薪酬改革破題：矛盾交織中前行

文/本刊記者 劉文生

薪酬改革破題：矛盾交織中前行

文/本刊記者 劉文生

一方面是“低水平”，一方面現有制度又刺激醫療費用過快上漲，公立醫院薪酬制度改革到底如何進行？

政策明確要求醫務人員個人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。但有縣級醫院管理者很無奈地提出：檢查、化驗的業務收入可否作為工資總額的一部分？

因為他所在的醫院四項收入占醫療業務收入的84%（藥品40%，耗材17%，檢驗15%，檢查12%），除去四項收入的醫務性收入只占到醫療業務收入的16%。這樣的結構如何保障醫務人員的收入？

而福建三明全市22家縣級以上醫院2016年藥品耗材收入占總收入的33%，醫務性收入占總收入的67%。雖然醫療業務收入和總收入有一定差異，但不可否認的是，上述縣級醫院和三明的醫院在收入結構上差異巨大。

這樣的差異預示著薪酬制度改革的復雜性和艱巨性。在第五屆中國縣市醫院論壇“薪酬改革破題猜想”焦點論壇上，來自政府部門、行業、醫院的專家從各自研究和實踐角度對薪酬制度改革現狀和趨勢做了分析。

低水平與經濟刺激

眾所周知，我國醫務人員薪酬處于“低水平”，但究竟低多少，沒有人能說得清楚。

據2016年《中國勞動統計年鑒》，在全國20個行業分類中，衛生社會保障福利業的人員工資位居全國第11位。國家統計局發布的2016年度數據顯示，我國770萬醫護人員，工資總額4397.8億元，年平均工資收入59200元。

北京市衛生計生委副主任鐘東波解釋說，“低水平”就是指醫務人員的名義薪酬水平受到政府的嚴格管制，與社會平均工資的比率明顯低于其他國家，據貢森等（2012）的測算，OECD（經合組織）國家醫生的薪酬水平約為社會平均工資的2.5～4倍，而我國僅為1.1倍。

“低水平”只是表象，最要害的問題是薪酬制度在設計中與“經濟掛鉤”。也就是通過醫院或科室層面的收支結余分配，以及直接與醫藥收入掛鉤來決定醫生的獎金、福利。鐘東波道出了問題的關鍵：“如此的酬制度安排，加上‘低水平’催生的灰色收入盛行，政府并不能真實地了解和控制公立醫院醫務人員的實際收入水平。”

醫務人員的實際收入是一個謎團，政府該如何設計制度？

我國事業單位崗位績效工資在結構上可細分為崗位工資、薪級工資、績效工資和津貼補貼。崗位工資和薪級工資就是通常所說的基本工資，主要與職稱、工作年限掛鉤，津貼補貼通常體現在艱苦邊遠地區和特殊崗位上，最糾結、最核心的是績效工資，目前薪酬制度改革實際上就是績效工資改革。

人社部中國人事科學研究院工資福利研究室主任何鳳秋給出一組數據：2006年工資改革時，全國事業單位基本工資占總工資總額的23%左右，連漲兩次以后，基本工資大概在30%～40%。這意味著醫務人員大部分工資收入靠的是績效工資。

何鳳秋所在的單位是人社部直屬的事業單位，她羨慕醫療行業，因為醫療系統走在事業單位改革的前頭，其他事業單位現在是不能動的，但醫療系統可以。

“薪酬制度改革就是要突破績效工資總額，這是最大的優惠或者是醫改中大家最期盼的部分。當然，蛋糕切了以后分得好不好，就是單位自己內部的問題了。”何鳳秋說。

醫療系統“走在前頭”的績效工資主要體現工作業績和實際貢獻，旨在增強激勵，考核以后發放。國家對單位的績效工資總量進行調控。決定績效工資總量的因素包括社會公益目標任務完成情況、績效考核情況、事業發展、崗位設置和經費來源等。

