龍膽瀉肝湯的臨床應用

王志斌

【中圖分類號】R249 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）06--01

龍膽瀉肝湯是臨床常用方劑，出自《太平惠民和劑局方》歷代醫家應用甚廣，在諸多臨床疾病中療效甚好，筆者臨床工作20多年，應用此方在外科痔瘺疾病；內外科常見感染及婦科感染性疾病中應用，取得了較好療效，現總結如下：

一、方劑組成：

龍膽草（酒炒）、生地黃（酒炒）、車前子、梔子（酒炒）、黃苓（炒）、柴胡、澤瀉、當歸、木通、生甘草。

二、方劑解析：

本方所治乃肝膽實火、濕熱之癥，治宜瀉肝膽實火，清肝膽濕熱，方中龍膽草大苦大寒，入肝膽經，為涼肝猛藥，專瀉肝膽之火，善清下焦濕熱，瀉火除濕而兩擅其功；黃芩、梔子清上導下，苦寒降泄；澤瀉、木通、車前子滲利濕熱。肝乃藏血之臟，為實火所傷，陰血亦為之消耗，且方中以苦寒藥為主，苦燥、滲利又傷其陰，故配用當歸、生地養血滋陰，使邪去而陰血不傷；火郁易使肝氣上逆，故用柴胡疏肝解郁，并引諸藥歸于肝經；甘草協調諸藥，既緩肝急，，祛邪不傷正，瀉火不伐胃，配伍嚴謹，誠為瀉肝之良方；從西醫角度分析，對感染性疾病效果較佳。

三、在常見臨床疾病上的應用：

1、辯證使用：

（1）肝陽上亢之眩暈：每因煩勞或惱怒而眩暈增劇，面時潮紅，急躁易怒，心胸煩熱，失眠多夢，口苦苔黃等，可用本方加天麻、牛膝、石決明；相火偏亢而夢遺者，可加丹皮、玄參、桑葉、菊花，眩暈而頭疼者。

（2）肝火犯肺之咳嗽：證見氣逆作咳，面紅咽干，咳時胸痛者，口苦苔黃少津，宜用生地、玄參、沙參、麥冬治陰虛肺燥者。

（3）肝氣化火之頭痛：證見頭痛，面紅目赤，口苦，便秘，尿黃，痛甚不止者加牛膝、地龍、夏枯草、蓮子。

（4）肝膽濕熱：證見發熱口渴，皮膚黃染，小便短少黃赤，大便秘結，加茵陳、板藍根、大青葉、香附、郁金、枳實等。

（5）肝火引起之各種血證：由于肝火犯肺而咳血者，用本方加青黛、蛤粉、訶子；藕節、茅根、仙鶴草、旱蓮草等亦可選用。由于肝火犯肺而致鼻出血者，用本方加丹皮、白芍、牛膝、側柏炭；兼有肺腎陰虛者，加玄參、生地、麥冬、知母。肝火犯重之嘔血，用本方加犀角、赤芍、生石膏、知母、丹皮。心肝火盛移熱于小腸而出現之尿血，可用本方加黃連、燈芯草、淡竹葉、旱蓮草；尿血而有脹痛、澀滯感者屬血淋，宜本方加萹蓄、瞿麥、小薊、藕節、茅根、滑石。上述各種血證，在一定程度上均可出現頭痛、眩暈、心煩喜怒、目赤多眵、口苦脅痛；兼有陰虛者，可見手腳心熱，舌紅或絳，苔黃或白膩而干，舌紅少津，脈弦數等共同證候。臨床上應予以重視，并注意其某些特殊表現。

2、辯病使用：

現代臨床常用于治療高血壓病、傳染性肝炎、急性膽囊炎、急性乳腺炎、乳腺膿腫、急性結膜炎、角膜潰瘍、頑固性頭痛、急性睪丸炎、急性膀胱炎、急性盆腔炎及尿道感染等疾病。

四、在外科嵌頓性痔瘡中的應用：

嵌頓性痔瘡是一種較常見的肛門疾患，常因便秘久蹲、腹瀉、大量飲酒、過食辛辣或內痔脫出而誘發。患者肛門呈環狀腫脹、紅腫發炎，常并發血栓形成及內痔粘膜壞死，疼痛劇烈，坐臥不寧。既往多采用高猛酸鉀坐浴及抗菌素治療，但療程長、療效不明顯。我們以祖國醫學辯證施治的方法，對嵌頓性痔瘡患者進行了系統觀察，發現該癥患者除有肛門局部癥狀外，尚有兩脅脹滿、性情急躁、心煩口渴、大便秘結、尿黃、舌質紅、舌苔黃膩、脈弦滑等一系列肝膽濕熱下注的臨床表現，因而采用清瀉肝膽濕熱的代表方劑---龍膽瀉肝湯加減進行治療。

