腫瘤護理的循證實踐

Brenda Nevidjon/盧美玲 譯

?

·特邀撰稿·

腫瘤護理的循證實踐

Brenda Nevidjon/盧美玲 譯

本文介紹了以循證為基礎的實踐(Evidence Based Practice，EBP)的起源、發展、概念、方法和過程，以及循證實踐與腫瘤護理的密切聯系，目的在于讓腫瘤護士了解EBP的歷史背景、發展過程、護士在EBP中發揮的作用以及腫瘤護士在推廣和應用EBP的實踐過程中遇到的挑戰，以期切實將EBP融入臨床護理中，從而為患者提供安全、有效和經濟的高質量護理。

循證實踐； 腫瘤護理； 循證護理

Evidence based practice; Oncology nursing; Evidence based nursing

腫瘤護士是協助癌癥治療、管理治療副作用的健康照護專家。在腫瘤護理發展史上，臨床護士及其科研伙伴為探究癌癥治療副作用及管理策略作出了很大的努力。有些干預措施具有研究基礎，也有部分干預措施是來自于直覺或傳統經驗。由于大部分護理研究為小樣本研究，臨床護士常面臨的挑戰是不能確定是否應該以這些研究作為依據來改變已有的臨床實踐。隨著腫瘤護理學科的建立，一些被沿用多年的干預措施，有些已被研究證實是無效的、應被淘汰的，有些被證明可以被繼續沿用。目前，腫瘤護士可以將那些經過研究證實了的干預措施作為實施臨床護理的參考依據。本文就循證實踐(EBP)及腫瘤護士需要掌握的主要內容進行了概述。

1 EBP的起源

衛生保健領域“以循證為基礎的實踐”(EBP)運動起源于循證醫學(EBM)，是數十年前英國的一位醫學博士Archie Cochrane提出的。Cochrane提倡應用隨機對照試驗(RCTs)來評價臨床護理措施的效果。他開創的系統評價或Meta分析用來評價研究證據的方法一直沿用至今。Cochrane協作網是“一個世界范圍內獨立的、針對衛生工作者、研究者、患者代言人等的網絡”，面對大量的研究證據，Cochrane將來自世界各地的針對某一特定問題的證據進行匯總，并篩選出最佳證據。

20世紀80年代，在加拿大麥克馬斯特醫學院(McMaster Medical School)內引入了一種新的方法，即全體教員將研究整合到臨床實踐中，并應用研究證據為患者制定臨床決策。學生們學習循證醫學所需要的相關技能，例如開展文獻檢索、進行文獻評價及形成循證實踐。在EBM中，科研是獲取依據的最主要途徑。

通過英國Cochrane和麥克馬斯特醫學院全體教員的努力，為循證醫學奠定了基礎，促成了數據庫、指南、Meta分析、最佳實踐的形成，且仍將隨機對照試驗作為最科學的研究方法。在EBP開展的早期，由于臨床醫生的某些顧慮，因此在實施中存在一定的阻力，但目前已經被廣泛接受。先進的技術加速了循證實踐在健康照護領域中的推進。網絡信息的普及使得臨床醫務人員可以輕松地與世界各地的同行進行交流。EBP的產生和發展為健康照護的開展提供了科學依據[1-2]。

2 EBP的定義

對研究、研究利用、質量改進及EBP等概念的區分及避免混淆非常重要。下面這些定義闡述了這些概念的內涵：(1)研究：應用嚴格的方法系統地探究、回答和解決問題，最終目標是發展、完善和擴大知識量[3]。(2)研究利用：將來自某一研究中重要結果應用于實踐中[4]。(3)質量改進：系統和連續的努力可在很大程度上改善醫療保健服務及目標患者人群的健康狀況。(4)EBP：將最好的研究證據、臨床專業知識及患者的意愿進行整合[5]。在護理文獻中，有些作者的文章采用EBP概念，但有些作者采用的是循證護理的概念(EBN)，其與EBP有著微小區別[6-7]。本文中介紹的內容采用了EBP的概念。

EBP的概念及組成部分是臨床醫生和教育者所認可的，見圖1。在決定檢查和治療方案時，需綜合考慮證據、臨床實踐及患者的意愿。患者的意愿對于患者參與的決策制定、以患者為中心的護理實踐非常重要。

圖1 EBP的組成

3 循證實踐和護理

隨著循證醫學向循證實踐的延伸，其他醫療保健學科意識到他們的實踐也應該增加研究基礎。因此，護理學碩士、博士研究生的數量在全球范圍內逐漸增多，使護理學越來越科學化。護理學文獻中，較早提及了研究利用以及以研究為基礎的實踐，但是具有一定差異，且不能相互代替。實際上，研究利用和以研究為基礎的實踐均可以被認為是EBP的一部分[8-10]。Stevens[10](2013)將EBP描述為“將現有知識與常規護理決策相結合，改善護理程序及患者預后”。

