提高小兒靜脈穿刺成功率方法研究

林涵真+危麗華+謝真紅

【中圖分類號】R720.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）06-00-01

臨床中，小兒給藥的重要途徑之一為靜脈穿刺輸液[1]，但在整個穿刺過程中，小兒的靜脈血管較為細小，難以確定穿刺位置，因此在穿刺時患兒出現怕痛、好動、無知等情況，患兒心理上存在對穿刺恐懼的心理反應，導致無法配合醫護人員的穿刺工作。同時，患兒家屬因希望患兒快速擺脫疾病、早日康復的心情，因此，小兒靜脈穿刺的成功問題已成為護患人員所關注的重點問題[2]。本文主要通過護理相關理論和臨床實踐，對小兒靜脈穿刺經驗進行綜述。

1.穿刺前準備工作

1.2 護理人員素質小兒靜脈穿刺技術操作與成人靜脈穿刺技術無多大差異，成人能自覺地配合，小兒則有部分的或完全的是強迫的，所以要求護理人員的小兒靜脈穿刺技術，必須熟練精湛，盡量做到一針見血。現在的患兒多為獨生之女，陪伴的人較多，家長過高的要求和對護理工作的不理解，都會給護士帶來一定的壓力。操作過程中由于患兒的哭鬧，家長易產生不滿情緒，遷怒于護士，面對這樣的情況，我們應當理解他們的心情，避免與他們發生爭吵。在技術操作中，嚴格執行操作規范，提高一次成功率。多與家長進行有效的溝通，取得患兒和家長的理解和信任，從而改善護患關系[3]。

1.3 在行小兒頭皮靜脈穿刺時，特別是初生嬰兒的頭皮靜脈穿刺，光線強刺激頭皮充血明顯，白天易選擇光線充足的地方；陰雨天和夜間使用瓦數較大的日光燈置于操作者右前上方，距穿刺部位45～50cm高度為佳。此時，光線較適宜，靜脈暴露，易看清楚，穿刺易成功[4]。

1.4 穿刺前準備工作一定要做充分，用物要備齊且放在穿刺者便于拿取的地方。患兒要固定好，最好有護士協助固定，選擇頭皮靜脈穿刺時，一人站在患兒一側或腳邊，用身子壓住孩子雙下肢，用雙手掌托住、抵緊孩子的臉，而不是抱住孩子的頭這樣會限制護士的手進行穿刺操作，固定者前臂及肘部壓住孩子雙上肢于孩子身體兩側。選擇手背靜脈穿刺時，讓家長將患兒抱在腿上，用自己的大腿夾住患兒雙大腿，打針的手伸向護士，另一手夾于腋下，一定要固定好肘關節及腕關節，不能讓患兒的手自由收縮。打腳時，同法夾住患兒一條腿，一定要固定好患兒膝關節及踝關節，不能讓患兒亂蹬[5]。

2.血管的選擇

2.1 一般首選粗、直、易固定的額正中靜脈，也可選擇額前毛細血管、眶上靜脈、額淺靜脈及顳淺靜脈，顱骨縫間靜脈、耳后靜脈、手、足背靜脈、甚至頸靜脈等。針對不同的血管，其穿刺手法也不同[6]。

2.2 選擇靜脈穿刺點的具體方法有：①看：給患兒穿刺前需要選擇清晰、粗直、彈性好的血管。②摸：一些患兒的血管細小，難以辨別，這時就需要用指尖順靜脈走向探摸，發現有彈性時再研究血管的走向、深淺、粗細、滑動程度。③指壓手推法。④熱敷法：可以使得局部組織溫度升高，改善血液循環，使血管擴張、靜脈充盈、暴露。⑤低瓶高吊法。⑥對脫水的患兒一般回血都不明顯，可先用注射器接頭皮針注射，當感覺穿刺成功但又不見回血時，可以用左手回抽注射器見回血后再推進少許鹽水證明無滲漏后固定針頭[7]。

3.使血管充盈的技巧

3.1 穿刺點兩端擠壓法：（1）操作前應做好解釋工作，告知擠壓的作用，使患兒及家屬理解擠壓的作用并積極配合。（2）擠壓時操作者從患兒腋下或胭窩處開始雙手環握穿刺肢體逐步向下擠壓至穿刺部位上端扎壓脈帶處，約距穿刺點6cm處，扎好壓脈帶后放松；再擠壓穿刺點下方部位，把患兒大拇指放于掌心處伸直五指半握狀，操作者握住手指或腳趾由遠心端向近心端擠壓至穿刺點2～5cm處，再輕拍穿刺部位，使血管充盈。如一次不能使血管充盈，此法可重復使用，以穿刺點上端肢體的擠壓為主，直至血管充盈[8]。

3.2 二次結扎止血帶方法：首先選擇穿刺血管，在穿剌部位上方6cm處結扎一次止血帶停留約20秒鐘左右，立即松開止血帶，使血液迅速回流，待皮膚顏色恢復正常（約20秒鐘左右），重新在原部位再次結扎止血帶，此時血管明顯比結扎一次止血帶充盈度好，于此時進行穿剌，成功率極高，家長及患兒較滿意[9]。

