉型。首先是堅持醫院公益性，強化為民惠民意識；其次是加強醫療集團建設，落實分級診療制度；再次是提升醫療服務能力，加快醫院轉型發展；最后是加強精細化管理，促進醫院健康持續發展。

通過改革系列舉措，醫院公益性進一步增強。自2015年8月起，醫院全面取消藥品加成，同時兩次調整醫療服務價格（上調了1250項，下調430項），醫院減少的藥品加成收入，80%通過調整醫療服務價格，20%通過增加政府財政投入予以補償，不增加患者實際費用負擔。

同時，醫院進一步規范醫療服務行為，加強“三合理”檢查，要求大型檢查陽性率不低于80%，加大對各項費用指標的督查力度，包括醫療服務信息公示、藥品集中招標采購、藥品用量預警、患者就診均次費用控制等一系列措施，尤其重點監控輔助性、營養性、抗生素及高值耗材的不合理使用，從而達到控制醫療費用的不合理增長，進一步擴大“騰籠”范圍，為第三次價格調整奠定基礎，真正實現藥品零利潤（圖1）。

與此同時，醫院全面開展優質護理示范工程，服務窗口實行彈性排班，提倡限時服務，不少于8分鐘就診時間，創新預約診療方式，建立自助服務和診間結算系統，患者滿意度進一步提升。

踐行分級診療，陸健泉介紹，啟東建立了以人民醫院和中醫院為龍頭的兩大醫療集團，由一家三級醫院、一家二級醫院和N家鄉鎮衛生院組成，建立了分工協作、分級診療、人才培養、質量管理、技術共享的五大運行機制。他介紹，醫聯體運行一年來，基層醫院床位使用率較前提高了30%以上，縣域內就診率從75%接近到90%，常見病不出鎮、大病到縣級醫院目標正在逐步實現。

提升服務能力、促進學科發展，陸健泉總結為：整合發展形成學科整體優勢；特色發展，形成專科突出優勢；個性發展，形成專科技術優勢；針對發展，形成專科專病優勢。

對于基礎好、實力強的腫瘤學科，充分發揮人才、技術、設備資源，走全面發展之路，充分釋放學科發展潛力，全面推進醫療技術水平、平臺建設、科學研究、人才培養，形成學科的整體優勢。

對于具備較好的發展基礎、具有一定的實力的專科，建立亞專科，如骨科分成創傷組、脊柱外科組、手外科組和關節組，普外科分成甲乳外科組、胃腸外科組和肝膽外科組，培育專業人才，突出專科優勢。陸健泉介紹，2016年大外科三四級手術比例從2015年的36.3%提高到53%，膽囊腹腔鏡手術率從20%提高到95%，婦科病患腹腔鏡手術率從25%上升到75%。

對于具有一項或幾項特色技術的專科，將技術做專、做精，形成獨特的技術優勢。如醫院建立了心肌梗塞的急救綠色通道，目前每月開展8～10例急診PCI，心內科成為國家認證的縣級胸痛中心建設單位，還有神經內科的溶栓和取栓術，消化內科的ERCP和ESD手術，取得了良好的社會效益和經濟效益。

憑借與上海地緣相近的優勢，醫院深化滬啟合作，依托衛生信息化，建立上海名醫遠程會診中心，滿足本地疑難患者的就醫需求。

精細化管理促學科發展，陸健泉介紹，醫院發布了《關于科研項目管理與科研工作獎勵規定》《醫院業務新技術管理暫行規定》等文件，將相關工作細化至科室、責任到個人，通過建章立制，鑄造醫院學科、專科品牌。精細化管理在啟東市人民醫院還體現為更科學、細致的綜合考核。

陸健泉

江蘇省啟東市人民醫院院長

楊孝燈

福建省尤溪縣醫院院長

曹 健

清華大學醫院管理研究院研究員

尤溪示范：全員年薪，改革深遠

尤溪縣醫院是二級甲等綜合性醫院，開放床位600張，2016年出院患者次均費用4251.68元，藥占比24.40%。針對業界對三明醫改中醫生及各類醫務人員年薪制的關注，尤溪縣醫院院長楊孝燈在論壇上重點分享了三明及尤溪縣公立醫療機構實行的全員目標年薪制與年薪計算工分制。楊孝燈首先介紹了三明薪酬改革的背景及歷經的幾個階段。

2013年2月，三明市22家二級以上公立醫院取消藥品加成后，醫院薪酬分配實現了與藥品收入脫鉤，但仍與檢查化驗、醫務性收入掛鉤。

緊接著，三明市公立醫院啟動綜合改革，公立醫院實行工資總額制度，22家醫院都實行了院長年薪制和醫生（技師）年薪制，但薪酬分配仍與醫務性收入（診費、治療費、手術費、床位費、護理費）相關。