如果隨機對照試驗是EBM和EBP的金標準，且科研是獲得依據的主要途徑，那么護理可能會處于不利地位。護理是通過醫學科學、社會及行為科學獲取依據，而且護理已經接受了“直覺”在護理科學中發揮的重大作用。大樣本的隨機對照試驗在護理研究中是很少的，主要采用其他一些研究方法。早期研究EBP的護理作者指出，如果不能與現行標準相結合，護理將會無所作為。當今，護理學在不斷發展進步，并通過多渠道構建護理學科，充分應用EBP來提高患者的照護質量。

無論是在學術上還是在臨床上，護士正在不斷獲得、應用及傳播證據所需的技能。這些技能包括：如何進行文獻檢索，如何進行研究評價，如何進行互聯網檢索，如何進行臨床上的相應改變，如何通過演講和出版物宣傳EBP的成果，及如何表達與寫作。除了這些技能以外，還需要足夠的資源來營造一個EBP的環境。網絡技術或圖書館獲取信息資源、充足的時間是做好這項工作至關重要的條件。

澳大利亞循證衛生保健中心(The Joanna Briggs Institute，JBI)是EBP的領導組織。與Cochrane協作網相似，JBI在全球范圍內與多家單位合作，共同促進、開發和支持EBP，最終改善全球衛生保健事業。JBI的訂閱者可獲得多種資源，并可為資源的增長做出貢獻。

4 EBP的步驟

EBP有多種模式，且EBP程序包含多項內容。一種觀點認為EBP的主要步驟包括：(1)確立臨床問題。(2)檢索證據。(3)評價/合成證據。(4)整合證據/運用證據。(5)評價效果。(6)傳播研究結果。

另一種觀點是5A步驟：(1)評估(Assess)：患者及存在的問題。(2)提問(Ask)：形成一個明確的問題。(3)獲取(Acquire)：通過合適的方法獲得證據。(4)評價(Appraise)：評價證據的可靠性和價值。(5)應用(Apply)：應用時，需結合患者的喜好與臨床情況。

4.1 提出臨床問題 提出一個可檢索的、可回答的問題后，護士可以輕而易舉地獲得大量的信息，以尋找正確答案，并可以不斷提出問題。一些問題可以通過查詢教科書或在線臨床數據庫很容易得到答案，如“誰(who)、什么(what)、何時(when)、在哪(where)、怎么樣(how)、為什么(why)”等關于一項檢查、治療、疾病或關于患者照護的問題，一種資源完全可以回答這類問題。如果是影響臨床決策的問題則較為復雜，需要查閱大量的文獻。因此，學會如何提出問題非常重要[11]。

PICO原則是提出問題的常用方法。由于時間點在形成研究問題中也非常重要，因此，有學者將PICO原則調整為PICOT[12]。一旦PICO被確定下來，就可以用它來指導在數據庫中檢索文獻及相關的指南。有許多的例子可以幫助定義檢索詞、納入/排除標準、研究方法及特定的數據庫，有助于證據的檢索。信息的檢索范圍越明確，檢索結果就越好。例如：攜帶乳腺癌易感基因BRCA1(I)的女性(P)比不攜帶易感基因BRCA1(C)的女性更易患乳腺癌(O)嗎？PICO臨床問題的分解構架，見表1。

表1 臨床問題的分解構架

4.2 評價證據 不是所有的證據都是均等或都是有用的。證據評價系統已經形成并應用多年。Cochrane將隨機對照試驗作為無偏倚結果的證據之金標準，認為隨機對照試驗的系統評價是制定決策的最權威的證據。應用證據分級來組織和評價研究，有助于更好地理解如何在實踐中應用研究證據。盡管對于證據的分級描述有很多種，這里只介紹一種普遍被接受的證據分級標準，見表2。

表2 證據等級

在文獻檢索過程中，使用檢索過濾器縮小檢索范圍將更容易得到真正想要的結果。“PICO”問題的提出是檢索的開始，結合問題中的關鍵詞可以提高檢索內容的相關性。如果沒有過濾器，會檢索出大量的文章。例如特定的語種，以研究為基礎的、在一定年限內發表的等一些限定，會使檢索到的文獻更加精確且更加貼近主題。檢索可在多個數據庫中進行，多個研究可能是類似的，或者同一篇文章可能出現多次，因此，在獲得最終文章前需要去除重復的文獻，以使得文獻檢索更加有效。一旦選定需要的文章，便需要確定這些文章的有效性、可靠性和適用性。

研究證據必須與臨床實際情況相結合，當涉及到個體患者而不是群體時，臨床醫護人員必須要考慮患者的個人意愿。患者可能會拒絕接受研究證據推薦的治療。許多由護士實施的EBP項目可能不是針對某一個患者，而是適用于所有的患者。在這種情況下，護士要改變通常的照護患者的方式。在任何情況下，評價干預措施/改革的效果以及干預措施/改革的可持續性是非常重要的。因此，任何EBP都必須包括效果評價這一關鍵步驟。

