63例凝血功能障礙性疾病臨床特點分析

石雨薇+陳瑢

【摘要】目的：分析凝血功能障礙性疾病的病因、出血特點及預后，探討治療方案選擇。方法：收集63例初診凝血功能障礙性疾病患者，均為2012年1月至2015 年1月收治，經過凝血功能、凝血因子測定等確診，行凝血因子替代等治療。結果：1.63例患者中，22例為遺傳性（占34.9%）；40例為獲得性（63.5%），另有1例病情復雜未分組。2. 臨床出血表現有很大異質性，部分患者無出血，部分患者出血程度與凝血指標異常程度并不平行。3.遺傳性凝血功能障礙以凝血因子替代治療為主。獲得性需綜合治療，其中3例死亡。結論：1.凝血功能障礙性疾病以獲得性多見。2.臨床出血表現有很大異質性，評估病情需結合出血表現、凝血指標及既往出血史全面評估，減低手術治療等風險。3.遺傳性需要凝血因子的終生替代治療，預后取決于凝血因子缺乏的程度及種類；而獲得性則需治療原及血液支持等綜合治療，預后取決于原發病的治療效果。

【關鍵詞】凝血功能障礙性疾病；凝血因子；出血

【中圖分類號】R361.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）06--01

凝血功能障礙分為遺傳性及獲得性，臨床出血表現有很大異質性，僅僅依據凝血指標無法客觀全面評估風險。但大多數醫院僅開展凝血初篩實驗，無法準確全面評估出血風險，易造成漏診及手術風險預評估不足，為醫療糾紛埋下隱患。因此收集新疆醫科大學一附院2012年1月至2015 年1月收治的63例資料完整的初診患者，分析病因、出血特點及預后，探討治療方案，為準確評估提供依據。

一、資料與方法

（一）研究對象 收集新疆醫科大學一附院63例初診凝血功能障礙性疾病患者的臨床資料，均為2012年1月至2015 年1月收治，其中男34例，女29例，漢族35例，維吾爾族21例，哈族和回族各3例，錫伯族1例，年齡14-67歲，平均（35.4±4.3）歲。所有患者診斷符合文獻標準[1]，按有無遺傳性分為遺傳性組及獲得性組。遺傳性組22例，獲得性組40例，另有1例病情復雜，未分組。

（二） 方法

1.回顧性分析63例患者的臨床資料，包括出血史（女性重點詢問月經及生育出血史，少數民族男性患者重點詢問幼年包皮手術出血情況）、家族史、近親結婚史等，分析患者臨床出血特點及治療效果。

2.治療方案 遺傳性以凝血因子替代治療為主；獲得性在治療原發病基礎上，給予血液制品輸注， 用維生素K1、激素等綜合性治療。

3 .療效標準 出血表現停止，凝血功能、凝血因子測定恢復為有效。

二、結果

63例患者中，22例為遺傳性（占34.9%），其中14例為血友病A，2例為血友病B， 遺傳性凝血因子Ⅶ、Ⅻ、Ⅺ、X缺乏癥各1例，2例為遺傳性低纖維蛋白原血癥；40例為獲得性（63.5%），其中21例為獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥，9例為彌散性血管內凝血（Disseminated Inravascular Coagulation，DIC），5例繼發于肝病，3例繼發于系統性紅斑狼瘡，1例為獲得性血友病（Ⅷ因子抗體陽性，原因不明），1例為前列腺癌繼發纖溶亢進所致低纖維蛋白原血癥。另有1例病情復雜，為血友病A患者合并慢性病毒性肝炎乙型，因膽結石手術大出血并發膽瘺及腹腔感染，凝血功能示凝血酶原時間（PT）及活化的部分凝血時間（APTT）均延長；血小板正常，凝血因子測定Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X活性均減少，診斷血友病A倂獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥（藥物及膽汁引流禁食等綜合因素繼發），此例引發一起醫療糾紛。

