腹腔鏡技術治療膽囊炎的發展

孟月朗+孟果

【摘要】本文總結了現階段手術治療膽囊炎的方式及發展現狀，并對不同的方式進行了對比綜述；同時詳細介紹了OC及LC現階段的使用范圍及優缺點，并對LC現階段的發展方向進行了探討。

【關鍵詞】膽囊炎；開腹膽囊切除手術；腹腔鏡膽囊切除術

【中圖分類號】R575.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）06-00-02

隨著人民生活水平的不斷提高，飲食結構的改變，膽囊炎的發病率呈明顯的上升趨勢。膽囊炎已成為臨床比較常見得的疾病之一，在腹部疾病中，急性膽囊炎發病率僅次于急性闌尾炎[1]。臨床上，部分患者經過規范的內科保守治療可以好轉，但保守治療不能徹底根除病因，具有很高的復發率。并且大部分患者由于病程長，且合并膽囊結石或者膽總管結石，所以需要接受外科創傷性治療[2]。本文將對外科手術治療膽囊炎的方法進行綜述。

1.開腹膽囊切除手術（Opencholecystectomy，OC）

1982年Langenbuch首次對開腹膽囊切除術進行了報道。自此，開腹膽囊切除手術就成為20世紀膽囊病癥的首選治療方法。該方法具有療效確切，費用低廉以及符合生理等優點，在受到經濟或技術條件限制的地區，仍是首選的治療方式[3]。其適用范圍包括：膽囊較多的、周圍邊界不清晰、周圍組織尿量較重、Calot三角區解剖不清的患者；凡膽囊結石伴有明顯癥狀或者反復發作的膽囊炎患者；膽囊結石顆粒較多、直徑偏小，易落入膽總管而導致膽管炎和胰腺炎者；結石直徑大于3厘米者；有膽囊癌變可能或不能排除惡性可能者；不能耐受氣腹或者不適宜內鏡治療的患者；其他方式失敗或發生嚴重并發癥者[4]。采用該方法治療并發癥低，對于粘連復雜、穿孔的、結石性膽囊炎有較好的應對方法。但該方法創傷大，術后恢復慢、出現切口感染和脂肪液化的幾率大，會出現一些常見的不良后果，如疼痛、勞動力喪失、膽管的完整性受到破壞，發生膽漏和膽道狹窄即肝門部膽管損傷等并發癥。為了降低肝門部膽管損傷的可能性，可以采取膽囊大部分切除術或者膽囊粘膜剝除+大網膜填塞+引流術的方式治療膽囊炎。

2.腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopiccholecystectomy，LC）

1985年德國醫生Mühe采用不帶電視輔助系統的腹腔鏡首先完成了膽囊切除術[5]。LC具有創傷小、痛苦輕、患者術后恢復快的特點，已經是世界公認的膽囊切除“金標準”，流行病學調查證實目前70-80%的膽囊切除是通過腹腔鏡技術完成的。在醫院配備有良好的腹腔鏡設備，同時具備扎實的腹腔鏡手術技術和豐富經驗的醫生前提下，對于無心肺功能障礙，生命體征穩定，能夠承受全身麻醉及氣腹者，血流動力學穩定，無明顯腹腔鏡應用的禁忌癥的患者都可以采用LC治療[6]。最初LC手術切口一般做四個，腹腔鏡系統與攝像系統影響傳輸系統連接后，手術醫師可以通過監視器或者顯示器屏幕觀察腹腔內部情況進行一系列的分離組織，直到最終切除膽囊的手術微創操作。隨著腹腔鏡器械的持續改進，手術技藝的不斷改良提高，LC手術也從最初的4孔手術方法，發展到3孔手術方法、2孔手術方法，直到今天單孔腹腔鏡手術方法[6]。隨著人們經濟收入的不斷提高，在治好病的前提下，手術的美容效果也成為人們追求的目標，以無疤痕為理念的現代微創外科技術應運而生，經自然腔道下的內鏡手術（Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）也應運而生[7]。其中經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術（transumbilical single-port laparocopic cholecystectomy，TUSPLC）便是其中一種。對于TUSPLC歐洲學者認為，其安全性已被證實可以應用于任何適合傳統腹腔鏡的手術，國內學者對此持有較為謹慎的觀點。術中管狀狹小的視野、冷光源等因素會對操作者判斷操作部位的深度和距離存在影響。操作者和助手之間的器械存在干擾，甚至相互沖突。多枚器械如抓鉗、電鉤、電鏟等都通過多功能穿刺鞘進入腹腔并聚集集中，無法形成三角形操作，對于靶向器官的暴露及牽拉存在困難，從而無法使手術關鍵部位顯露達到手術操作要求，因此TUSPLC現階段仍無法全面取代傳統LC。但隨著手術器械的智能研發，醫師手術經驗的積累，團隊的磨合不斷深入，TUSPLC的手術禁忌癥將會越來越少，從而成為膽囊疾病不可或缺的治療手段。

綜上所述，對于膽囊炎的手術治療雖然TUSPLC等新興手術方式有著廣闊的前景，但在現在操作經驗、設備技術等因素的制約下仍應以簡單、快捷、有效、創傷小為原則。以解除病因、挽救生命為目的，綜合考慮病人的年齡，全身狀況、有無合并癥等因素妥善選擇治療方法。

參考文獻

[1]于世杰，徐國強.急性結石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹影響因素分析[J].中國現代醫生，2014，52（07）：4-7.

[2]韓玉卓，李英才，譚浩，張連陽.嚴重創傷后壞疽性膽囊炎2例[J].重慶醫學，2010，39（9）：1084-1086.

[3]Guarraci MJ，Pozo SM，Palomares TA，et al.Opiod agonists inhibit excitatory neurotransmission in ganglia and at the neuromuscular junction in Guinea pig gallbladder[J].Gastroenterology，2003，122（2）：340-341.

[4]黃建偉.不同方法在急性化膿性膽囊炎中的治療效果及并發癥分析[D].大連醫科大學.2012.

[5]Perissat J，Gollet D，Belliard R，Desplantez J，Magne E.Laparoscopic cholecystectomy：the state of the art.A report on 700 consecutive cases.World J Surg 1992；16：1074-82.

[6]王勇，張斌蓉，王青.腹腔鏡膽囊切除術對機體炎癥免疫反的影響[J].肝膽胰外科雜志，2004，16（5）190-191.

[7]張陽德，彭建，李年豐.無疤痕經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術[J].中國內鏡雜志，2010，16（8）：788-789.