10例兒童抗N—甲基—D天門冬氨酸受體腦炎臨床特點分析

王金秋+陳瑜毅

【摘要】目的：探討兒童抗N-甲基-D天門冬氨酸受體（NMDAR）腦炎臨床表現、輔助檢查、治療及預后特點，為抗NMDAR腦炎的早期診斷及治療提供依據。方法：回顧性分析10例確診為抗NMDAR腦炎患兒的臨床資料。結果：本組10例患男5例，女5例，年齡為1歲6月至14歲。首發癥狀中精神行為異常4例，驚厥發作2例，感覺異常3例，椎體外系運動1例。10例患兒腦脊液抗NMDAR抗體均為陽性，血清抗NMDAR抗體7例為陽性。腦電圖慢波增多6例，局灶性棘波、尖波等異常放電3例，正常1例。均未發現存在腫瘤證據。9例給予了靜注人免疫球蛋白及甲基潑尼松龍治療，其中1例給予環磷酰胺治療，1例放棄治療。隨訪至6個月，4例完全恢復，6例不全恢復。結論：抗NMDAR腦炎臨床表現形式多樣，免疫治療療效顯著，提高對該疾病認識，早期診斷及治療可改善預后、降低致殘率。

【關鍵詞】抗N-甲基-D天門冬氨酸受體腦炎；臨床特點；免疫治療

【中圖分類號】R742 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）06--01

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（ N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）腦炎是一種新型自身免疫性腦炎，屬于邊緣葉腦炎的一種常見類型，主要表現為嚴重的精神行為異常、抽搐發作、運動障礙、記憶力減退、通氣不足和自主神經功能紊亂，嚴重者可至死亡。2005年Vitaliani[1]等在一組伴發良性畸胎瘤的年輕女性腦炎患者中發現一種不明抗原，2007年Dalmau[2]等在此類患者中發現了抗NMDAR抗體，此后首次命名了抗NMDAR腦炎。本病見于任何年齡，男女均可發病，以兒童和年輕女性為主。本文對10例確診抗NMDAR腦炎患兒病例資料進行回顧性分析。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院小兒神經科2015年6月至2017年3月收治的10例確診抗NMDAR腦炎患者，其中男5例，女5例，年齡為1歲6月至14歲。其中3歲以下患兒2例，其余均為6歲以上患兒。就診時病程4天～1月。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 對10例患者臨床資料進行回顧性分析與隨訪研究，包括臨床表現、輔助檢查、治療及隨訪情況。

1.2.2 診斷標準

根據文獻報道[3][4]，確診抗NMDAR腦炎診斷標準：臨床表現上出現下述6項癥狀中1項或多項：a、異常行為（精神癥狀）或認知功能障礙，b、語言功能障礙（連續的無法被打斷的強制言語、言語減少、緘默），c、驚厥發作，d、運動障礙、異動癥或肌強直/異常姿勢，e、意識水平下降，f、自主神經功能障礙或中樞性通氣不足，且抗NMDAR（GluN1亞基）IgG抗體陽性，排除其他可能病因即可診斷（抗體檢測應包括腦脊液，如僅有血清樣本，血清抗體檢測陽性后需再做驗證檢測方可認為自身抗體結果陽性）。

2.結果

2.1 臨床表現

2.1.1 前驅癥狀 2例患者在發病前有明顯前驅癥狀，2例均為發病前有明確病毒性腦炎病史，均在腦炎癥狀逐漸恢復過程中出現精神行為異常、錐體外系癥狀等自身免疫性腦炎癥狀，1例為病毒性腦炎發病后1月出現，1例為發病后1個半月出現。

2.1.2 精神行為異常 10例患者均有精神行為異常，其中4例為首發癥狀。10例均有煩躁不安，其中1例有攻擊行為，4例有胡言亂語，2例有反應遲鈍、淡漠。

2.1.3 驚厥發作 6例有驚厥發作，其中2例為首發癥狀，1例為驚厥持續狀態。

2.1.4 意識障礙 4例有意識障礙，2例為淺昏迷，2例為醒狀昏迷。

2.1.5 椎體外系癥狀 6例有錐體外系癥狀，表現為四肢不自主運動、口面部異常動作、肌張力不全表現，其中3例表現為四肢不自主活動明顯增多，2例口面部異常運動表現為咬牙或面肌抽動、表情異常，1例肌張力不全表現為陣發性四肢無力。