患者臨床出血表現有很大差異性，且部分患者出血程度與凝血指標異常程度不平行。15例血友病A患者中，其中亞臨床型2例，起病隱匿，無出血史，其部分凝血活酶時間（APTT）輕度延長（47-52秒），均為術前篩查發現；重型3例，出血嚴重，危及生命，其部分凝血活酶時間（APTT）明顯延長（96-137秒），引起臨床關注并積極治療好轉；另有10例為輕型及中間型（包括未分組中1例），既往有外傷手術出血史但未引起關注（該組少數民族患者均有幼年包皮手術后異常出血情況），部分患者部分凝血活酶時間（APTT）延長不明顯（46-78秒），其中3例因術前隱瞞病史或APTT延長不明顯而未關注，發生術后嚴重出血等并發癥引發醫療糾紛。維生素K依賴性凝血因子缺乏癥主要有皮膚、黏膜出血、肉眼血尿、陰道出血等，積極治療均好轉。獲得性組死亡3例，2例死于顱內出血，1例死于多臟器功能衰竭。

三、討論

凝血功能障礙疾病分遺傳性及獲得性。獲得性較為常見，患者往往有多種凝血因子缺乏，多發生在成年，臨床上除出血外尚伴有原發病的癥狀及體征。遺傳性一般是單一凝血因子缺乏，常有家族史。本組患者疾病種類分布與文獻相似，63例患者中，22例為遺傳性（22/63例，占34.9%）， 40例為獲得性（40/63例，占63.5%）。

獲得性組中以維生素K依賴性凝血因子缺乏癥為主，出血表現多樣；另有1例為獲得性血友病A臨床無出血。遺傳性組以血友病A為主，多數表現為外傷手術出血，但少數亞臨床型無出血癥狀。提示凝血功能障礙疾病即使同種疾病出血表現也有很大差異，具異質性。

凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ發揮作用須激活維生素K，在維生素K缺乏時，上述凝血因子不能羧化，從而失去凝血活性，造成維生素K依賴性凝血因子缺乏癥。常表現為自發性出血，PT、APTT均延長，因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活動度降低；維生素K1治療有效。常見于腸道吸收不良，腸內膽鹽缺乏、口服維生素K拮抗劑（如華法林，滅鼠藥溴敵隆等）。本組21例獲得性維生素K依賴性凝血因子缺乏癥中滅鼠藥中毒15例，華法林過量4例，另2例原因不明，最常見的為滅鼠藥中毒繼發（15/40例，占34.9%），與文獻一致。該組患者出血表現多樣，出血癥狀嚴重，出現鼻衄、口腔多發血泡、皮膚瘀斑，肉眼血尿等，因出血癥狀重，均早期就診，給予維生素 K1治療病情均緩解，無1例死亡，預后良好。

彌散性血管內凝血常見病因為感染、腫瘤（包括急慢性白血病，淋巴瘤）、病理產科等。獲得性組中有9例為彌散性血管內凝血，其中6例繼發于急性早幼粒細胞白血病，2例繼發于嚴重感染，1例繼發于終末期淋巴瘤患者。本研究中該組患者最常見誘因為急性早幼粒細胞白血病為主，與文獻不符，可能與病例數過少且以血液科病種為主有關。急性早幼粒細胞白血病初診時臨床表現兇險，相當多的患者確診時已伴有彌漫性血管內凝血（DIC）和纖維蛋白溶解，導致全身多臟器出血，其早期病死率高達9.6% ～10.6%。有學者認為早期應用小劑量肝素可糾正DIC [2，3]。該組患者臨床出血均嚴重：口腔多發血皰，皮膚大片瘀斑，針刺部位滲血，伴有陰道出血或消化道出血。雖經積極治療，預后仍差，2例死亡，均死于顱內出血，1例放棄治療，5例繼發于急性早幼粒細胞白血病患者應用小劑量肝素及積極治療原發病好轉。提示DIC為嚴重出血性并發癥，需積極處理原發病。獲得性組中有5例患者繼發于肝病，臨床出血主要為皮膚瘀斑、鼻衄、牙齦出血等，經積極綜合治療均好轉。3例繼發于系統性紅斑狼瘡，臨床無出血，但凝血功能檢測明顯異常，予大劑量激素沖擊及輸注血制品后好轉。