最后，時間推移到2015年，三明又將在職在崗的護理、藥劑、行政后勤人員納入目標年薪管理，通過工分制來計算體現。這一改革阻斷了醫療收費與醫務人員薪酬的直接聯系，打通了公立醫院薪酬分配改革“最后一公里”，形成了公開、公平、透明的收入分配格局。

目標年薪制與年薪計算工分制如何操作？楊孝燈介紹，目標年薪由基礎年薪和績效年薪兩部分構成，基礎年薪（30%）通過定性工分兌現，績效年薪（70%）通過工作量工分和獎懲工分考核兌現。

可見，工分制構成了年薪制的基礎。他繼而介紹，定性工分主要由職稱、工齡、職務等因素決定；工作量工分中，醫生、護理與醫技、藥劑、行政人員分別對應的是服務人次、服務項目、處方量、崗位工作量；獎懲工分則由院科兩級成本核算、患者滿意度、醫療糾紛等因素決定。

醫生年薪確定中的定量工分，主要涉及三個維度：各級醫師門診人次數工分、特殊科室診療項目工分和出院人次數。主任、副主任、主治和住院醫師4個層次門診人次數工分分別對應12.5分、10分、7.5分和5分；特殊科室如口腔、五官、康復等門診科室則根據診療項目技術難度、風險大小、平均耗時計算確定工分制值；出院人次數依據DRGs診斷相關組各病種工分計算。

依以上各指標確定：科室工作量工分＝∑各級職稱就診分值×該級門診人次+∑每出院人次數DRGs工分+∑科室RBRVS工分。

在傳統院科兩級分配基礎上，三明增加了從科室二次分配到診療小組，診療小組三次分配到醫生個人的環節。在此過程中，科主任提取全科年薪發放總額3%的工分，作為科室管理人員及各診療小組年薪調解工分。

楊孝燈總結，三明醫生年薪制近年也在持續調整，大家越發認識到采用DRGs加RBRVS相結合的方法，采用DRGs創新工分制測算病種難易程度，避開直接與經濟效益相掛鉤，既能衡量醫生的工作價值，又避免了過度醫療，同時也為三明市實現醫保全病種付費改革數據采集奠定了基礎。

論壇上，楊孝燈還重點分享了尤溪縣組建全縣范圍內公立醫療機構的大醫療集團，成立尤溪縣總醫院的體會。據介紹，總醫院院長為唯一法人代表，人民醫院和縣醫院分別為總醫院分院區，各鄉鎮衛生院為分院；醫保費用支付方面，尤溪縣醫保管理中心對總醫院實行“總額包干、超支自付、節余留用”。他透露，尤溪縣的這一創新舉措，很快將在三明全市推廣。

葛建一

蘇州大學附屬第一醫院醫院管理研究所所長

姚淑芳

香港艾力彼醫院管理研究中心副主任

專家觀點：薪酬改革任重道遠

順延醫改明星縣尤溪縣醫院院長對三明整體實行的目標年薪制的介紹，清華大學醫院管理研究院研究員曹健針對醫生薪酬制度作了世界范圍的比較分析，同時回顧了我國公立醫院薪酬改革歷程并給出了建議。

在曹健的介紹中，在美國、英國、加拿大、澳大利亞等9國以及中國香港、臺灣地區，公立醫院醫務人員薪酬中固定薪酬占主要部分。在德國、法國、巴西等國，還有明確的醫生薪酬調解機制，比如德國允許公立醫院醫生兼職開設私人診所提供服務；法國允許醫生在本院內從事兼職和私人服務，醫院科主任可以使用病床收治商業保險患者；巴西醫護人員可以和其他公立醫院簽工作合同，多點執業行醫。

回顧我國公立醫院薪酬分配制度改革發展歷程，曹健指出醫師以整體薪酬水平低、缺乏外部公平性（僅高于全國職工平均水平10%）為首要特征，其次，基本薪酬按資歷分配，缺乏內部公平性。績效評定部分比例不合理，醫師收入與醫院經營、科室收支相聯系，全成本核算獎金制度弊端日趨突出，政府投入不足、醫院趨利明顯均構成改革需要解決的問題。

對此，曹健建議薪酬改革應該將考核和評價的指標重點放在衛生服務的數量、質量、服務效果、服務效率、服務水平和服務滿意度等方面；逐漸提高薪酬水平，保證人員穩定性、工作積極性；細化薪酬決定要素，如允許并鼓勵醫務人員進行兼職、提供私人服務或開設私人診所等；逐漸增加非經濟性激勵因素等。

最后，曹健突出強調財政投入的重要性，他表示，想大幅提升醫生薪酬，必須如此！

在我國醫務人員實行績效以薪酬為主的基礎上，曹健還提議進一步優化公立醫院薪酬機構：首先，合理確定公立醫院薪酬水平；其次，推進公立醫院主要負責人薪酬改革；再次，落實公立醫院分配自主權，在核定的薪酬總量內進行自主分配；最后，健全以公益性為導向的考核評價機制，考核結果與醫院薪酬總量掛鉤。

