中國腫瘤護士在癌癥癥狀管理中的新角色

Mary Gullatte/焦杰 譯

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中國腫瘤護士在癌癥癥狀管理中的新角色

Mary Gullatte/焦杰 譯

本文重點論述了癌痛的流行趨勢、機制、管理、藥物療法、非藥物療法/補充療法以及其他常見癌癥癥狀(靜脈炎、惡心嘔吐等)及護理干預，腫瘤急癥(高鈣血癥、敗血癥、上腔靜脈壓迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血和脊髓壓迫)的原因、治療及護理措施，旨在說明中國腫瘤護士在癌癥癥狀管理中的重要角色和地位。

腫瘤； 護士； 癌癥； 癥狀管理

Tumor； Nurses； Cancer； Symptom management

世界衛(wèi)生組織報告指出，癌癥已經(jīng)成為世界上非傳染性疾病中引起死亡的最主要原因。2012年全球大約新增1 400萬癌癥病例，并有820萬人死于癌癥(全球癌癥報告2014)。《全球癌癥報告》指出，這一數(shù)字仍在不斷增加，預計到2022年，全球癌癥患者數(shù)將達到2 200萬。據(jù)估計，超過60%的癌癥發(fā)生在非洲、亞洲及中、南美洲(全球癌癥報告2014)。癌癥發(fā)病率與疾病和/或治療有關。

在中國，癌癥的發(fā)病率和死亡率是一個重大的公共衛(wèi)生問題，接近傳染性疾病所占比例[1]。癌癥居人口死因首位(196萬)[2]。中國癌癥發(fā)病率逐年增加，據(jù)報道，每年新增300萬癌癥病例[3]。發(fā)病率最高的癌癥是肺癌，約占癌癥死亡總數(shù)的30%[4]。中國疾病控制與預防中心認為，煤的燃燒、工業(yè)燃氣釋放和機動車尾氣排放是造成環(huán)境中煙霧的主要原因。

She等[4]指出，吸煙和環(huán)境污染是中國肺癌的主要危險因素。中國癌癥五年生存率均值為30.9%，美國為66%[5]。減輕中國癌癥負擔最大的希望是預防。2014年11月，中國政府與美國簽署了一項歷史性的氣候變化協(xié)議，旨在開始努力減少碳排放，以凈化空氣，降低疾病風險[6]。

肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌為前5位癌癥死亡的原因，肺癌名列首位[7]。癌癥疾病及相關治療會產(chǎn)生一系列癥狀，進而給患者及其家庭帶來額外的負擔，并給醫(yī)療團隊帶來了新的挑戰(zhàn)，即在保證舒適的同時，達成最優(yōu)治療效果。中國腫瘤護士在癌癥患者相關癥狀管理方面能產(chǎn)生積極的影響。中國腫瘤護士具有奉獻精神，有責任心，熱愛本職工作，渴望了解西方國家護士關于改善癌癥照護、患者安全以及治療效果的策略。本文就癌癥的癥狀管理作一概述。

1 腫瘤護士在癥狀控制中的作用

腫瘤護士是促進癌癥照護標準和改革的關鍵。當護士有資格實施規(guī)定范圍內(nèi)的最高實踐時，其有機會對患者安全及治療效果施加積極的影響。中國腫瘤護士已具備照護患者的知識、技術和能力。目前在美國，高級實踐護士(臨床護理專家和開業(yè)護士)被賦予了相應的實踐許可，其中包括可以與其合作伙伴開辦腫瘤癥狀管理診所。

在癥狀控制的所有活動中，告知患者及家屬相關癥狀的起因及應對方案是處理好癌癥及其治療導致的癥狀的第一步，為患者提供有關癥狀的教育是有效管理癥狀的重要內(nèi)容。在循證護理實踐的框架下，中國護士除以本國的循證為基礎外，還可以參考美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(NCCN)指南，為患者制定癥狀管理的計劃，其包括了特定癥狀的藥物治療。指南中提及的證據(jù)旨在改善患者結(jié)局。NCCN指南中文版可從http：//www.nccnchina.org.cn/nccn-guidelines-china.aspx中獲得。