5 腫瘤護理和EBP

JBI中有專門針對腫瘤患者的照護資源。美國腫瘤護理協會(ONS)為了改善患者預后開發了循證資源。腫瘤高級執業護士團隊、臨床護士及護理科研專家已經將證據應用于實踐[13]，稱為PEP，并在繼續更新。ONS應用多種指標來衡量干預證據，并使用綠-黃-紅的紅綠燈模型代表不同的證據水平：(1)綠色：證據的最高水平，其中的干預措施被推薦應用于臨床實踐且很可能有效。(2)黃色：較少的研究支持此干預措施或干預措施無效。(3)紅色：幾乎沒有研究支持此干預措施的有效性，不建議用于臨床實踐。

雖然PEP起源于美國，其他國家的護士也發現了它的實用作用。然而，研究證據在腫瘤護理中的應用是受很多因素影響的。例如，如果護士不能得到如上述分級推薦的資源，就無法借鑒不同層級的干預措施。因此，建議腫瘤護士借鑒EBP的方法，并鑒別其中的證據是否適用于自己的文化和人群。

6 小結

研究真正使護理成為一門學科，但臨床護士將研究應用于實踐的速度還不夠快。EBP有助于護士克服將研究應用于實踐的障礙。腫瘤護士逐漸開始通過應用EBP來決定、檢測和評價他們的護理實踐水平。護士往常作為借口的一句話“因為我們一直都是這樣做的”不再適合當今的護理。

[1] Sackett D L，Rosenberg W M，Gray J A，et al.Evidence based medicine: what it is an what it isn't[J].BMJ，1996，312(7023):71-72.

[2] Straus S，McAlister F.Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms[J].CMAJ，2000，16(3):837-841.

[3] Polit D，Beck C T.Nursing research:principles and methods，7th ed[M].New York，Lippincott Williams & Wilkins，2004.

[4] Melnyk B，Fineout-Overholt E.Evidence-based practice in nursing & healthcare:A guide to best practice[M].New York， Lippincott Williams & Wilkins，2005.

[5] Malloch K，Porter-O'Grady T.Introduction to evidence-based practice in nursing and healthcare[M].Jones and Bartlett Publishers,2006.

[6] Newhouse R，Pettit J，Poe S，et al.The slippery slope: differentiating between quality improvement and research[J].JONA，2006，36(4):211-219.

[7] Scott K，McSherry R.Evidence-based nursing: clarifying the concepts for nurses in practice[J].Journal of Clinical Nursing，2008，18(8):1085-1095.

[8] DiCenso A，Cullum N，Ciliska D.Implementing evidence-based nursing:some misconceptions[J].Evidence-Based Nursing，1998，1(2):38-39.

[9] Jennings B，Loan L.Misconceptions among nurses about evidence-based practice[J].Journal of Nursing Scholarship，2001，33(2):121-127.

[10] Stevens K.The impact of evidence-based practice in nursing and the next big ideas[J].OJIN，2013，18(2):4.

[11] Melnyk B，Fineout-Overholt E.The seven steps of evidence-based practice[J].AJN，2010，110(1):51-53.

[12] Stillwell S，Fineout-Overholt E，Melnyk B，et al.Searching for evidence: strategies to help you conduct a successful search[J].AJN,2010，110(5):41-47.

[13] Eaton L，Tipton J.Putting Evidence into practice:Improving patient outcomes[M].Pittsburgh，Oncology Nursing Society，2009.

Brenda Nevidjon，美國護理科學院院士，護理學碩士，注冊護士。美國腫瘤護理協會(ONS)現任CEO，國際癌癥護理協會當選主席，曾任美國腫瘤護理協會主席，杜克大學護理學院教授、護理與醫療領導力培訓部主任、杜克大學運營主任，多份護理雜志的編委，ONS信息雜志主編及多個組織的顧問。在美國、加拿大、瑞士等國從事過臨床護理，具有豐富、扎實的臨床護理理論與實踐經驗。多次受邀在國內及國際腫瘤護理大會上作學術發言。她非凡的學術影響力及領導才能，使其在世界腫瘤護理發展中起著卓越的引領作用，并成為聯結世界腫瘤護士的紐帶。她主編并出版了4本腫瘤護理相關的書籍，參與撰寫了20部護理專業書籍的部分章節，發表近30篇高水平學術文章及125篇與護理相關的信息、科學綜述、文摘等。因其在腫瘤護理領域中的卓越貢獻，榮獲了多項國內、國際殊榮。

R471，R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.001

編者的話 為及時向廣大護理同仁推廣國際知名專家的最前沿理念，傳播國內最新研究成果，瀏覽國際文獻的熱點、焦點研究，《護士進修雜志》本期與中國抗癌協會腫瘤護理專業委員會合作，共同推出“腫瘤護理專刊”，旨在為廣大護理人員搭建更加廣泛的學術交流平臺，共同促進我國腫瘤護理學科的快速發展。