分級預防方案在鼻咽癌患者放療致張口困難的應用及效果評價

張芳 王萱

( 天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

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分級預防方案在鼻咽癌患者放療致張口困難的應用及效果評價

張芳 王萱

( 天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

目的 探討分級預防方案對鼻咽癌患者放療致張口困難的應用效果。方法 選取鼻咽癌放療患者60例，按照隨機數字表法分為對照組(n=30)和干預組(n=30)，對照組予常規護理，干預組在此基礎上實施分級預防方案，在放療前、放療結束、放療后6個月和12個月分別對兩組患者的門齒距進行測量。結果 放療結束、放療后6個月和12個月干預組的門齒間距明顯大于對照組；對照組張口困難發生率為46.67%，干預組張口困難發生率為16.67%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 分級預防方案能減輕鼻咽癌患者放療致張口困難的程度并降低其發生率。

鼻咽癌； 放射治療； 張口困難； 分級預防方案

鼻咽癌是我國高發的惡性腫瘤之一，放射治療是最有效和首選的治療方法，而張口困難是鼻咽癌放療后最常見的后遺癥之一，其發生率高達58.5%，重度張口困難發生率為7.1%[1]。患者最初表現為張口時顳頜關節發緊、疼痛，繼續發展則顳頜關節活動受限，張口門齒距日漸縮小，講話口齒不清，嚴重者甚至牙關緊閉、進食困難，導致營養不良甚至惡病質，給患者造成極大的痛苦，嚴重降低患者的生存質量。我科2015年1月-2016年12月將自行設計的張口困難分級護理方案應用于鼻咽癌放療患者，以期改善患者張口困難癥狀。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，選取2015年1月-2016年12月在我科住院接受根治性放療的鼻咽癌患者60例，按照隨機數字表法分成2組。對照組30例，男20例、女10例；年齡18～73歲，平均年齡(49.23±10.35)歲；門齒間距(41.23±1.50)mm。 干預組30例，男21例、女9例；年齡16～66歲，平均年齡(48.83±12.68)歲；門齒間距(41.20±1.49)mm。納入標準：(1)接受首程根治性放射治療。(2)鼻咽腫瘤未侵及顳下窩和顳頜關節區。(3)經組織學或細胞學確診。(4)頜面部無手術外傷史，無顳頜關節病史。(5)患者上、下門齒尚存，能夠準確測量門齒間距。排除標準：(1)放療前有張口困難的患者。(2)不能參與康復鍛煉的患者，如帶喉氣管套管、急性肌肉關節扭傷、急性頸脊椎病變、頸脊神經炎、局部皮膚病變影響鍛煉者。(3)放療中斷者。(4)中途退出者。兩組患者年齡、性別、病情、門齒間距比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組實施常規護理，即通過健康教育宣傳欄對功能鍛煉的方法進行宣傳，放療前播放一次顳頜關節運動操功能鍛煉視頻；放療期間，責任護士向患者進行一次功能鍛煉的示范指導，并發放疾病資料小冊子；出院時給予常規出院指導，出院后每月電話隨訪一次。干預組在常規護理的基礎上，實施張口困難分級預防方案。建立檔案庫，對兩組患者的數據進行記錄。具體方案如下。

1.2.1 警示標識的制定 用水晶面板制作15 cm×10 cm規格的標志牌，采用雙面設計，正面使用黑色字體標明“張口困難”字樣，并張貼相關警示圖片；背面印有風險級別相對應的預防張口困難防護方案內容，針對不同方案采用4種不同顏色，并統一放置于患者床頭。

1.2.2 自我管理教育手冊的制定 患者自我管理教育手冊以口袋書的形式，基本原則是用表格的形式，列出患者自我管理應該注意的各個方面，內容包括日期、放療次數、門齒距，功能鍛煉的時間、頻次、不適反應等資料，并附張口困難相關知識。

1.2.3 分級預防方案的制定

1.2.3.1 Ⅰ級預防方案 用于正常自然開口為37～45 mm的患者。方案具體內容：(1)住院期間床頭放置綠色警示標識。(2)責任護士教會患者并監督其正確并熟練完成顳頜關節運動操[2]，指導其需堅持鍛煉至放療后12個月，具體做法如下：顳頜關節慢節奏運動：張口小-中-大各3 s為1次，每次間歇5 s，10次為一組，共5組；顳頜關節快節奏運動：張口小-中-大各1 s為1次，每次間歇5 s，10次為一組，共5組；咀嚼肌群運動：在顳頜關節運動每組間加淺-中-深吸吐氣動作1次，共10次。以上顳頜關節運動操每天鍛煉300次以上，分3個時間段進行：晨起運動100次以上，下午運動100次以上，晚上睡前運動100次以上。3個時間段均配合頸部肌肉鍛煉，頭頸緩慢向左右側彎、旋轉10次。(3)患者在放療期間出現放射性口腔炎及放射性皮炎影響功能鍛煉時，指導患者按摩顳頜關節，早中晚各一次，每次200～300下，每次5～10 min。(4)教會患者自測門齒距的方法(張口到最大限度，用直尺測量上下門齒之間的最大距離，精確到mm)，建立自我管理教育手冊，每周記錄一次，并讓家屬參與監督與管理。(5)進行鼻咽癌診治及康復知識宣教，內容包括如何應對鼻咽癌的不良反應、適應角色轉變、應對不良生活事件、改善睡眠、建立良好的家庭關系及增加人際交往，提高對治療的依從性。出院后可選擇有氧運動，如慢跑，分準備、練習、結束3個部分，運動強度以患者感覺舒適或稍微感氣喘為度，1～2次/d，30 min/次。