2 癥狀管理

2.1 疼痛

2.1.1 慢性癌痛流行趨勢 大部分癌癥患者在疾病發(fā)展過程中主訴的主要癥狀之一是急、慢性疼痛。疼痛可由疾病和/或治療引起，心理和情感因素可加劇疼痛。Syrjala等[8]指出，59%的癌癥患者在治療過程中會出現(xiàn)疼痛。慢性疼痛是疼痛的主要種類，其定義為一種持久的、不愉快的感覺或情感體驗，與實際或潛在的組織損傷相關[9]。急性和慢性癌痛患者遭受著來自情感和軀體的疼痛綜合征。癌痛會引起患者和家屬的各種疑慮，如認為是癌癥的轉(zhuǎn)移、惡化或復發(fā)的跡象。

2.1.2 疼痛機制 最廣為接受的疼痛理論是Melzack和Wall于1965年提出的“閘門控制學說”[10]。該學說指出，疼痛信號傳導至脊髓內(nèi)的三個區(qū)域：(1)膠狀質(zhì)。(2)脊髓后索。(3)傳導細胞。膠狀質(zhì)位于脊髓背角，可控制感官信息在脊髓內(nèi)傳導細胞間的傳導。閘門機制指通過粗、細纖維的活動，關閉和打開疼痛信號通道的閘門。超過疼痛觸發(fā)閾值時，閘門開放，出現(xiàn)軀體疼痛。其目的是平衡觸發(fā)機制，協(xié)調(diào)閘門的開閉，以控制疼痛刺激。

2.1.3 癌痛的管理 腫瘤護士最大的挑戰(zhàn)是滿足患有慢性疼痛的癌癥患者的舒適需求。可通過藥物和(或)非藥物干預措施控制疼痛。護士是照護團隊中的關鍵成員，負責評估患者疼痛的原因、強度、性質(zhì)、類型和持續(xù)時間[11]。疼痛評估的主要目標是確切診斷，這將有助于病情告知和指導護理計劃[12]。患者對疼痛的來源、強度和持續(xù)時間的評估很重要，護士要依據(jù)患者的評估進行再評估并做好記錄。視覺模擬疼痛分級量表可用于評估初始疼痛和持續(xù)性疼痛，此量表通常用于成人及兒童患者的疼痛強度自評。達到疼痛控制理想目標的關鍵是要教育患者及家屬如何進行疼痛控制和管理，參考患者的評估結(jié)果實施疼痛控制。

其他需要評估的問題包括患者的過敏史、體質(zhì)量、疼痛強度以及鎮(zhèn)痛藥用藥史、劑量和頻次。行為和心理因素可以影響患者的疼痛體驗。Syrjala等[8]的研究指出，在癌癥病程中，疼痛的平均發(fā)生率是59%，其中38%的癌癥患者存在情緒問題。此外，患者不愿意表述疼痛問題。因此，護士需要評估患者的心理因素，如壓力、情緒和抑郁。因為這些心理因素會導致疼痛惡化。

2.1.4 疼痛的非藥物療法/補充療法 如前所述，心理因素如抑郁、焦慮和其他情緒障礙會對癌癥患者的疼痛體驗帶來不良影響。Yang等[14]對中國癌癥患者和非癌癥患者的抑郁、焦慮情況進行了一項Meta分析，研究結(jié)果指出，癌癥患者和非癌癥患者抑郁的發(fā)生率分別為54.90% vs.17.50%，焦慮的發(fā)生率分別為49.69% vs.18.37%。這些身心癥狀會加劇患者疼痛的強度和持續(xù)時間。因此，癌癥照護團隊不應僅僅依賴藥物控制疼痛。如有必要，可以采用非藥物措施和強鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用，作為一線治療措施。這些非藥物療法包括：視覺想象、放松療法、音樂療法、催眠、認知行為療法和運動療法。大量隨機對照試驗證實，這些干預措施對控制包括疼痛在內(nèi)的癌癥癥狀有效[14-15]。另外，還可以采用植物性治療藥物，如來自姜科的草藥(生姜、姜黃和爪哇姜)有鎮(zhèn)痛效果[16]。在不影響當前服用藥物或治療方案的前提下，鼓勵患者使用植物性止痛藥物。

2.1.5 藥物療法 藥物劑量的首要原則是“低劑量，緩慢增加”。為達到理想的疼痛控制水平，及時給藥、把握有效的藥物劑量、間隔時間和藥效非常重要。NCCN、美國疼痛學會(APS)、WHO和美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)均出版了慢性癌痛管理的循證指南。

