心內科介入手術病人交接記錄單的設計與應用

王帥+錢紅繼

【摘要】目的：進一步完善我院心內科介入治療交接記錄單的設計，以便于提升對患者的護理質量。方法：自行設計了心內科介入治療結交記錄單，并在我院心內科病患者的護理中進行了臨床應用。結果：應用交接記錄單之后，護理過程中的漏項問題明顯減少，這說明設計的心內科介入手術病交接記錄單具有一定的實用性，可以有效的減少護理缺陷。

【關鍵詞】心內科；手術；交接記錄單；設計與應用

【中圖分類號】R472 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）06--01

伴隨科學的發展，基于介入手術療效好，痛苦小，術后恢復快等優勢，心臟介入治療已被越來越多的病人所接受。而心臟介入手術病人手術前后的交接內容與常規的外科手術大不相同，且交接內容多，任何一個疏忽都可能造成嚴重的后果。為了使心臟介入手術病人交接過程簡單，安全、有效，提高護理質量，確保病人安全。我們于2015年12月結合手術特點自行設計了“心內科介入手術病人交接記錄”，經過2016年1年，接送3408例心臟介入手術病人的臨床使用，取得良好的效果。現介紹如下：

1.交接記錄單的設計

1.1 設計原則病人由病房心導管室手術交接單是護理記錄單的補充，根據病人手術種類、部位、難易程度的不同，術前準備及術后觀察的內容也不同，且護士工作繁瑣，故版面設計以表格形式，并以打鉤形式填寫，必要時配文字說明。這種形式即簡單直觀又能全面反應病人術前、術后的基本情況及護理要點。交接單由病房護士與心導管室護士簽字生效，留病房存檔。

1.2 交接單的內容

圖1，由眉欄、病區——導管室、導管室——病區3部分組成。

眉欄主要填寫患者的基本資料，如病區、床號、姓名等信息；病區-導管室主要填寫患者自身與手術相關的一些詳細信息；導管室-病區主要填寫患者已完成的手術操作，以便于后期能夠對患者進行更好的護理。

2.臨床應用

2.1 臨床資料與方法

2.1.1 基本資料

本組介入手術患者3408例，男2032例，女1376例；年齡17-84歲，平均47.8歲。其中心臟介入手術2180例腦血管介入手術270例，其他外周介入手術958例。將患者按手術時間分為兩組，2016年1-6月行介入手術的1682例患者為對照組，7-12月行介入手術的1726例患者為實驗組兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）

2.1.2 方法

①設計：交接單大小如A4紙，分為四部分，包括患者一般資料、介入術前交接記錄、術前再次確認記錄、介入術后交接記錄。設計精簡以打‘對勾”為主要方式填寫特殊補充部分手工書寫病區護士、介入護士、介入技師共同交接確認簽字。②使用：術前由介入技師填寫患者一般資料，包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、手術名稱、手術日期、麻醉方式、術者，填寫完整后夾入病歷。術日病區責任護士做好術前準備，以打“對勾”方式填寫交接記錄單中術前交接欄內各項內容：術前準備情況、患者情況評估加有特殊交班可填寫在備注欄內。與接患者的介入護士一同到患者床旁就術前交接內容與患者（或家屬）三方核對確認無誤后在記錄單上簽名并記錄交接時間。患者入介入手術室后介入護士與介入技師再次核對患者信息及防護情況并簽字。手術結束后，介入護士填寫交接記錄單術后交接欄內各項內容護送患者至病區，與病區責任護士就術后交接內容與手術患者逐一核對無誤后，雙方在記錄單上簽名并記錄交接時間加有特殊情況在備注欄內注明，交接單由病區保存。

2.2 填寫的方法填寫時嚴格按照病例書寫規范，使用藍黑筆，字跡清楚，無涂改，填寫內容應完整、真實。雙方交接清楚，無異議，簽字后有病房護士歸檔留存。

2.3 術前及術中交接單的填寫

2.3.1 術前交接接手術患者前由心內科護士負責準確填寫《心內科介入手術病人交接記錄單》內手術患者信息。包括科別、床號、姓名、性別、年齡、病案號、擬行手術名稱等。

2.3.2 病區——導管室病人術前30min，由病房護士根據醫囑以打鉤形式填寫，必要時配文字說明。內容包括患者識別、帶的物品、一般生命體征及身高、體重（計算術中肝素用量的依據）、是否有管道的帶入（介入手術的特性，要求病人左手淺靜脈留置）、化驗有無一異常、有無金屬物品、假牙、皮膚是否完整（如有破損附文字描述）、有無備皮、女性病人是否經期（如果是需及時匯報醫生）、是否進行過術前健康教育、碘過敏實驗是否做（如特殊碘劑，需文字標注）、病人是否進行水化治療（對于腎功能不全的患者）。最后由填寫護士簽名確認，由轉送者轉交心導管室護士，導管室護士經腕帶、病歷核對病人信息準確無誤后，對照《心內科介入手術病人交接記錄單》的內容和護送人員核對需交接的用物，核對無誤后，由心導管室簽字，完成病人由病房至導管室的轉運交接過程。