我們認為運用該方可將辯病和辯證有機地結合起來。所謂辯病即見嵌頓性痔瘡可應用本方，所謂辯證即根據四診得來的材料，加以辨別濕與熱孰多孰少。濕多者則重用淡滲利濕之品，如澤瀉、車前子等，而減少苦寒清熱之品；熱多者則重用苦寒清熱之品，如黃芩、膽草等；如局部紅腫明顯，熱毒熾盛者可酌加銀花、地丁等清熱解毒之品；如血栓形成或粘膜壞死，可加桃仁、紅花，以活血化瘀、消腫止痛；若大便燥結，可少佐大黃、瓜萎等，以潤燥滑腸。總之，臨床可隨癥加減化裁。

五、在女性婦科常見感染性疾病上的應用：

“女子以肝為先天”。清代醫家費伯雄、王九峰、陳蓮舫等在他們的醫案中都有這樣的提法。近人秦之濟在他的《臟腑發病及用藥提要》中指出：“肝為女子先天，指女子生殖系統，其病為月經不調、不孕、小產”。通過臨床實踐，筆者認為上述醫家的論述是有根據的。許多婦科病都與肝分不開，故在治療上，婦女的經、帶、胎、產、情志、內傷諸病，都可以從肝論治。下面舉幾種病為例：

1、陰腫、陰痛、陰癢：凡屬感染性外陰炎、滴蟲性陰道炎、宮頸炎、宮頸糜爛、宮內膜炎、盆腔炎等病患，都可以包括在中醫所說的陰腫、陰痛、陰癢的范圍內，用龍膽瀉肝湯化裁，都可以收到不同程度的效果。陰腫者可加白蘞、連翹；陰痛者可加琥珀粉（沖服）、海金水（包煎）；陰癢者可加蛇床子、地膚子。此外，還可用外洗方配合，不論腫、痛、癢，均可用加味苦參蛇床子湯：苦參、蛇床子、黃柏、白芷、烏梅、紫草、白礬。用水將藥煎滾后，入白礬，乘熱熏之，后坐浴，再洗外部。若紅腫潰爛，流黃水者，加五倍子、地榆，洗方不拘次數，以痊愈為止。

2、赤白帶下：凡屬赤白帶下，淋漓不斷，所下之物腥臭（甚或惡臭），小便黃熱，脈弦數，腰腹痛等，均可用本方加茜草、牡蠣、烏賊骨、椿根白皮。若熱重者可加丹皮、白薇、紫草、紅藤。陰虛內熱，手足心熱，可加玄參、天冬、女貞子、旱蓮草。口干喜飲者，可加葛根、天花粉、石斛。若由于濕熱蘊結下焦，白帶多而黃稠并兼有子宮脫垂者，可用本方加枳殼、蒼術、升麻等，待濕熱已凈，再予以補中益氣升提固攝之品收功。在內服藥物時，也可配合針灸及外治法。

3、月經先期或經量過多及血熱崩漏：婦女月經先期，多因血熱，用本方加丹皮、地骨皮、青蒿、白芍等。月經量過多，可用本方加黃連、地榆、牡蠣、續斷等清熱止血以固經。崩漏屬于血熱者，可用本方加槐花、地榆、炒蒲黃、仙鶴草、側柏炭、烏賊骨。若血熱而氣虛者，可加黨參、黃芪、沙參；口渴者加麥冬、天花粉、梨皮；血不止者，可加花蕊石、禹余糧，或加三七粉、阿膠珠之類。

六、臨床使用注意事項：

現代基層醫院以全科醫療為主，很多醫生并未受過嚴格的中醫培訓學習，所以在臨床使用時，本方多系苦寒之藥，應特別注意對病人消化系統的影響，不可過量服用或久服，對于用藥后腸胃功能不適的患者，可加用化濕消導類中藥護胃或停服本方。另近年來有木通引起腎功能損害的報道，建議木通應用時用量稍偏小，并密切觀察，有不適者及時咨詢醫生或者停用。

參考文獻

[1]郭棟，湯頭歌訣白話解，中國中醫藥科技出版社，2012年4月第1次印刷。

[2]黃泳、王艷杰等，常用中藥速記手冊，廣東科技出版社，2015年9月第1版。