目前，公立醫院在政府核定的績效工資總量內自主分配，績效工資與個人表現、業績掛鉤。也就是說，績效工資直接與經濟掛鉤，這就是癥結所在。

鐘東波認為，與經濟掛鉤的績效工資制度催生過度醫療，刺激醫療費用過快上漲，影響醫療安全質量；優秀醫生向市場競爭力強的大醫院集中，進而將患者虹吸到大醫院，加劇了看病難問題；部分經濟收益差的科室被削弱，加劇了供需矛盾；醫患信任缺失，醫療糾紛增多，醫患矛盾尖銳。

一方面是“低水平”，一方面現有制度又刺激醫療費用過快上漲，公立醫院薪酬制度改革到底如何進行？

薪酬總量核定難題

在“低水平”與經濟刺激的矛盾之間，政策做出了妥協性的選擇。

今年初，人社部等部門印發《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），提出要堅持激勵與約束相結合、堅持按勞分配與按生產要素分配相結合、堅持動態調整與合理預期相結合的改革原則。

在很多人看來，《指導意見》只是對目前普遍做法的一個總結，意義不大。但在何鳳秋看來，“尺度真的已經很大了”。何鳳秋認為，文件最重要的一點是“動態調整與合理預期”。“從2006年開始做薪酬制度到現在，大家碰到的最重要的問題是下一年的總額怎么進行核定。每個人都去爭取，大家爭取動作越來越大，可能上級部門還不放開。”

現在國家已經明確，允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。《指導意見》也明確，“在現有水平基礎上合理確定公立醫院薪酬水平和績效工資總量”，“公立醫院在核定的薪酬總量內進行自主分配”。

《指導意見》主要鼓勵地方打破現有“低水平”的常規，但對“與經濟掛鉤”的問題表達得較為溫和。也就是說政府認識到了“高水平”的重要性，但是對“不掛鉤”認識還不足。政策并未回答醫務人員薪酬水平如何確定才能體現技術勞務價值。

實際上，公立醫院早已突破“現行事業單位工資調控水平”這道天花板。現在的問題是，突破以后的薪酬總量如何核定？

于修芹

三明市醫改辦副主任三明市衛生計生委副主任

何鳳秋

人社部中國人事科學研究院工資福利研究室主任

徐 翔

長興縣人民醫院院長

“工資總額當然要控制，關鍵在于標準如何確定。”鐘東波指出，目前這方面的研究不足，部門共識不足。這些問題，需要各地在改革試點中去探索解決。

公立醫院的性質決定了其不可能采取非公醫療機構的薪金制度，政府進行制度安排和干預必不可少。目前，政府對公立醫院工資總額做了嚴格限制，但在不與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤的前提下，如何“合理確定薪酬水平和績效工資總量”仍是難題。

三明在薪酬改革中的第一項措施就是實行嚴格的醫院工資總額控制。三明市在改革前（2012年）的醫院年度工資總額核定=全院職工檔案工資（崗位工資+薪級工資+基礎性績效）+績效工資（當年醫療收入，扣除藥品收入）×12%。從2013年最初探索到2014-2015年的調整，再到2016年根據實施情況進行完善，形成了目前的工資總額計算方法：工資總額=保留基數工資+當年計算工資總額醫務性收入×計算工資總額醫務性收入調節系數×院長考核總分數×1.25（院長考核調節系數）。

其中的保留基數工資主要是對一些虧損、運作不下去的醫院進行工資性補貼，保證其運行。醫院計算工資總額的項目為診察、護理、手術、治療、藥事服務費、中醫辨證施治費收入之和（簡稱“計算工資總額醫務性收入”），即醫藥總收入扣除藥品耗材收入、檢查化驗收入、床位收入和不計費耗材支出。

鐘東波

北京市衛生計生委副主任

秦江梅國

家衛生計生委衛生發展研究中心社區衛生研究中心主任

張永征

山東省千佛山醫院紀委書記

三明市醫改辦副主任、三明市衛生計生委副主任于修芹表示，建立公立醫院工資總額控制制度意義重大。核定工資總額后，醫院總額之外的收入不能自由分配，90%要用作事業發展基金，5%作為職工福利，剩余5%作為職工獎勵基金。有利于破除公立醫院逐利機制。