2.1.6 其它 3例有感覺異常，表現為肢體麻木感，4例有睡眠障礙，表現為入睡困難、睡眠減少或長時間睡眠不易喚醒。

2.1.7 既往史 1例發病前3年有腦干腦炎、繼發性癲癇史，腦炎恢復期后無癲癇發作，2例發病前1～1.5月前有病毒性腦炎史，1例發病前1周有闌尾炎手術史。

2.2 檢驗及檢查

2.2.1 NMDAR抗體檢查 10例患者腦脊液抗NMDAR抗體均陽性，其中7例患者血清抗NMDAR抗體陽性。

2.2.2 頭顱MRI及CT檢查 8例患兒病程中完善頭顱MRI檢查，其中1例為左側枕葉病灶，1例為右側放射冠病灶，均表現為T1長信號、T2長信號，2例表現為廣泛性腦萎縮及軟化，其余4例正常；2例患者完善頭顱CT檢查，均正常。

2.2.3 腦脊液檢查 大多數腦脊液壓力在正常范圍內，只有1例患者腦脊液壓力增高。腦脊液常規、生化大多正常，其中1例有細胞數增高，1例蛋白增高，其余均未見明顯異常。10例患兒腦脊液單純皰疹Ⅰ型DNA均陰性。

2.2.4 腦電圖檢查 多數患者腦電圖異常，以慢波增多居多。其中表現為慢波背景6例，右側額、中央區起源臨床下電發放1例，慢波背景并醒睡各期多導尖波、尖慢波、多棘波發放1例，1例前頭部棘波、棘慢波發放，右側著例，正常1例。

2.2.4 腫瘤標記物 其中3例完善血清癌胚抗原、甲胎蛋白腫瘤標記物篩查，均陰性。

2.2.5 胸腹部影像學檢查 其中7例患者配合完善超聲、CT等胸腹部影響學檢查，均為發現腫瘤。

2.3 治療及預后 1例放棄治療，9例患者給予一線免疫治療。接受一線治療患兒均給予丙種球蛋白2g/kg沖擊治療（1g/kg.d），同時予大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療（15-30mg/kg.d，最大量1g/d），連用3天，間歇期4天改足量潑尼松片口服（2mg/kg.d，最大量60mg/d），沖擊療程為3-6周，其中1例患者沖擊3天后明顯好轉，家屬不同意再次沖擊激素治療，沖擊結束后繼續予口服潑尼松片治療，逐漸減量至停用，口服激素療程3-6個月。其中1例患兒病情較重者，一線治療效果欠佳，予二線藥物環磷酰胺沖擊治療，8～12mg/kg.d，連續2天，每2周重復1次，累積總量達150mg/kg時停用。經上述治療后，患兒病情均有不同程度好轉，出院后6個月對患兒進行隨訪，4例完全恢復，6例不全恢復，其中1例患兒存在癲癇后遺癥，需長期口服抗癲癇藥物治療，并存在智力損害，2例前驅有病毒性腦炎感染病史患者，1例存在語言功能障礙，1例存在運動功能障礙，1例存在認知障礙。

3.討論

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎是一種新型自身免疫性腦炎，NMDAR屬于突觸后膜陽離子通道，是一種興奮性神經遞質受體，具有調控中樞神經系統突觸傳遞、參與學習和記憶等重要功能[5][6]。抗NMDAR腦炎臨床表現復雜多樣，主要表現為嚴重的精神行為異常、記憶力減退、抽搐發作、運動障礙、通氣不足和自主神經功能紊亂，嚴重者可至死亡。目前國內外多該疾病進行了多項研究，部分患者中可發現腫瘤[7]，本研究10例患者均為發現腫瘤，考慮患者為兒童及隨訪時間段有關。10例患者均有精神行為異常，其中4例為首發癥狀，部分伴隨意識障礙、驚厥發作、錐體外系動作等表現，腦電圖多數出現慢波及癇樣放電，未見穩定報道特異性δ刷表現[8]。頭顱影響學檢查中2例存在廣泛腦萎縮，考慮與前驅病毒性腦炎感染有關。腦脊液檢查多數未見明顯異常[9]。抗NMDAR腦炎確診后需立即予免疫治療，一線治療包括丙種球蛋白沖擊治療及甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，必要時可予血漿置換，如一線治療無效時可予二線治療，包括環磷酰胺、利妥昔單抗等治療[10][11]。本研究接受治療的8例患者病情均有好轉，1例存在繼發性癲癇及智力損害，考慮與病程長、發病后存在明顯意識障礙及未配合規范治療有關。本研究中，2例前驅有明確病毒性腦炎病史患者，確診后予積極一線治療，病情好轉明顯，效果顯著。

綜上所述，兒童抗NMDAR腦炎并不少見，掌握該腦炎臨床特點，及早診斷，規范治療，多數患者預后良好。

參考文獻

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