透明質酸顏面部注射致眼動脈阻塞2例

魏彬彬，趙子德，王影

·個案報告·

透明質酸顏面部注射致眼動脈阻塞2例

魏彬彬，趙子德，王影

透明質酸；眼動脈阻塞

病例1，陳某，女，20歲。主訴透明質酸注射豐額致右眼視物不見1周，于2015年7月5日來我院就診。患者1周前接受透明質酸豐額治療，于前額右眉頭處注射透明質酸1ml，至拔針時突然出現右眼黑矇，伴鼻根部疼痛、皮膚蒼白，美容師立即予原位注射透明質酸溶解酶1500 IU，并反復加壓按摩注射區。隨后患者右側額頭、鼻根部及鼻翼部出現皮膚淤青，40min后送至外院眼科急診，診為“右眼視網膜中央動脈阻塞”（圖1A），立即給予吸氧、改善循環以及降眼壓等治療，右眼黑矇同前，鼻部瘀青加重。透明質酸注射后2~3 d時曾出現一過性半身無力，類似中風樣表現，后期頭顱磁共振未見明顯異常。就診時查視力右眼無光感，左眼1.0。右眼瞳孔直徑約3mm，直接對光反射消失，余前節未見異常；視盤水腫、邊界模糊，視網膜灰白色水腫，動脈呈節段性閉塞，部分血管白線狀，黃斑區未見“櫻桃紅”樣改變，中心凹反光未見（圖1B）。左眼底無明顯異常。雙眼壓Tn。臨床診斷：右眼眼動脈阻塞。治療以改善循環、營養神經藥物。3周后復查，右眼視力仍無光感，前節同前，眼底視盤結構紊亂，視盤前片狀增殖膜，部分血管呈節段性閉塞，黃斑區視網膜萎縮、瘢痕灶，中心凹反光未見（圖1C，圖2A）。45 d后復查：右眼視力無光感，前節同前；眼底視盤結構窺不清，視盤前大片增殖膜，視網膜血管細，大部分血管閉塞呈白線，視網膜萎縮透見脈絡膜，見片狀色素沉著，黃斑區瘢痕灶，中心凹反光未見（圖1D，圖2B）。

圖1 透明質酸注射豐額致右眼眼動脈阻塞眼底像。1A.注射后1 h，視盤邊清、色淡白，盤周血管走形不可見，后極部視網膜水腫，動脈呈階段性閉塞，黃斑區未見“櫻桃紅樣”改變，中心凹反光未見；1B.注射后1周，視盤水腫、邊界模糊，視網膜色灰白色水腫，動脈呈節段性閉塞，部分血管白線狀，黃斑區同前；1C.注射后3周，視盤結構紊亂，視盤前片狀增殖膜，血管呈節段性閉塞，黃斑區萎縮、瘢痕灶；1D.注射后45 d，視盤大致同前，眼底視網膜萎縮透見脈絡膜，有片狀色素沉著圖2圖1患者右眼黃斑區OCT像。2A.注射后3周，2B.注射后45 d，均表現為黃斑區視網膜萎縮，部分組織結構缺失圖3透明質酸注射隆鼻致左眼眼動脈阻塞眼底像。3A.左眼發病后6 d，視盤邊界欠清，視網膜灰白色水腫，血管細，血管弓處少量小片出血，部分血管節段性閉塞，黃斑區未見“櫻桃紅”樣改變，中心凹反光未見；3B.左眼發病后3個月，視盤色蒼白，視網膜水腫消退，透見脈絡膜，出血已吸收，中周部可見片狀色素沉著，視網膜血管細，部分血管閉塞，黃斑區可見瘢痕，約2個視盤直徑大小，中心凹反光未見圖4圖3患者左眼OCT像。左眼發病后3個月，玻璃體后脫離局部牽拉視網膜，黃斑區水腫OCT：光學相干斷層掃描

病例2，張某，女，28歲。主訴透明質酸注射隆鼻致左眼突發失明3 d，于2015年7月28日至我院就診?；颊?015年7月25日于外院行鼻根部骨膜注射透明質酸隆鼻術，術中注射透明質酸1ml，即刻出現左眼視物模糊、重影，無明顯疼痛，2min后癥狀加重至黑矇。美容師立即于原注射部位給予注射透明質酸溶解酶，左眼黑矇無改善，鼻根部皮膚淤青加重，1 h后送至外院眼科急診，診為“左眼視網膜中央動脈阻塞”，給予左眼前房穿刺、改善循環、高壓氧艙等治療，左眼仍無光感。就診時查視力右眼1.0，左眼無光感。左眼瞳孔中等大，直接對光反射消失，余前節正常；視盤邊界欠清，視網膜灰白色水腫，血管細，部分血管節段性閉塞，血管弓處少量小片出血，黃斑區未見“櫻桃紅”樣改變，中心凹反光未見（圖3A）。右眼未見明顯異常。雙眼壓Tn。臨床診斷：左眼眼動脈阻塞。治療以改善循環、營養神經藥物。2015年10月15日復查：左眼無光感，前節同前，眼底見視盤色蒼白，視網膜水腫消退透見脈絡膜，出血已吸收，中周部可見片狀色素沉著，血管細，部分血管閉塞，黃斑區可見約2PD瘢痕灶，中心凹反光未見（圖3B）。光學相干斷層掃描（OCT）示：左眼玻璃體后脫離局部牽拉視網膜，黃斑區水腫（圖4）。隨訪1個月，左眼仍無光感。