3.3 扎兩根止血帶法：在進行手背靜脈穿刺時，1根止血帶扎在2～5指的第1節指節處，另1根扎在腕關節內關穴處，然后進行靜脈穿刺。在進行足背靜脈穿刺時，1根止血帶扎在足部1～5中跖骨小頭處，另1根扎在踝關節的內踝上6cm處。扎2根止血帶的優點是針對不能主動進行握拳的患兒來說，具有代替握拳的作用，同時能夠使得局部血管充分充盈度[10]。

3.4 熱敷可采用40～45℃熱水放入盆中，把小孩的雙手掌或雙足放入盆內浸泡10～15min，始終保持盆內熱水的溫度。此方法比用熱水袋熱敷效果好并且見效快[10]。

3.5 穿刺前將手背均勻涂擦95%酒精，50%的硫酸鎂或2%的山莨菪堿擬輸液的部位3分鐘后，再用小毛巾濕熱擬輸液輸液部位，可使表淺小靜脈迅速充盈[11]。

4.合理選擇進針手法

4.1 根據進針時針頭與皮膚所成角度不同，分為直刺法與斜刺法。直刺法是指在欲穿刺的靜脈上，針頭與皮膚成10°～15°，針頭斜面向上，通過皮膚將針頭直接刺入靜脈，適合小兒頭皮靜脈，手背及足背淺靜脈。斜刺法是指在欲穿刺的靜脈旁側距靜脈約1cm～1.5cm處，針頭與皮膚成20°～30°，將針頭刺入皮下，然后在皮下潛行0.8cm～1cm后再刺入靜脈，適于肘靜脈、大隱靜脈及較大靜脈等[12]。

4.2 一般靜脈穿刺法

4.2.1 嬰幼兒：①額正中靜脈：比較粗，易于固定，繃緊皮膚后20°～30°進針，針頭斜面刺破皮膚后，針頭行于皮下時角度變小，刺入血管時角度改為10°～15°。但額正中靜脈易外滲，逆行進針可克服此缺點。②顳靜脈：較粗，能看清靜脈者由淺入深進行穿刺，開皮時較淺，回血后向前略平行推進，后固定。看不清靜脈者可用食指觸摸，能摸到靜脈溝，根據血管走行在手指引導下進針，刺入血管后可有通暢感，即為成功。③耳后靜脈及枕靜脈：血管多表淺，管壁薄而脆，應小角度，淺進針。④大隱靜脈：扎止血帶不要太遠，約在穿刺點上4～5cm。較胖的孩子除外，止血帶應往遠端扎，如手感彈性不清，可按其血管斜內上方走行的解剖特點，由淺入深進針，進針角度30°～45°，較胖的患兒進針應稍深些。⑤手背、足背靜脈：如高熱、休克等患兒末梢循環不良時多不采用，足背血管多表淺，應以10°～15°角進針。⑥毛細血管：如眶上靜脈。表淺、有彎曲，穿刺時應選擇一段無彎曲的血管，5°～10°角進針，緩刺緩行，以防刺破血管。⑦顱骨骨縫穿刺法：用手摸準患兒顱骨骨縫后，剃去局部頭發，行常規消毒，將左手拇指、示指分開，繃緊穿刺部位皮膚，右手持頭皮針取15°，在骨縫中間穿刺見回血即可[13]。

4.2.2 四肢靜脈，以30°～40°角快速刺入針頭斜面后，按壓針尾縮小到15°角左右，同時減慢速度，沿靜脈潛行刺入，見回血后再進針少許。對于肥胖的患兒，大隱靜脈較深且易滑動，以50°～60°角刺入針頭斜面后，按壓針尾30°～40°角沿血管走向快速刺入，見回血后勿再進針。對長期接受輸液，穿刺特別困難的肥胖兒，可選擇足底內側血管，選用5號半的針頭，讓患兒大腿外旋，左手持針柄以15°角沿血管緩慢進針，見回血后，用左手拇指內側托住針柄，右手粘膠布[14]。

4.3 小兒穿刺的難點及對策

4.3.1 脫水的患兒發熱出汗、腹瀉、禁食、全身末梢循環差等原因，致血容量不足，穿刺時常無回血，誤認為穿刺未成功，這一類患兒穿刺時可輕輕挑起血管前壁，輕柔進針，以免刺透血管，脫水不見回血時不要急于拔針，可在穿刺點上方擠壓一下，或者輕輕擠壓一下頭皮靜脈管，即可見到回血，也可用5ml注射器抽取生理鹽水，與頭皮針或者留置針連接，針頭斜面刺入皮膚后助手可將注射器回抽，負壓狀態，穿刺成功[15]。