2.3.3 導管室——病區病人到達導管室進行患者身份識別無誤后，在手術結束時需填寫記錄生命體征，選擇病人實際進行的手術名稱，是否有管道帶出，特殊管道需文字說明，病人的穿刺部位，鞘管是否拔出，如果是冠脈造影的病人，選擇正常或在相應病變的部位及治療情況，術中造影劑的使用量，特殊用藥，以及是否有護理記錄單等，逐項填寫完畢無誤后簽字確認。

2.4 術后交接單的填寫

術后交接手術完畢由手術室巡回護士認真評估患者皮膚完整情況后與接送護士交接，并簽字確認。接送護士將患者、病歷和《心內科介入手術病人交接記錄單》一起送回病房，由病房護士核對患者姓名、性別、床號、腕帶，評估患者皮膚情況，同時查對《心內科介入手術病人交接記錄單》并簽字確認，如有疑問及時與手術室護士聯系、溝通。《心內科介入手術病人交接記錄單》由病房整理后保存兩年，以備查閱。在轉交接患者過程中護士應給與患者相應的心理護理，體現人文關懷。

2.4 結果

經我院2016年一年為1713例心臟病介入手術患者應用交接單后取得良好的臨床效果。通過交接單的使用，使導管室護士能第一時間了解病人術前準備情況，病房護士也能一目了然的知曉病人術中情況，指導術后護理，使病房護士和導管室護士的工作更規范化、責任化，避免了口頭交接造成的相互推脫責任而造成的過錯，為交接工作提供了依據，減少護理差錯的發生。更使病人得到一個持續、有效、安全的圍手術期護理，提高患者滿意度。

3.討論

交接記錄單的應用完善和優化了介入手術患者交接流程。隨著醫患糾紛日益增多，醫療、護理安全已成為醫院管理的重要內容手術患者規范交接是保證手術順利、避免安全隱患的前提。以往口頭交接方式缺乏對患者詳細評估，交接內容沒有文字記錄，存在分工不明確、責任不到的現象，影響手術護理質量。交接記錄單是針對介入手術室與病房護士間交接班可能出現的問題而設計，內容全面，記錄清晰明了保證了手術患者各項病情信息準確無誤的傳遞和護理工作連續性使交接的每一環節都有據可依、有證可查，有效避免了接送患者過程中可能出現的護士與患者、介入手術室與病房護理人員間因交接不到位而發生的護理缺陷及糾紛。同時保障了患者安全使手術患者感受到全程關懷與重視患者滿意度明顯提高。通過總結我們將心內科介入手術病人交接記錄單的優點總結如下：

3.1 規范交接流程

心內科介入手術病人交接記錄單，是針對病房和心導管室護士交接介入手術病人而設計的，是雙方護士對病人的病情及治療護理等信息進行規范化交接的依據，避免了單純的口頭交接所導致的交接遺漏，內容不全，職責不清，也避免了使用普通外科手術記錄單針對性不強，內容反復，交接無特點的弊端，使交接流程更規范化、標準化。

3.2 提高護士滿意度交接單的表格形式，并以打鉤形式填寫，專科需求為主，減少了護士書寫時間，提高了工作效率。特別是使用專科的交接單，使年輕護士更清楚專科手術術前、術后的準備及注意事項，提高了工作質量。

3.3 提高病人滿意度交接單的使用，使病人在病房和導管室的治療有了連續性，雙方護士均能在第一時間了解病人的情況，做出相應的護理，使病人和家屬對護理工作信任，從而減少醫療護理糾紛，使病人滿意度提高，增強了病人對醫院的安全感。

3.4 鍛煉團隊協作精神《心內科介入手術病人交接記錄單》的應用，加強了導管室與心內科各科室間的溝通，保證了手術患者順利交接。較為有效地避免了工作中的矛盾與糾紛。增強了護理人員的工作責任心，提高了患者的滿意度，也可促進醫護人員之間的有效溝通與合作，增強團隊合作精神。

4.小結

介入手術患者的正確交接是保證患者圍術期安全的一個重要環節，不僅保障了介入手術患者的護理安全與舒適，同時也為介入手術患者提供了最佳的護理服務，通過使用交接單之后，加強了護理記錄的規范性、完整性和程序性。在2016年的臨床效果觀察中，極大地降低了護理差錯、事故的發生，加強了導管室對于患者交接的護理管理工作，提高了病房和導管室的護理服務質量和手術患者的滿意度，手術患者交接單值得在臨床中應用推廣。

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