CT導引下無水酒精硬化治療肝腎囊腫附196例病例分析

王雅祥+白麗英+張榮強+朱天龍

【摘要】目的：分析CT導引下經皮穿刺注射無水酒精硬化治療肝腎囊腫的價值。方法：肝臟囊腫及腎臟囊腫病例共196 例，術前全部經超聲或CT平掃、增強或MRI證實，所有病例均在CT 導引下進行無水酒精硬化治療，手術后隨訪6至12 個月，術后行CT掃描 或超聲檢查觀察療效。結果：196 例患者均順利完成治療，穿刺成功率100%，治療有效率100%。并發癥僅為局部輕微疼痛、一過性輕微醉酒樣癥狀等，無其它比較嚴重并發癥發生。結論：肝臟囊腫或腎臟囊腫在CT 引導下穿刺注射無水酒精硬化是安全有效的治療方法，定位精準，創傷小，無痛苦、經濟、簡便易行， 非常適合在臨床上廣泛應用。

【關鍵詞】 囊腫；肝臟疾病；腎臟疾病；硬化療法；電子計算機X 射線斷層掃描技術；無水酒精

【中圖分類號】R445.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）06--01

肝臟囊腫與腎臟囊腫在日常工作中是非常常見的，過去，在有癥狀的病例中，往往采取手術治療的方法，包括傳統手術及腹腔鏡手術。手術治療，對患者創傷大，比較痛苦，而且并發癥也相對較多，治療費用也較高。隨著CT機的發展，以及CT定位的精確性的提高，在CT引導定位下，經皮穿刺注射無水酒精的硬化治療方法，成為一種創傷小、定位精準、無痛苦、費用低的治療手段。我們醫院從1997年2月至2017年6月，用此方法治療肝臟囊腫與腎臟囊腫總共196例，均收到非常滿意的療效，在此，將我們的治療方法做如下介紹。

1.材料與方法

1.1所治療的患者中總計196例，其中，男性78例，女性118例，年齡32-84歲，患者的平均年齡53.6歲。其中單發肝臟或腎臟囊腫共154例，多發肝臟或腎臟囊腫共計42例，CT引導下介入治療肝臟囊腫共58個，腎臟囊腫162個，直徑范圍3.5至12.3厘米。采用GECT/e單排CT以及東芝AquiIion16排CT，19-20GPTC抽吸針[2]，硬化劑采用99.7%以上醫用分析純無水酒精。

1.2 方法 每例患者，手術前均做血常規、尿常規、血凝系列、心電圖、胸部低劑量CT、肝臟功能及腎臟功能檢查，并行上腹部CT平掃及增強掃描，進一步明確囊腫的性質，確定囊腫位置、大小、囊液量，計劃進針位置、角度、深度。治療原則是選擇直徑肝囊腫大于5厘米以上、腎囊腫大于3厘米以上的有癥狀病例，以及無癥狀但有強烈的治療要求的病例進行治療。根據囊腫位置，分別采取仰臥、俯臥或側臥位。常規CT平掃，從平掃圖像上確定穿刺點位置，原則是進針路線需經少量肝或腎實質。用激光燈標注穿刺層面，測量并找到體表預定穿刺點，以金屬絲標記固定，再次平掃確定定位理想。取下體表金屬標記物的同時以龍膽紫標記，之后用碘伏消毒穿刺點周圍20厘米內的皮膚，皮膚消毒完畢，鋪設無菌孔巾[3]。穿刺區用2%的利多卡因注射液進行局部麻醉，麻醉成功后，叮囑患者平靜呼吸后屏住呼吸，依據預先設定的進針點、路線及深度進針穿刺，當穿刺針尖有明顯落空感時，囑患者平靜呼吸，復查CT（穿刺點上下各5.0厘米范圍），根據針尖實際位置可適當調整，盡量使針尖位于囊腫中心，位置滿意時固定穿刺針，抽取囊液，并計算囊液量。部分囊液送病理查脫落細胞并送檢驗科行常規生化檢查。抽取囊液時使用5-10毫升注射器，速度不易過快，避免壓力迅速減低、針尖貼壁而造成抽吸困難，或壓力速降而出血。不要一次性把囊液完全抽干凈，應該分次抽出，以免穿刺針貼壁，抽吸及注射困難或損傷肝或腎實質及出血，抽吸囊液過程中，盡量避免或減少氣體進入，注射無水酒精前，先行囊內注射2%利多卡因5-10毫升，以減少無水酒精對患者的刺激疼痛。然后注入無水酒精硬化，注入量不超過抽出囊液1/5-1/4，酒精注入總量最多以不超過200ml為宜。首次向囊腫內注射無水酒精時速度要緩慢，注射量要少，讓患者逐漸適立，一般注射后5分鐘后抽出，如此反復沖洗囊腔，通過反復置換，使囊內酒精濃度達到最高，沖洗所用總量視患者對酒精耐受程度和囊腫的大小而定。治療過程中，囑咐患者變換臥姿，從而讓無水酒精與囊腫壁充分發生作用，15分鐘后，抽出囊內的無水酒精，CT重復掃描觀察囊腫縮小塌陷及穿刺針位置情況理想，最后注入1/5-1/4量無水酒精（總量不超過20毫升）保留。最后，囑患者屏氣，緩慢拔出穿刺針的同時針道內注射少許利多卡因，局部穿刺點用無菌敷料覆蓋固定。觀察15-30分鐘，期間囑患者多次變換臥姿。患者無不適，術畢，患者在家屬陪同下自行離開。

