新醫改形勢下的縣級公立醫院財務管理工作的探討

潘恒標+徐良鴻+葛燕君

摘要：財務管理貫穿醫院經營的全過程，在新醫改形勢下，縣級公立醫院作為縣域內的龍頭醫療單位，對財務管理也提出了更高的要求。本文通過就目前縣級公立醫院財務管理現狀進行認真研究，分析財務管理存在的問題，提出關于提升縣級公立醫院財務管理水平的策略，旨在實現縣級公立醫院的可持續發展。

關鍵詞：新醫改；縣級公立醫院；財務管理

中圖分類號：R197.322 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）015-0-02

Abstract： County-level public hospitals as the leading medical units in the county， hospital financial management is involved in the whole process of hospital operation management during the ongoing health reform . The authors analyzed the innovation of new hospital financial ， accounting system and financial management problems. The study aimed at improving the financial management level of County-level public hospitals to achieve the sustainable development strategy，

Key words： county-level public hospitals；the ongoing health reform；financial management

前言

新醫改隨著2009年3月《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的發布而正式拉開帷幕?！兑庖姟诽岢?，公立醫院要“深化運行機制改革，建立和完善公立醫院法人治理結構”，“進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理，加強財務監管和運行監督”，對公立醫院財務管理提出了更高的要求。2012年1月1日起實施的《縣級公立醫院財務制度》明確規定：縣級公立醫院是公益性事業單位，其財務管理的主要任務是科學合理編制預算，真實反映財務狀況等七大任務；2015年5月國務院辦公廳印發《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》明確推開以破除以藥補醫、服務價格調整、醫保支付等為重點的縣級公立醫院綜合改革，也明確了縣級公立醫院功能定位；2016年6月又印發《關于做好2016年縣級公立醫院綜合改革工作的通知》強調縣級公立醫院取消藥品加成（中藥飲片除外），同時，健全調整醫療服務價格、增加政府補助、改革醫保支付方式以及縣級公立醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔的補償機制。這一系列醫改政策的實施與深化，改變了縣級公立醫院原來的運作模式，面對越來越大的財務風險與競爭，縣級公立醫院的財務管理亟待新的突破。

一、新醫改對縣級公立醫院財務管理的影響

我國傳統的縣級公立醫院模式是“以藥養醫”，通過藥物的價格賺錢支撐縣級公立醫院的運行，縣級公立醫院的財務大約二分之一的資金來自這種模式[1]。在新醫改的背景下，一方面，“以藥養醫”機制取消后，就意味著補償方式從財政補助、藥品加成收入、醫療服務收費三個方面減少為財政補助、醫療服務收費兩個方面[2][3]，這對縣級公立醫院的資金造成了比較大的影響。另一方面，國家也明確了縣級公立醫院的主要功能：承擔本縣域居民的常見病、多發病診療，急危重癥搶救與疑難病轉診和負責基層醫療衛生機構人員培訓指導等，即縣級公立醫院既要執行救死扶傷.治病救人等基本的醫療診治的任務，還要貫徹國家相關的惠民利民政策，促進全民健康水平的提高，真正發揮出公立醫院公益性的作用。而政府直接投入一般只占公立縣級公立醫院總收入的6%-8%[4]，近年來有所增加，但仍顯得不足，難以抵消對“以藥補醫”的缺口和人員經費增量，因此，縣級公立醫院目前還處在虧損經營狀態，步履維艱。新醫改的背景下，希望通過醫保體系的建設、醫療服務定價和增加投入等經濟補償機制來保證縣級公立醫院改革能可持續。另外，縣級公立醫院也要強化內部管理，強化縣級公立醫院內部財務管理力度，在一定程度上也能提升縣級公立醫院社會效益和縣級公立醫院經濟效益，從而更好面對激烈醫療市場競爭以謀求廣闊發展空間。

二、新醫改形勢下縣級公立醫院財務管理重要性分析

在新醫改形勢下，縣級公立醫院在某種程度上講，已成為一個獨立的自主經營、自我發展的經營主體，面臨著激烈的醫療競爭，這種競爭不僅是醫療水平的競爭，也是縣級公立醫院管理水平，特別是財務管理水平的競爭。如何加強縣級公立醫院財務的精細化管理，不僅是一個縣級公立醫院想要獲得可持續發展的首要任務，也是關系到縣級公立醫院“民生”大計的關鍵因素。因此，切實加強縣級公立醫院的財務管理，建立財務管理的正常工作秩序直接關系到縣級公立醫院的生存、發展與穩定[5]，在當今縣級公立醫院管理中是具有非常重要的意義。