遺傳性組所有病例診斷及治療均參照文獻[4]，其中14例為血友病A，2例為血友病B， 遺傳性凝血因子Ⅶ、Ⅻ、Ⅺ、X缺乏癥各1例，2例為遺傳性低纖維蛋白原血癥，以血友病多見。血友病（hemophilia）是一種遺傳性出血疾病，是由于凝血因子Ⅷ或Ⅸ基因突變導致Ⅷ或因子Ⅸ水平減低或缺乏，從而導致出血。本病分為血友病A（Ⅷ減低或缺乏）和血友病B（Ⅸ水平減低或缺乏）[5-6]。我國血友病患病率為27.3/106人口，大多數血友病沒有得到診斷或被誤診。主要臨床表現為自發性或損傷性關節、組織出血及引起的畸形，嚴重時可危及生命。本研究中血友病患者診斷均符合文獻[7]。以血友病A為主，共15例，其中亞臨床型2例，無出血，均為術前篩查發現；重型3例，出血嚴重，危及生命；另有9例為輕型及中間型，多數表現為損傷性關節、組織出血及引起的畸形。血友病B占2例，為輕型，表現為損傷性關節、組織出血。該組患者輸注冷沉淀、新鮮冰凍血漿或Ⅷ制劑等替代治療后均好轉，無1例死亡。但有3例中間型患者院外術前隱瞞病史，術中大出血繼發休克感染等，引發3起醫療糾紛，應引起臨床重視。該組患者臨床出血表現異質性大，提示凝血功能障礙疾病臨床表現多樣，即使同種疾病臨床表現也有很大差異，評估病情及風險需綜合臨床表現及凝血功能檢測等實驗室指標，避免醫療風險。

遺傳性組中另有遺傳性凝血因子Ⅶ、Ⅻ、Ⅺ、X缺乏癥各1例，2例為遺傳性低纖維蛋白原血癥，出血表現多樣。1例遺傳性凝血因子Ⅶ缺乏癥為女性，有家族史（兄妹5人中有3人患病，分別為2個妹妹，1個弟弟），祖父輩有近親結婚史，臨床無出血表現，婦科手術前查凝血功能凝血酶原時間延長為27-29秒，APTT正常以及凝血因子Ⅶ活性降低而確診。文獻報道由于FⅩ必須與FⅨa/FⅧa復合物和FⅦa/TF復合物相互作用，因此，當FⅩ發生缺乏時可能對兩種復合物作用影響并不相同。因此臨床出血程度不一。在2/3的患者中可能發生血腫和關節出血，部分患者嚴重出血。本組1例遺傳性凝血因子Ⅹ缺乏癥為女性，家族史不詳，平時無自發出血，但多次手術后出現大出血，輸注新鮮冰凍血漿替代治療后好轉，與文獻報道相符。

凝血功能障礙疾病臨床表現有很大異質性，部分患者表現隱匿，另有部分患者嚴重出血，部分患者出血程度與凝血指標異常程度并不平行，易造成手術風險預評估不足，為醫療糾紛埋下隱患。本組CD患者出血情況符合上述特點，提示臨床應關注出血性疾病的，結合出血表現、凝血指標及既往出血史全面綜合評估，避免漏診及手術風險，為醫療安全打好基礎。

參考文獻

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[7]中華醫學會血液學分會血栓與止血學組，中國血友病協作組血友病診斷與治療中國專家共識（2013年版）[J].中華血液學雜志2013，34（5）：461-463