討論

透明質酸顏面部注射是目前常用的微創整形手段，是以填充的方式將藥物注入真皮的褶皺凹陷或需要豐潤的部位，與底物交聯后，產生塑形效果。交聯的程度越高，降解越慢[1]。目前，應用的透明質酸大概6~12個月會完全降解吸收。其常見并發癥包括局部腫脹、淤青、感染、移位，較嚴重者局部、眶周血管栓塞可致皮膚壞死、視力喪失等。

透明質酸顏面部注射導致的眼血管阻塞，根據栓塞部位可分為眼動脈阻塞、視網膜中央動脈阻塞、視網膜分支動脈阻塞。推測其機制為透明質酸注射過程中，部分藥物被注入血管形成外源性血管栓子，或針頭刺破血管管壁啟動內源凝血機制，形成血管內源性栓子，這些栓子在加壓推注下，可沿眶周如滑車上動脈或眶上動脈、鼻背動脈或內眥動脈等血管逆血流進入眼動脈、視網膜中央動脈等造成栓塞（圖5）。除上述血管內因素外，還存在血管外因素，包括水腫、出血、炎癥及透明質酸本身對血管的壓迫導致血流不暢[2]，出現相應眼部或局部組織缺血癥狀。另外，本文第1例患者在注射后，出現半身一過性無力癥狀，考慮為小的栓子栓塞顱內血管所致。

眼動脈是頸內動脈的較大分支，其眼支又為視網膜中央動脈及睫狀動脈，供應視網膜及脈絡膜[3]。熒光素眼底血管造影（FFA）是眼動脈阻塞的重要診斷依據。本文兩例患者因各種原因未行FFA檢查，使本病早期未能確診。但患者發病初期突發視力喪失、眼底檢查見視網膜水腫、黃斑區未見“櫻桃紅”改變，提示視網膜中央動脈、睫狀動脈循環障礙，支持眼動脈阻塞的臨床診斷。

眾所周知，眼動脈阻塞及視網膜中央動脈阻塞所致視力受損重，預后差。韓國Park等[4]對12例顏面部填充物注射所致視力障礙的患者（額部注射7例、鼻部注射4例、額部及鼻部注射1例）進行了分析，結果眼動脈阻塞7例、視網膜中央動脈阻塞2例，視網膜分支動脈阻塞3例，并發腦栓塞2例。視網膜分支動脈阻塞者視力受損相對較輕，一般存留視力，根據阻塞部位出現相應部位的視野缺損。所有眼動脈阻塞患者均得到及時救治，但患眼結局仍為無光感，預后差。本文2例患者均及時予局部注射透明質酸溶解酶、改善循環及營養神經等急救措施治療，仍未能挽回視力。

由于鼻部及眶周血管豐富，在此部位操作時，要求操作者熟練掌握局部解剖結構，盡可能避開血管；操作過程中需要注射器回抽，謹防刺破血管致注射物入血。出現視力驟降或局部突發疼痛時，應予以眼部栓塞急癥處理，盡可能搶救患者的視功能。透明質酸溶解酶可快速降解透明質酸，但一旦透明質酸進入血管形成栓子，溶解酶難以及時入血與栓子結合進行降解，因此本文2例患者盡管均及時使用透明質酸溶解酶，仍未能有效改善動脈阻塞狀態。眼動脈阻塞者仍需定期隨訪，部分患者有發生眼底新生血管和/或新生血管性青光眼及其他后期并發癥的可能，如若發生可對癥予以視網膜激光光凝或抗血管內皮細胞生長因子（VEGF）藥物治療。

隨著社會發展，進行透明質酸注射面部塑形的人越來越多，類似本文的病例報道也逐年增加。透明質酸注射過程中為達到塑形要求，美容師注射后的按壓塑形，大大增加了透明質酸入血的風險，存在注射器回抽無血仍發生栓塞的可能。為美容導致失明這么嚴重的人體損害，令人甚為惋惜，建議廣大醫師普及相關知識，愛美人士在注射前權衡利弊，避免類似悲劇再次發生。

圖5 鼻部、額部注射部位對應的高風險血管分布示意圖

[1]黃明歡,宋建星.透明質酸填充注射在醫學美容中的臨床應用和并發癥[J].中國美容醫學,2012,21（5）:866.

[2]王娜,王建,張晨,等.透明質酸填充劑并發癥的認知與防治文獻回顧與臨床經驗總結[J].中國整形外科雜志,2013,24（11）:669-670.

[3]張衡頔,蔣煒.鼻根部注射玻尿酸隆鼻術致眼動脈阻塞1例[J].西南軍醫,2017,（01）:89-90.

[4]Park SW,Woo SJ,Park K H,etal.Iatrogenic retinal artery occlusion caused by cosmetic facial filler injections[J].American journal ofophthalmology,2012,154（4）:653-662.

R774.1

B

1002-4379（2017）02-0092-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.02.006

中國中醫科學院眼科醫院，北京100040

王影，E-mail:wangyingtcm@163.com