三明市醫院工資總額實行院長負責制，并嚴格執行“兩條紅線、一條底線”的原則。“兩條紅線”是指不得突破核定的工資總額，不得虧損兌現工資總額。“一條底線”即當醫院無法兌現醫護人員檔案工資時，不足部分由當地財政補足，保證檔案工資發放。

固定薪金制受推崇

三明模式受到推崇的一大原因是薪酬完全與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入脫鉤。鐘東波表示，不得將醫務人員的個人收入與醫院的經濟收入掛鉤，已經成為公立醫院改革的共識與監管的基本規則，但對于絕大多數醫院來講，目前根本無法做到這一點。

究竟如何實現與收入“不掛鉤”？鐘東波的答案是薪金制。他所說的薪金制不是與（實物）供給制所對應的薪金制，而是與指收入分成（或掛鉤）相對應的薪金制。其關鍵是將醫生薪酬納入成本，而不是進行剩余分配。這就意味著，醫生的薪酬水平必須事先確定，而不是事中或事后分成。

在鐘東波看來，固定薪金制意義重大。薪金制是保護醫務人員臨床決策免受經濟利益的干擾與影響、堅守醫學目的與醫學規范的重要制度安排，是職業道德和專業精神異化的防波堤。而一旦偏離薪金制，患者利益至上、堅守醫德、遵守醫療規范就會變成一件非常艱難的事情。

固定薪金制是否必然導致養懶人？鐘東波是這樣回答的：第一，如果薪金制是高水平的，加上嚴格的準入資格管制、激烈的崗位競爭、合理的崗位等級制設置以及必要而恰當的績效考核（崗位職責完成情況與效果），在很大程度上可以消除其激勵不足的問題。

第二，醫生并非完全是經濟人，專業精神、成就激勵等也是很重要的激勵機制。

第三，盡管理論上績效工資很美，但是實際上醫療服務的績效測量是十分困難的，很多研究表明，績效薪酬對于績效的積極影響是有限的，甚至是消極的，因為有時候如果過分注重個人業績反而會影響合作和團結。

第四，現實中沒有完美無缺的激勵機制，必須根據不同工作的特征權衡利弊作出選擇，對于醫療服務而言，經濟掛鉤產生的弊端遠大于激勵中性化的薪金制產生的弊端，因此，采取薪金制是相對合適的選擇。

那么，國際上醫務人員的薪酬結構是怎樣的？國家衛生計生委衛生發展研究中心社區衛生研究中心主任秦江梅介紹說，國際上醫務人員薪酬常常是混合型的。一是基本薪酬占主要部分，一般根據醫生年資、職稱級別、職務、工作復雜程度等進行分級；二是大多數國家和地區醫務人員建立了較為穩定且水平較高的基本薪酬，基于崗位和職級的薪酬制度標準明確、不受業務收入影響；三是除基本薪酬外，各國普遍使用各種津貼、定期的獎金、加班費以及其他形式的報酬增加工作吸引力。

年薪制生根發芽

從2013年開始，三明22家二級以上醫院都實行院長年薪制和醫生（技師）年薪制。三明市以醫務人員工資水平應達到當地崗位平均工資的2～3倍作為醫生目標年薪的最高限額參照，由基本年薪和績效年薪兩個部分構成。住院醫師年薪最高限額為10萬元（2012年當地崗平工資42299元），其他職級按每5萬元遞增，即住院醫師10萬元、主治醫師15萬元、副主任醫師20萬元、主任醫師25萬元四個等級，在每個等級中再分設4～6檔。

于修芹說，按照醫療服務特性，設定最高目標年薪的限額，有三個目的：一是防止醫生過度“開發”“制造”患者；二是有利于醫患糾紛處置；三有利于構建和諧社會（平衡社會各行業之間收入）。三明醫務人員的薪酬全部來自醫務性收入，不包括藥品耗材、檢查化驗收入和財政投入。檢查化驗收入扣除成本，剩余的利潤收入用于醫院的運行開支。

2015年起，三明將年薪對象擴大到全院所有在職人員。實行“全員目標年薪制，年薪計算工分制”。即在全院工資總額制度下，在已經實行醫生（技師）年薪制的基礎上，對全院在職在崗的護理、藥劑、行政后勤人員全部納入目標年薪管理，并通過工分制考核計算來實現。