三、新醫改形勢下縣級公立醫院財務管理存在的問題

1.財務管理意識比較淡薄

縣級公立醫院作為縣級區域內的主要醫療機構，醫院的管理者絕大部分為醫學學科帶頭人，主要精力都致力于抓好學科建設、人才建設，但專業財務知識不夠精通，對醫院的經濟狀況影響醫院主體工作認識不足，或多或少存在著”依賴政府”的想法，在醫院管理中使用財務的系統知識的積極性不高，表現在對日常運行的財務指標不太敏感，對醫院經營中開源節支關鍵點的調控意識不強，導致了醫院運行的效率不佳；還有在一些重大項目的資金使用上往往主觀性較強，容易出現資金的周轉不暢，也會造成一定的經濟風險，另外，縣級公立醫院的財務人員大多只是停留對日常的會計信息進行處理，難以形成全面、系統的財務風險防范觀念。這些因素或削弱了縣級公立醫院應對財務風險的能力，或加大了醫院財務風險發生的可能性與后果的嚴重性。

2.財務管理目標明確定位比較困難

縣級公立醫院的財務管理目標是由公立醫院的總體目標決定的，而我國目前縣級公立醫院具有雙重性：公益性和收益性，決定著我國公立醫院在履行救死扶傷的社會義務的同時，要兼顧縣級公立醫院的效益性。如今，眾多縣級公立醫院有顧此失彼的現象，有的為了自身效益，逐漸忽略縣級公立醫院的社會公益性[6]。因此，如何協調好縣級公立醫院利益相關者的利益成為財務管理目標的考慮難點。

3.財務管理粗放和制度不落實

當前縣級公立醫院財務管理的方式還不同程度地存在著管理方式粗放，目前，大多數縣級公立醫院在財務預算編制過程中，不能有效地協調縣級公立醫院各部門、各科室，缺乏大量的真實基礎數據，很難真正做到“自下而上”的預算編制，仍沿用上一年的財務數據進行推算，采用“自上而下”的預算編制，因而，缺乏合理性和準確性，致使財務預算失去指導作用，流于形式；縣級公立醫院財務管理也存在著“重購輕管”現象，在醫療設備采購之前，缺乏嚴謹、細密的投資規劃和論證，隨意采購各醫療設備，采購后管理手段落后，致使各種醫療設備的使用率不高和閑置，因此，醫院資金的使用效益低和財務管理工作不能落實到位。

4.缺乏有效的財務內部控制和審計制度

目前，大多數縣級公立醫院缺乏完善的內部控制和審計制度，無法有效的發揮財務管理作用。表現在：由于缺乏完善的內部控制和審計制度，有些即使有制度，也大都停留在書面上，沒有正真落實，這樣就無法及時有效地對財務工作進行管理，尤其在出現財務管理缺陷時，無法精確地對其進行指導和改正，致使會計人員的工作具有一定的隨意性和自主性，進而會降低醫院的財務管理效率和質量。

5.成本核算不全面，仍以獎金分配為主要目的，具有局限性

成本核算是財務管理的延伸， 而財務管理是成本核算的基礎，目前，縣級公立醫院雖然根據管理需要，開展了成本核算，但是很多還是僅僅停留在獎金分配上，兩者沒有很好的融合在一起。沒有真正落實到成本管理的實際過程中，沒有構建起 一套完整合理的成本核算體系，導致了成本核算并不能準確地反映醫院成本狀況，不能為醫院的價值補償，醫療付費標準的制訂以及醫院經營決策提供重要依據。

6.醫院的財務分析存在著局限性。醫院的財務分析是財務管理的重要內容，其分析的內容可分為外部因素分析和內部因素分析，外部分析包括償債能力分析、盈利能力分析、資產運用效率等；內部分析則主要是投資分析、經營預算執行情況分析、財務狀況以及對某一專題開展專項財務分析等。目前，醫院財務分析往往把重點放在醫院的一些業務性收入等內部因素的分析，忽略了專題專項和資產運用效率的分析 ，顯示出一定的局限性。