專家觀點：適應變化有效提升

能力提升始終是縣醫院發展的主題，但適應變化、做有效提升則更加關鍵。蘇州大學附屬第一醫院管理研究所所長葛建一在論壇上發表了題為《縣(市)級醫院綜合能力細分與組合》的主題演講。

葛建一指出，縣級醫院發展面臨背景和形勢方面的較大調整，他說，“過去5億人口生活在城市，9億人口生活在農村，醫療體系也對應著建立、完善，但隨著城市化進程加快，城鄉一體化的趨勢明顯，醫療體系也需要隨之調整。”他補充，政策提出鼓勵在城市建立醫聯體，在縣域建設醫共體可以更好地滿足群眾醫療、健康需求。

葛建一繼而指出，在老齡化、城鄉一體化趨勢下，三保合一背景下，縣醫院發展意義包括：有利于我國社會目標和經濟目標的實現；有利于提高我國公民的健康水平；有利于促進使用公共產品的公平性、維護農民的基本權利。

以此為前提，縣醫院必須發展綜合能力，不僅包括以人才、技術、重點專科為核心的能力建設，還包括規劃能力、實踐能力、整合能力、互聯互通能力與創新能力。

將二級綜合醫院醫療服務能力標準細分為基本設置、運行績效、臨床科室醫療能力、醫技科室醫療服務能力、疾病病種/手術及操作覆蓋五大方面。葛建一介紹，基本設置包涵診療科目、醫療設備、人力資源三方面，設置包括中醫、精神科和康復醫學科完善的一級診療科目，即滿足二級綜合醫院要求。若在內、外、婦、兒等學科基礎上細分二級學科為更高追求，在醫療設備和人力資源配備上則須向三級醫院看齊。

運行績效，葛建一具體說明：首先，“工作負荷”要求年手術及操作人次占出院人次比例≥20%，年外科手術人次占外科出院人次比例≥40%；其次，“工作效率”包括平均住院日≥10天，病床工作日≥310天，床位使用率在85%～90%；最后，服務質量則涉及入院診斷與出院診斷符合率、危重患者搶救成功率等。

疾病病種/手術及操作覆蓋，是檢驗綜合醫院醫療服務能力與技術全面性的指標之一。葛建一列舉相關條件如微創手術占外科手術比在10%以上，能夠開展血液透析和腹膜透析等。

蘇州大學醫院管理研究所某課題項目，從診斷技術能力、人才隊伍建設能力、學科發展能力、發展保障能力四個維度評析了當前江蘇省縣級醫院的整體能力。

葛建一介紹，診斷技術能力方面，江蘇省縣級醫院整體技術手段逐步優化，掌握微創技術的醫院達51家，開展三四級手術的醫院49家；43家醫院搶救成功率達90%以上，內窺鏡檢查開展例數大大增加。但急診實踐能力相對不足、分級診療目標任務完成和激勵動能出現短板是普遍現象。

人才隊伍建設整體狀況為醫護人力資源達標、學科帶頭人分布不均、緊缺人才短板顯現。

學科發展能力方面，江蘇縣（市）醫院整體專科細分能力逐步提升，但重點專科能力發展差異較大，全科醫學發展緩慢，健康保障能力較弱。

立足現實，著眼未來，葛建一定位適宜診療能力、學科發展能力、臨床創新能力和健康保障能力為縣級醫院發展的基礎、平臺、引擎和支撐，鼓勵四方面并行發展，提升醫院綜合能力。

排行榜不是終點，是新的起點

作為縣醫院能力評判標桿之一——“中國醫院競爭力·縣級醫院排名100強”，發布方香港艾力彼醫院管理研究中心副主任姚淑芳，也在本屆論壇上分享了榜單背后全國范圍內縣醫院評價相關數據。

2016年榜單，華東區100強入圍數量最多，共66家；次于其后的是華中地區，但數量僅11家；西北地區則沒有醫院入圍100強。截至2015年末的統計數據顯示，這100強醫院的門急診人次、住院量均超過了全國三級醫院平均業務量。

姚淑芳進一步指出，100強業務量的各項指標如年門急診量、年出院量、年手術量的增速均高于實際開放床位數、全院人數、高級職稱人數等指標的年平均增速，這也表明這100強醫院的人員和床位的負荷依然在加重。

縣級醫院300強中，中部非三級醫院的占比高于該區域三級醫院的占比，占比數值更是接近該區域三級醫院占比的3倍，而東部和西部非三級醫院的占比均低于該區域三級醫院的占比。

在簡要介紹了縣級醫院心血管內科、普外科、骨科20強后，從榜單出發，圍繞縣級醫院專科建設，姚淑芳推薦使用艾力彼HQ-share指標體系作為縣級醫院專科水平建設體系，建議強化科室管理與院長管理，前者側重了解科室所處的位置，找到標桿和差距，提高專科建設；后者強調通過橫向比較，發掘科室價值進行有效的學科建設，促進服務能力。