4.3.2 肥胖的患兒因皮下脂肪組織厚，四肢靜脈不易顯露出來，給穿刺增加了難度，首先穿刺者應保持良好的情緒，沉著穩定，去除急躁心里這是穿刺成功的重要因素，其次選擇適當的方法，體位，穿刺位，及寬敞明亮的地方，讓患兒平臥，用左手掌心緊緊固定患兒頭頂部，用拇指和食指在患兒的前額靜脈的兩側向中心方向擠，會見到一條靜脈血管隆起，就可常規進行穿刺[15]。

4.3.3 營養不良及早產兒這類患兒身體素質原因血管較脆，彈性差，皮膚皺褶較多，所以應選擇頭皮靜脈如：額正中靜脈、顳淺靜脈，剃凈穿刺部位的毛發，用小號針頭邊進針邊輕輕抽回血，見血即可。

4.3.4 復診穿刺次數多這類患兒原針孔出現硬結或血液外滲等，造成血管破壞可選擇內踝部位大靜脈穿刺[15]。

4.4 如患兒腹瀉、高熱等血容量不足時，可采用輸液管下部返折法或調節器高調法增加靜脈血管內的壓力差，形成較高的負壓；低瓶高調法形成虹吸作用，利于回血。進針后無回血，不要急于拔針，進針有落空感時，視頭皮針與軟管連接處小氣泡移動情況考慮，小氣泡移動，證明已入血管；沒有動，可輕輕擠捏軟管，見回血后沿血管走向再進少許。對于皮膚較黑、肥胖患兒，用手觸摸血管彈性或按解剖位置來找，固定后用手指甲輕壓皮膚留下痕跡，便于掌握靜脈走向[16]。

4.5 如果選擇的要穿刺的靜脈較短≤lcm時用的是5號半針頭時可在距靜脈0.8～lcm處進針，這樣針頭的2/3都刺入皮內好固定不易滾針。如所選穿刺靜脈較長較粗可在距靜脈0.3cm處進針.不可在靜脈中間進針[17]。

4.6 一般針頭進入血管后即見回血，或有阻力減少落空感，如果未見回血，可用注射器抽吸。如誤入動脈則回血呈沖擊狀，推藥阻力大，且局部皮膚迅速呈枝丫狀蒼白，患兒哭鬧尖叫時應迅速拔針，并壓迫2min左右以防止出血過多。嚴格執行無菌操作規程，重新選擇血管，對長期輸液的患兒，應從遠端小血管開始穿刺后逐步上移，血管交替使用[18]。

5.固定

5.1 頭皮靜脈穿刺成功后，左手拇指固定針柄或輕輕撐起針柄，也可使左手拇指下移，固定近針側的軟管，其余四指固定患兒頭部，同時擦干針頭周圍的消毒液、汗液。右手松開針柄后迅速用第一條膠布固定，以免針頭在血管內移位或脫出血管，造成穿刺失敗。第二條膠布交叉固定壓在第一條膠布兩邊，防止針柄擺動。將連接針頭的軟管向上盤起用第三條膠布固定。然后將頭皮針塑料管彎成“G”字型，將頭皮針管固定于外耳廓上，可起緩沖外力的作用。對于哭鬧或者出汗多的患兒，頭皮靜脈穿刺可采用環繞頭皮固定，取一長膠布，將膠布兩端各留3cm，患兒頭圍部分膠面對折，膠布繞頭圍一圈將患兒頭及下垂部分塑料管裹起來并繃緊。頭圍部分膠面對折可以防止膠布粘住患兒頭發，拔針過程中撕拉牽扯頭發造成疼痛。家長抱起患兒時，囑家長以喂奶姿勢從穿刺部位對側抱住小兒，將小兒的一手抱于腋下，扶住另一只手，防止小兒扯掉輸液針頭[19]。

5.2 四肢靜脈穿刺成功后，首先用一條短、寬的膠布固定針柄，一條帶有無菌棉球的膠布固定于穿刺點。第三條膠布略長一些交叉固定針柄兩側，壓住前兩條膠布。第四條膠布將頭皮針近端細管固定在適當位置[20]。

5.3 靜脈留置針穿刺時，留置針套管不能完全進入血管時，檢查針頭斜面是否緊貼血管壁。應調整針頭位置或適當改變肢體的位置，把留置針套管尾部輕輕抬高，保持同一水平直線上，利用棉球，墊在針身下方，使懸空的套管與穿刺點可以進行托舉，這樣不管是前端針頭彎曲或是針頭緊貼血管壁導致的液體不滴，均可以得到解決了[21]。

6.小結

兒童是家長的掌上明珠，生病了家長是既焦慮又心疼，初次輸液的恐懼是每個患兒的心理反應，表現有哭鬧、躲避、反抗不合作、睡眠障礙等。護士在工作中應著裝整潔、面帶微笑，語氣溫和得體，要給患兒和家長留下了良好的第一印象；再加上嫻熟過硬的穿刺技術，就能讓患兒及家長產生信賴感和安全感，從而很好的配合治療[22]。

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