四、新醫改形勢下提升縣級公立醫院財務管理水平的策略

1.重視財務在縣級公立醫院微宏觀管理中的作用

新醫改形勢下，由于補償方式的變化，醫院領導要意識到財務管理工作在醫院發展過程中的重要地位，重視醫院的發展要由傳統的“粗放型”向“精細化”的方式轉變， 摒棄 “重醫療水平、輕財務管理的”的觀念，自身要加強學習醫院財務運行、成本控制、資本效率等方面的基本知識，在管理工作中不僅把任務下達到財務專業人員，而且還要追蹤結果，這樣才能使財務的管理工作落實到位。在宏觀方面，醫院資金籌備充足與否很大程度上取決于資金的周轉效率，醫院應該根據市場情況與醫院自身的狀況，來制定符合于實際的資金供求和支出情況的計劃，以此促進資金的合理配置，促進醫院經濟效益的提升；在微觀方面，要鼓勵財務管理人員運用財務知識更廣泛的參與醫院的科室購進新型醫療設備等微觀方面的決策，只有這樣才更有利于保證醫院管理決策的科學性及正確性。

2.明確縣級公立醫院財務管理的目標

在新醫改形勢下，與縣級公立醫院利益相關的有三方面的因素，即政府部門、醫院員工和患者、家屬及社會公眾，只有利益相關的三者得到充分的考慮，才能使縣級公立醫院得到可持續發展，因此，在實現利益相關者總體利益的最大化基礎上，以資金使用效益最大化作為縣級公立醫院財務管理的目標。首先，讓縣級公立醫院在本縣域內提供更多、更好符合患者、家屬及社會公眾的醫療服務，體現了政府的公益性，同時要增加醫院的經濟收入，有利于提高醫院員工待遇，保障員工的收入不斷增長和發揮員工的積極性。其次，要減少資金占用和物品的浪費，提高資金的利用率和降低醫療成本，符合縣級公立醫院員工的利益，也為降低醫療費用、節省政府資金創造了條件。最終使縣級公立醫院的生存和可持續發展，符合各個方面的共同利益。

3.重視財務內部控制的重要性

從管理層面上，醫院不僅要合理設計財務科內部的崗位，明確劃分各崗位的職責權限，確保不同崗位之間權責分明，相互制約，相互監督，而且還要設置審計崗位對財務科的進行定期或不定期的審計， 使醫院的業務活動時刻處在有效的監控之下。有時也可聯同紀檢部門，加強對內部控制的構建和運行效果進行檢查，以評價內部控制流程的科學性和有效性，如發現問題，及時報告，提出改進措施，使醫院內部控制能有效地運行。

4.健全成本核算管理制度，促進財務規范化管理

在新醫改形勢下，醫院必須規范財務管理，提高各種醫療檢查設備及人力資源的運行效率， 降低運營成本。如何降低成本，首先要理順財務管理中成本會計核算工作流程，把重點放在控制可控成本支出成本上，將可控成本與獎懲制度掛鉤，促使醫療人員切實地參與到成本控制的過程中來，做到從源頭控制費用，以利于醫院實現低耗、優質、高效的管理的目標。

5.加強醫院財務分析與評價

合理的財務分析要注重運用比較分析、因素分析等手段對醫療業務開展、 醫療服務數量與質量變動、費用控制等內部因素的評價。通過評價能真實反應醫院的經營狀況和能幫助醫院找出經營中存在的問題和制定挖掘潛力的措施，找出醫院自己的發展空間，來開拓市場。還要加強對資產負債變動、現金流動情況等外部因素的財務分析，以發揮財務的監督作用，保障醫院國有資產的保值增值。

五、結語

新醫改為縣級公立醫院發展帶來了機遇與挑戰，同時也對縣級公立醫院財務管理提出了更高層次的要求。只有醫院管理層明確了醫院財務管理的目標，通過在醫院日常的宏微觀管理中，加強財務管理意識，注重成本控制，提升了內部管理運行效率，走精細化發展道路，實現“開源”的同時做到“節流”，才能保證醫院可持續抵發展。

參考文獻：

[1]袁麗.新醫改下縣級公立醫院財務管理的思考[J].管理觀察現代，2014（14）：98-99.

[2]張延榮.新醫改對縣級公立醫院財務管理的影響及對策[J].財經界（學術版），2010（8）：171.

[3]喻鐘珂.基于補償機制改革的公立醫院財務管理工作創新[J].經濟師，2014（1）：109-111.

[4]修翠萍.淺析新醫改形勢下公立醫院財務管理新模式[J].財經界：學術版，2014（8）：187-188.

[5]劉璐璐.淺談中醫縣級公立醫院財務管理的重要性[J].中醫藥管理雜志，2011（5）.

[6]王家寧.淺談新醫改形勢下縣級公立醫院財務管理存在的問題[J].金融市場，2014（25）：76-77.

作者簡介：潘恒標，醫學碩士，主任醫師，主要從事醫院經濟管理研究。