在管理癌痛的過程中，鎮(zhèn)痛藥和非鎮(zhèn)痛藥應聯(lián)合使用。應用阿片類藥物時，要全面評估潛在的濫用藥物行為、患者及其家屬對疼痛控制的目標、患者及其家屬的文化因素、阿片類藥物相關的不良反應，如惡心、便秘、認知改變和跌倒風險[18]。應對疼痛進行評估和再評估。有效的疼痛治療基于對疼痛強度的識別，即判定輕度、輕中度和中重度疼痛，要將患者和照護者納入治療計劃中，以提高患者用藥和治療的依從性，還需監(jiān)測患者對鎮(zhèn)痛藥的長期反應。遵循低劑量、緩慢加量，直至達到患者理想的疼痛緩解水平的原則。對于需要從口服用藥轉(zhuǎn)變?yōu)槲改c道外用藥的患者，要遵循藥物劑量轉(zhuǎn)換表。胃腸道外用藥的指導方針之一是，同等療效水平，胃腸道外用藥劑量是口服藥劑量的1/3[18]。爆發(fā)痛可用經(jīng)鼻或舌下芬太尼，或即釋性經(jīng)黏膜吸收的硫酸嗎啡。

最困擾患者的神經(jīng)性疼痛多由治療的副作用引起。非甾體抗炎藥(NSAIDS)對于神經(jīng)性疼痛的效果已得到證實，某些情況下，非阿片類藥物可與阿片類藥物聯(lián)合用于輕中度疼痛。某些情況下，三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥物可對神經(jīng)性疼痛有效[18]。與疾病進展或治療有關的嚴重疼痛可能需要姑息性干預措施，如手術、放療和/或化療。

良好的癌痛管理是對帶癌生存者及其家庭的有力支持。癥狀控制是患者繼續(xù)治療和擁有良好生活質(zhì)量的關鍵。來自NCCN和WHO的癌痛治療管理指南[19-21]。見表1。

表1 癌痛治療管理指南

2.2 其他常見癌癥癥狀及護理原則 見表2。

表2 其他常見癌癥癥狀及護理原則

續(xù)表2 其他常見癌癥癥狀及護理原則

2.3 腫瘤急癥的護理原則 腫瘤急癥可分為代謝性的和結(jié)構(gòu)性的，護士是評估、識別和記錄腫瘤急癥癥狀和體征的關鍵成員，腫瘤護士在癥狀管理團隊中起著至關重要的作用。運用評估、計劃、實施和評價程序?qū)嵤└深A，以降低因癌癥本身或治療造成的腫瘤急癥導致的死亡風險。腫瘤急癥分為代謝性的和結(jié)構(gòu)性的，包括：高鈣血癥，敗血癥，上腔靜脈壓迫綜合征(SVCS)，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和脊髓壓迫(SCC)。上述情況可使患者出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀，一旦誤診或延誤治療，死亡率較高。常見腫瘤急癥及護理原則，見表3。

表3 常見腫瘤急癥及護理原則

4 小結(jié)

腫瘤護士是癌癥醫(yī)療團隊的關鍵成員，在與醫(yī)療團隊合作中起主導作用。腫瘤護士通過與患者及家屬合作共同應對疾病及癥狀，對患者的安全和預后產(chǎn)生重要影響。在美國，具有碩士或博士學位的高級實踐護士可開辦癥狀管理診所，有資格開具檢查單、制定治療方案、開具處方等醫(yī)療服務。未來，腫瘤護士在護理實踐中將擁有更多的獨立實踐和自主權(quán)。

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Mary Gullatte，美國護理科學院院士，博士，高級腫瘤認證護士，注冊護士。曾任美國ONS主席，現(xiàn)任美國埃默里醫(yī)學中心護理創(chuàng)新與研究部主任。從事腫瘤護理相關工作37年，具有卓越的組織、領導才能及豐富的臨床護理實踐經(jīng)驗，主要研究領域為血液腫瘤/骨髓移植，以及成人的健康照護。在腫瘤護理實踐與研究中頗有建樹，致力于腫瘤護理科學的發(fā)展與進步，為中國及亞洲其他國家的腫瘤護理傳播專業(yè)知識，為提升世界腫瘤護理水平作出了積極的貢獻。多次參加美國國內(nèi)及國際腫瘤護理大會，并做特邀演講或作為特邀主講人發(fā)言。主編兩部護理書籍，參加編寫20余部腫瘤護理書籍的章節(jié)。在《Oncology Nursing Forum》、《Canadian Oncology Nursing Journal》、《Journal of Oncology Practice》、《Clinical Journal of Oncology Nursing》、《American Journal of Nursing》等許多著名的國際腫瘤護理雜志上發(fā)表數(shù)十篇文章。在其職業(yè)生涯中，獲得多個護理組織和機構(gòu)的多項殊榮。

R471，R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.002