婦產科臨床思維特點探析

盧麗

【摘要】目的：探討臨床思維從臨床醫學學習中開始培養。方法：通過對國內外臨床科研中代表性強、具有科學性和創造性的文獻引用和評述分析。結果：對臨床思維在婦產科中的培養，以“婦產科學”學習為例進行科學性分析和總結。結論：臨床思維從臨床醫學學習中開始培養。

【關鍵詞】婦產科；臨床思維特點

【中圖分類號】R71 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）06--01

臨床思維一般是指醫師在臨床醫療實踐中對各種疾病的具體認識，并按照這一認識指導醫療活動的思考過程。深入研究臨床思維，有益于醫師掌握科學的思維方法，能夠減少誤診和誤治，從而提高臨床診治水平。臨床的每個科室的臨床思維自然是很必要的。在此僅對婦產科臨床思維的若干問題加以闡述。

1.在相似者中尋求特異性

某些疾病常表現出相似的臨床癥狀，醫師應從這些相似的癥狀找出其特異性。婦產科范疇的常見癥狀，主要有陰道出血、白帶異常、急性或慢性下腹痛、下腹部腫塊、閉經、外陰瘙癢和不育，婦科的各種疾病都離不開這七種常見癥狀中的幾種。例如滴蟲性陰道炎和霉菌性陰道炎，雖然都是陰道炎，但由于病原不同（前者為毛滴蟲，后者為念珠菌）。若能仔細分析這兩項癥狀的特點，就會發現：前者特點是白帶增多、稀薄、呈泡沫狀，外陰瘙癢較輕，且主要在陰道口及外陰部；后者白帶增多、黏稠，呈豆腐渣或奶酪樣，外陰瘙癢極重且常伴有燒灼感，致使病人坐臥不安。可見相同的癥狀，一旦找到其特異性并加以分析，就有助于鑒別診斷。

2.不要過分依賴影像資料

隨著臨床醫學的不斷進步，檢測手段越來越先進。為了確診婦產科疾病，常選用B超、CT來作輔助檢查。這些現代儀器已成為婦產科診斷疾病不可缺少的手段，醫師能夠通過清晰的影像，看到盆腔內生殖器腫瘤與炎性腫塊的形態、輪廓等病變，但不應過分依賴醫學影像作出診斷。因為，例如影像顯示盆腔內右側附件區有一塊狀陰影，可能的疾病有盆腔炎癥性包塊、子宮內膜異位癥、附件腫瘤。腫塊的部位可能是卵巢、輸卵管、子宮側方，這些均表明影像僅能反映疾病的局部病變，事實上，局部病變只不過是整個疾病組成的一部分。

3.明顯的動態性

明顯的動態性是婦產科臨床思維的重要特點。這一特點不僅由于胎位多變性，胎頭的可塑性，胎盤功能的突變性……，而且在于產婦臨床后診斷的易變性。例如：王某，女，已婚，孕39+2W，G1P0，規律宮縮4h，入院時檢查子宮頸口擴張1.5cm，胎頭雙頂徑尚示進入骨盆入口，診斷為可疑頭盆不稱。當時考慮進行剖宮產術結束分娩。隨后，產婦的宮縮明顯增強，3個半小時以后檢查，發現宮口已開大5cm，而且胎兒的頭顱骨最低點已達坐骨棘水平以下1.5cm，此時我們診斷是頭盆相稱，修正了原來的誤診。以后的產程進展順利，胎兒終于順利生產。由此可以看出，診斷是隨情況變化而變化的。

在產科臨床上，要知道異常中可以蘊藏正常，正常中可以包含著異常。正常與異常的界限并不一定總是分明的。比如，有的產婦第一產程進展是正常的，而第二產程因子宮收縮乏力轉為難產。因此對胎位正常，胎兒不大，骨盆不小的孕婦，不能自始至終視為肯定正常，只要胎兒尚未順利分娩出，都要警惕有可能出現異常，思想上不能放松。因為分娩全過程順利與否，實際上取決于孕婦及胎兒兩方面和產力、產道及胎兒三個要素。若兩方面及三個要素均正常，并能相互適應，分娩進展順利，就是順產；若兩方面及三個要素中有一個或一個以上異常（如子宮收縮乏力、骨盆狹窄、腦積水等）就有可能發生難產。

順產與難產，在一定條件下是可以互相轉化的。產科醫師若能果斷采取正確措施，做好產前檢查，發現異常胎位及時糾正；萬一不能糾正也應在分娩過程中避免或減少母嬰損傷；在臨產后應細致觀察產程，及時發現并糾正影響產力的因素；產時若發現可能頭盆不稱時，可試產，必要時進行剖宮產術等，就有可能使難產轉化為正常的分娩過程。相反，若產科醫師采取的措施不當，如宮口尚未開全，過早讓產婦使用腹壓致宮頸水腫，可造成軟產道難產；產程中肌肉注射大劑量催產素，使子宮出現痙攣性收縮，甚至能造成子宮破裂；產程中使用大劑量鎮靜劑抑制子宮收縮，造成人為的子宮收縮乏力等，就有可能使正常的分娩過程轉化為異常的分娩過程。因此，產科醫師此時的思維特點，應是嚴密觀察產程進展，動態地分析分娩的三個要素。其實這三個要素是相互聯系，相互影響的，其關系錯綜復雜；臨床表現出的產力異常，有的是繼發性的，是由于產道異常或胎位異常引起的。只有認真分析，正確診斷，及時采用有效措施，才能為順利分娩創造條件，保證母嬰健康。強調動態性，不僅在產科分娩過程中適用，也適用于婦產科危、急、重癥患者。

4.理論聯系臨床

高年資的臨床醫生，常常教誨說，對于剛剛進入臨床的臨床醫生，如何迅速將醫學知識應用于臨床實踐，將知識轉換為臨床本領將是低年資臨床醫生所要面臨的重要問題。

客觀的講，之前所學習的解剖學、生理學、病理學等基礎醫學以及婦產科學、內科學、外科學等臨床醫學知識，需要掌握的同時運用于臨床實踐。然學習對于醫生成長十分重要，但是將學到的知識掌握并運用于臨床實踐則更顯得必要。作為一名成熟的婦產科醫生應努力將知識轉變成為臨床本領，否則，在當今醫療環境中，就不會更好的為患者服務，更好的來保護自己。

臨床思維是醫生運用已有的基礎理論和實踐經驗，對疾病現象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認識過程；它貫穿于整個醫療過程之中。正確的臨床思維能夠使疾病及時診斷，并取得滿意的治療效果。

5.醫德教育貫穿始終

醫德是意識的職業道德，沒有良好的醫德，也不會有良好的臨床思維，這種職業道德的意識，也是我們職業價值觀的最有力體現[2]。首先，體現在為患者服務意識，對患者應有愛心、耐心、細心、同情心；其次，體現醫療質量控制意識，良好的醫療質量有賴于良好的醫療技術、醫療制度和醫療作風；最后，體現法制意識，隨著社會的進步，法律的健全，公民的法律意識也不斷提高，作為醫生也應既要學會維護患者的合法權益，也要利用法律武器保護自己。

總之，臨床思維不是一朝一夕就可以形成的，要日積月累的辛勤，不斷的鉆研；低年資的臨床醫生，要注意臨床思維的培養，更好的肩負起歷史的使命，以最佳狀態迎接更好的醫療明天！

參考文獻

[1]弁臨杉.經驗的思維與思維的經驗[J].醫學與哲學，2001，4（3）：1.

[2]葛偉，馬曉，閻宛春.老年病科醫生的哲學思維[J].醫學與哲學，2002，23（6）：3738.