1.2.3.2 Ⅱ級預防方案 用于LENTSOMA標準1級張口受限、門齒距20～30 mm的患者。在Ⅰ級方案的基礎上：(1)住院期間改放黃色警示標識，護士將其作為特殊交班內容進行交班。(2)每日測量并記錄門齒間距，并在自我管理教育卡上記錄。(3)根據患者的張口程度，將大小合適的軟木塞置于上下門齒之間作咬合狀，每日4～5次，每次10～15 min，堅持至放療后12個月。(4)功能鍛煉前做好相關準備工作，確保注意力集中，心情愉悅，選擇安靜、舒適的環境。

1.2.3.3 Ⅲ級預防方案 用于LENTSOMA標準2級張口受限、門齒距11～20 mm的患者。在Ⅱ級方案的基礎上：(1)住院期間床頭改放藍色警示標識。(2)指導患者進食半流質飲食或軟食，為患者制定營養計劃，并監督其實施。(3)進食前播放輕音樂，營造舒適進食環境。

1.2.3.4 Ⅳ級預防方案 用于LENTSOMA標準3～4級張口受限、門齒距<10 mm的患者。在Ⅲ級方案的基礎上：(1)住院期間床頭改放紅色警示標識。(2)指導患者進食流質飲食或管入流質飲食，由陪護人員觀察并記錄患者飲食情況，護士巡視后記錄患者進食情況，以便隨時調整飲食計劃。鼻飼患者執行鼻飼護理常規。(3)視情況于我院心理門診進行一對一心理干預。

1.2.4 分級預防方案的應用 患者入院24 h內由責任護士完成張口困難的評估，依據評估結果啟動相應級別的預防方案，如針對張口困難I級的患者，啟動Ⅱ級預防方案，床頭懸掛黃色警示標識牌，護士將其作為特殊交班內容進行交班，提醒該患者需監督其按時進行鍛煉，向患者主要照顧者有計劃、分步驟地介紹Ⅱ級防護方案的內容，并發放宣傳資料，力求全部掌握，在每次鍛煉后，及時記錄在自我管理手冊上。患者出院期間每月進行電話隨訪，檢查患者計劃落實情況及評估患者狀況并記錄。

1.3 評價指標 于放療前、放療結束時、放療后6個月、12個月評價兩組患者的門齒距及張口困難程度。使用張口困難LENTSOMA標準進行張口困難分級評定[3]，正常成人自然開口門齒距為37～45 mm[4]。I級：張口受限，齒距20～30 mm；Ⅱ級：進干食困難，門齒距11～20 mm；Ⅲ級：進軟食困難，門齒距5～10 mm；Ⅳ級：門齒距<5 mm，須鼻飼。

1.4 統計學方法 將所有數據錄入SPSS 20.0統計軟件包，進行獨立樣本t檢驗和χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者放療前后門齒間距比較 見表1。

表1 兩組患者放療前后門齒間距比較 mm

2.2 兩組患者張口困難程度比較 見表2。

表2 兩組患者張口困難程度比較 例

χ2=9.320，P=0.002

3 討論

3.1 制定分級預防方案的必要性及科學性 張口困難是鼻咽癌根治性放療嚴重并發癥之一。由于張口困難主要發生在放療后，護士在放療期間往往對患者不夠重視，對其宣教及監督不到位，護理措施缺乏針對性，且患者在治療過程中會產生各種負性情緒，護士也不能及時發現解決。鼻咽癌患者放療后一旦張口困難發生，往往呈進行性加重，臨床無特殊治療措施，因此重在預防[5]。本研究采用的分級預防方案，基于對患者的評估結果，啟動不同方案，體現了個體差異。同時，方案中設計的張口困難警示標識具有明確的用途，借鑒分級護理的理念，設計時采用了不同顏色，因為彩色可產生強烈的視覺效果，比白色更加醒目，對人的思維有一定的刺激作用[6]。標識背面標注相應級別張口困難預防的資料，內容豐富、簡明，并通過圖文并茂的方式展現，可促使患者產生視覺上的共鳴，充分體現了科學性、針對性和藝術性，既起到了警示作用，又可將張口困難預防知識具體化為直觀、簡潔的視覺信息，被當作一種溫馨提示，方便患者理解接受[7]。 護士在護理過程中，也能夠根據不同顏色的警示標識有針對性地按照方案中的內容對患者進行護理，做到有的放矢，有章可循。