年薪計算工分=基礎工分+工作量工分+獎懲工分。其中基礎工分由職務、職稱和工齡工分構成，基礎工分比例不超過工分總額30%；工作量工分以門（急）診人次數、出院人次數、疾病診斷相關分組（DRGs）、職能部門和崗位職責要求，計算各科室、各部門不同單元的工分數量；獎懲工分包含醫療質量、幫扶基層、救援任務、患者滿意度、醫療事故、藥占比、每門（急）診和住院次均費用、醫療糾紛等項目。

三明還對全市所有二級以上公立綜合醫院、中醫醫院院長實行院長目標年薪制。按醫院等級，三甲、三乙、二甲、二乙醫院院長目標年薪分別為35萬元、30萬元、25萬元。目標年薪=基本年薪（即檔案工資）+年度績效薪。院長目標年薪薪酬由同級財政全額支付。

相比三明由政府主導和推動的目標年薪制，浙江省長興縣人民醫院的改革更具有自發性和主動性。長興縣人民醫院院長徐翔介紹，該院院長年薪制切成基本薪酬和績效薪酬兩大塊，基本薪酬占60%，是按月發的，績效薪酬占40%，留到年終考核以后再發，根據職位高低有一定的落差，基本在10%左右。

長興縣人民醫院的亮點在于實行中層年薪制。醫院出臺《中層干部考核細則》，對科室主任、副主任和主任助理及護士長、副護士長實行年薪制，科室主任年薪為院長年薪的60%，副主任、主任助理為院長年薪的50%，護士長為院長年薪的45%，副護士長為院長年薪的40%。職能科室中層績效薪酬部分與中層干部年度考核結果掛鉤，其中60%是基礎薪酬，40%是績效薪酬。

“有些干部十年沒換，根本沒有什么干勁，找他談也沒什么用。下面想干事的年輕人覺得沒有盼頭。”徐翔說，醫院啟動了中層干部換屆，更換比例達到70%，換完之后推行了中層干部年薪制，醫院在短短一年中發生了巨大變化。

績效管理體系發力

2015年，長興縣人民醫院醫院業務收入增長7%，員工收入增長25%。員工對醫院的滿意度為47%，對醫院領導的滿意度為40%。病歷質量獎、臨床路徑獎、加床獎等獎項層出不窮，單項獎金額占醫生獎金性支出的20%以上。

“種種亂象之下，績效不改不行了。”徐翔感嘆道。從定崗定編開始，長興縣人民醫院推出了總額控制、量化考核、多勞多得、優勞優酬和鼓勵新技術的績效方案，歷史遺留問題一一解決，醫院步入發展正規。

山東省千佛山醫院借鑒臺灣先進管理經驗,結合醫院實際,建立了一套以工作崗位、技術含量、風險程度、服務數量等業績為主要依據的績效分配模式。同時，以工作效率和效益、工作質量、患者滿意度等指標為綜合考核體系,建立綜合計量和評價的績效評價機制。實施10年來，取得了較好的階段性成效。

山東省千佛山醫院紀委書記張永征介紹，醫院建立了以工作量考核為基礎，技術、管理等生產要素參與分配，堅持向高風險、關鍵崗位、優秀人才、臨床一線傾斜的適應衛生行業特點的工作量考核模式；確定質量考核控制體系，健全和規范了以公立醫院發展目標為導向，建立了以公益性為核心的公立醫院績效管理體系；此外，醫院還搭建了集預算管理、成本管控、物流管理、固定資產管理為一體的綜合財務管理平臺，為完善績效考核體系奠定了良好基礎。

在工作量考核模式中，千佛山醫院每年年初根據醫院發展目標和財務年度預算，預測工資總額、績效獎金總額及業務支出所占比例，確定績效總量。并按照醫院改革的目標，醫療、護理、醫技分別設立獨立績效獎金體系，綜合考慮工作量、工作質量、患者滿意度、核心制度落實、勞動紀律、科研教學、新技術等因素，向臨床一線傾斜。

質量考核體系則將各職能部門具體管理要求及臨床管理的重點關鍵指標進行量化，以綜合目標管理責任書的形式落實到各科室。