2.結果

2.1療效判定 療效判定標準按囊腫的大小的變化，分為4級，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。Ⅰ級，治療前后囊腫直徑無變化；Ⅱ級，治療后囊腔較治療前縮小<1/3；Ⅲ級，治療后囊腔縮小1/3-2/3；Ⅳ級，治療后病變完全消失。每位患者在治療后六個月至十二個月做超聲檢查或做普通CT掃描，從而判定治療效果，記錄患者出現并發癥或其它不良發應。

2.2研究對象的196例220個囊腫，手術中定位準確，穿刺順利，所抽出囊液進行肉眼觀察，其中無色、微黃色181個，微紅色30個，淺褐色9個，病理檢檢無一例檢出癌細胞。術后6個月后行超聲或CT常規檢查，其中，Ⅳ級囊腫121個，占55.0%；Ⅲ級囊腫69個，占31.4%；Ⅱ級囊腫30個，占13.6%，Ⅰ級囊腫0例。介入硬化劑總有效率100%，6至12月后追隨，效果均滿意。所有病例中無術后感染，12例術后硬化劑輕微外溢伴輕度不適，一般24小時至7日后均癥狀消失，9例術中出現囊內出血，囊內出血患者暫停治療，兩周后再次介入治療成功，少數病人在手術治療過程的后半程出現輕微醉酒樣反應，不用特別的處置，癥狀均可以自然消失，沒有發生其它的嚴重的并發癥。

3.討論

肝臟囊腫與腎臟囊腫在臨床上非常常見，在沒有介入手段之前，往往通過傳統手術或腹腔鏡技術達到治療目的。以上治療，相對而言創傷大、并發癥多、風險高、痛苦大、恢復慢，治療費用高。1981年Bean報道了29例腎囊腫抽液硬化治療的經驗后，Bean又將此法應用于肝囊腫的治療，均獲得了理想的療效[4]。肝臟囊腫或腎臟囊腫的穿刺硬化治療一般選擇有癥狀的單發囊腫病例，按囊腫的大小，肝囊腫一般大于5厘米，腎囊腫一般大于3厘米，因囊腫而出現腹部疼痛、不適、膽道梗阻、腎臟積水、肝或腎臟功能異常都是此治療的適應證。隨著CT機的發展以及介治療技術的不斷進步，CT導引下穿刺無水酒精硬化治療肝腎囊腫，體現了微創、無病苦、方法簡便、并發癥少、不用住院、費用低廉等優點，慢慢取代了傳統手術[5]。肝腎囊腫是一種常見良性病變，無水酒精作為硬化劑的作用機理是[6]，囊腫腔內的囊液是由囊壁上皮細胞所分泌，上皮細胞不斷分泌，囊腫不斷增大，Bean等1981年的試驗證明950mL/L無水乙醇與囊腫壁上皮接觸1～3min，就可使上皮細胞固定、失活，但未見其確切的病理報道。無水乙醇使囊壁上皮細胞脫水，蛋白凝固變性，勢必降低或消除膜蛋白的功能，改變生物膜蛋白和脂質的比例，使之轉運氨基酸的能力降低和鈣的內流異常，導致細胞死亡，不再分泌囊液，并產生無菌性炎癥使囊壁黏連，纖維組織增生，從而囊腔閉合，囊腫消失。筆者認為，肝腎囊腫硬化治療的技術關鍵：1、一定要準確判斷病灶是否為單純性囊腫，否則不要做硬化治療；2、進、退針始終保持針尖在囊腫中心、避免貼壁是硬化前最重要的；3、在穿刺、抽吸囊液或放囊液時，一定不要或減少讓氣體進入囊腔內，否則既影響療效，也影響針尖位置的判斷；4、囊內注射硬化劑前提前注射2%利多卡因5-10毫升，有助于防止硬化劑引起的患者疼痛不適。5、反復置換囊內液體，使之酒精濃度達到最高，達到最佳硬化效果；6、硬化完成后，拔針時一定緩慢出針，針道內同時注入少許利多卡因，以防硬化劑外溢，刺激周圍組織引起疼痛。目前，在超聲導引下行肝腎囊腫的硬比劑治療開展的也很多，筆者認為，與CT導引下肝腎囊腫的硬化治療相比，兩種方法有一曲同工的療效。綜上所述，CT導引下肝腎囊腫無水酒精硬化治療具有創傷小、定位精準、方法簡便、并發癥少，不用住院、費用低廉、療效理想等特點，可在臨床上廣泛推廣應用。

參考文獻

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