3.2 分級預防方案可改善患者張口困難癥狀 本研究中，干預組患者在護士的專業指導下，很好地掌握了訓練技巧及方法，并認真執行。在放療結束時、放療后半年及放療后一年，干預組的門齒距高于對照組，張口困難發生率為16.67%，對照組為46.67%，說明分級預防方案可以降低張口困難的發生率并減輕張口困難程度。干預組通過功能鍛煉、自我管理、有氧運動及心理干預，有效地預防了張口困難的發生。對照組患者雖然接受同樣的康復指導，但不能很好堅持，效果不理想，這與患者的負面情緒有關。

3.2.1 分級預防方案中的自我管理措施，提高了患者功能鍛煉的依從性 鼻咽癌放療患者進行早期功能鍛煉，有助于血液循環，促進炎性產物的吸收，預防纖維組織的粘連形成，既可鍛煉咀嚼肌，預防肌肉萎縮，還可有效防治顳頜關節組織纖維化、關節硬化及提高面部肌肉的肌力等作用，然而患者由于身體不適、懶惰、負性情緒，往往不能堅持鍛煉。從本次研究結果來看，實施分級預防方案可行性好，且操作簡單方便。盡管鍛煉有點乏味，患者可能會不自覺減少或忽視鍛煉時間與強度，但通過醫護人員加強對患者及其家屬的健康教育，建立自我管理教育卡，指導患者家屬加強監督與管理，讓患者有一種“任務感”以及完成任務后的成就感，從而提高了患者鍛煉的依從性。

3.2.2 分級預防方案中的心理干預及有氧運動，減輕了治療后的不良反應 由于腫瘤疾病的特殊性，一旦確診后，患者極易產生焦慮、抑郁、恐懼和緊張等負性情緒。另外，治療時間長、放化療的副反應以及對家庭經濟負擔的擔憂，更容易加重患者的負性情緒，這些非正常心理，使患者角色增強，患者對生活和治療喪失信心，心理承受能力下降，其表現形式多種多樣，如行為退縮、興趣減退等，對疾病的治療和康復會產生不利的影響[8]。研究[9-10]表明，心理干預可減輕鼻咽癌患者的焦慮及抑郁情緒，使其保持穩定和良好的情緒狀態，逐步學會宣泄負性情緒，樂觀地看待癌癥，減輕治療后的不良反應。王斌[11]綜述指出，有氧運動能增強體力，改善全身狀況，減少放療后的疲勞及心理痛苦，增強抗癌信心，進而提高治療的依從性。

綜上所述，在放射治療技術發展和完善的同時，應重視放療后患者并發癥的早期預防及康復，在早期即開始行之有效的方案。本研究結果表明：分級預防方案的實施能減輕鼻咽癌患者放療致張口困難的程度并降低其發生率。由于本研究干預時間較短，僅持續干預到遠期損傷始發時，將來有待延長干預時，追蹤遠期干預效果。

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The application and effect evaluation of grading prevention program for patients with opening mouth difficult of nasopharyngeal carcinoma

Zhang Fang, Wang Xuan

(CancerInstituteandHospitalofTianjinMedicalUniversity;NationalClinicalResearchCenterforCancer,Tianjin′sKeyLaboratoryofCancerPreventionandTherapy;Tianjin′sClinicalResearchCenterforCancer,Tianjin, 300060)

Objective To study the applying effect of grading prevention program in preventing mouth opening difficult for patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy. Methods 60 patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy within one year were randomly divided into experimental group(n=30) and control group(n=30). Patients in control group was regularly instructed by conventional nursing. patients in interventional group was

the grading prevention program for preventing mouse opening difficult. The distance between incisions were measured before and finished radiotherapy，six months and one year after radiotherapy respectively. Results Compared to interventional group， the distance between incisions was significantly greater in control group(P<0.05). Furthermore，the incidence rate of mouth opening difficulty were 46.67% and 16.67% in the control group and interventional group respectively. There was significant difference(P<0.05). Conclusion The implementation of the grading prevention program in preventing mouth opening difficult can effectively reduce the incidence rate and the degree of mouth opening difficult for patients with nasopharyngeal carcinoma after radiotherapy.

Nasopharyngeal carcinoma; Radiotherapy； Mouth opening difficult; Grade prevention program

張芳(1987-)，女，河北唐山，本科，護師，研究方向：腫瘤護理

R473.73，R739.63，R815

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.005