基于個案管理的個性化隨訪對乳腺癌術后乳房重建患者生活質量和身體意象的影響

彭翠娥 李贊 周波 呂春柳 周燕舞 陳小兵 彭小偉 宋達疆

(湖南省腫瘤醫院腫瘤整形外科，湖南 長沙 410013)

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基于個案管理的個性化隨訪對乳腺癌術后乳房重建患者生活質量和身體意象的影響

彭翠娥 李贊 周波 呂春柳 周燕舞 陳小兵 彭小偉 宋達疆

(湖南省腫瘤醫院腫瘤整形外科，湖南 長沙 410013)

目的 探討基于個案管理的個性化隨訪對乳腺癌術后乳房重建患者生活質量和身體意向的影響，為乳腺癌個案管理工作奠定基礎。方法 抽取湖南省腫瘤醫院乳腺癌術后乳房重建患者166例作為研究對象，實施個性化隨訪指導，比較術前和術后6個月患者身體意象、生存質量和性調節的評分。結果 術后患者生存質量和身體意象、性調節明顯改善，生存質量測定(t=-23.422，P<0.013)、身體意象評分(t=-88.365，P<0.01)、性調節評分(t=-10.798，P<0.01)差異均有統計學意義。結論 基于個案管理的個性化隨訪提高了乳腺癌術后乳房重建患者的生活質量、身體意像和性調節水平，值得推廣。

個案管理； 隨訪指導； 乳腺癌； 乳房重建； 身體意象； 生活質量

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。目前，臨床上多采用以乳腺癌根治性手術為主的綜合治療，極大地提高了患者的生存率。但乳腺癌手術后乳房的缺失也對大部分女性患者的身體意象和生活質量造成了極大影響。乳房重建就是利用外科手術的方法，在乳房切除后重建一個接近正常形態及外觀的乳房，恢復女性的曲線美。由于大多數患者對乳房重建認知不足，對癌癥的恐懼和家人的依賴，有較重的心理社會負擔，導致乳腺癌術后乳房重建患者產生悲觀心理，社會適應能力下降[1]，不配合醫生進行治療等問題。個案管理(Case management)是結合醫院各專業領域為患者提供系統性照護服務的工作模式，它針對個體患者的疾病特性及個性化的需求，經過評估、個案界定、計劃、實施、評價，通過溝通、協調和資源的連結分配[2]，以團隊方式為患者提供整合性的照護。隨訪指導是指在患者出院后對患者進行跟蹤隨訪、康復指導。本研究以個案管理模式對患者進行個性化隨訪指導，探討個性化隨訪指導對乳腺癌術后乳房重建患者身體意象和生活質量的影響，以期進一步規范、完善乳腺癌術后乳房重建患者個案管理模式的構建。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取湖南省腫瘤醫院2015年1月-2016年8月在乳腺腫瘤整形外科的乳腺癌術后乳房重建患者為研究對象進行干預。入選標準：(1)乳腺癌術后乳房重建患者,意識清楚,有理解能力和溝通能力，年齡18～65歲;腫瘤初發,病理檢查確診為乳腺癌。(2)術前未接受其他腫瘤治療,無失語及神志不清,日常生活能自理。(3)愿意接受個案管理及隨訪并配合研究者。本次研究入選患者166例，均為乳腺癌術后乳房重建手術患者，女性，年齡24～55歲，平均年齡45歲。本研究通過醫院倫理學委員會倫理審查。

1.2 方法

1.2.1 組建研究小組 選取乳腺腫瘤整形外科4名責任護士(其中2名心理咨詢師、1名營養師、1名副主任護師)、2名個案管理師、4名主治醫師、1名護士長組成研究小組。由護士長帶領研究小組討論后制定工作計劃，責任護士、主治醫師全程落實與實施，個案管理師負責隨訪、評價，護士長負責全程質量監督。

1.2.2 措施 患者在入院及住院期間給予院內護理，包括健康宣教、康復指導、用藥指導、疾病指導等。在此基礎上，與患者建立個性化的隨訪指導。于患者出院后1個月、3個月及6個月時對患者的飲食作息、康復訓練、遵醫囑用藥以及家屬、社會方面進行隨訪。隨訪步驟，見表1。

表1 個性化的隨訪步驟

1.2.2.1 基礎護理指導 觀察取皮瓣區與補皮瓣區是否有紅腫，囑患者家屬遵醫囑維持患者的正常體位。由于進行乳房切除后的患者，術側手部及手臂可能發生淋巴水腫，所以患肢護理須注意：(1)如遇切傷、擦傷或燒傷時，首先洗凈傷口，再裹上消毒紗布且經常更換，以防感染。(2)避免佩戴或穿著會影響手部及手臂活動的東西，如首飾和緊身衣袖。(3)對患肢測量血壓、接種疫苗及注射時，需讓醫務人員知道該部位動過手術。(4)注意修剪指甲，避免割傷或擦傷，可用乳液護手，注意避免尖銳的物品刺傷手指。(5)正在接受放射治療的患者，避免手部和胸部在太陽下暴曬，否則要擦大量的防曬油。(6)在開始日常作息前，仔細考慮是否需要采取任何預防措施，來保護手及手臂[3]。

1.2.2.2 康復鍛煉 術后要進行患肢康復運動，給患者發放乳腺癌術后有氧康復操手冊，囑患者回家進行鍛煉。術后1～2周開始做肩關節運動，以肩部為中心，前后擺臂,根據病情循序漸進。一般以每日3～4次、每次20～30 min為宜。(1)標準的運動站姿：面向前手放兩邊，雙腳分開至肩部寬度以平衡身體，穿上襪子或平底鞋可以幫助平衡，收腹，一切動作以肩膀為重點，當呼吸變得困難時，嘗試深呼吸，每個動作重復五次。(2)滑輪動作。(3)用手爬墻：此運動用以增加胳膊的進展動作。(4)搔抓背部：此運動可以使手部伸到背部中間，由標準姿勢站立，把不受影響的手臂放在腰上，以平衡身體，把術側的手肘彎曲，手背放在背部的腰間位置，然后慢慢向上移動，直至手指觸到另一邊的肩胛骨為止，慢慢放低手臂，恢復標準姿勢，稍歇再重復。(5)手肘拉入：此運動可以增強肩膀的轉動能力，以標準姿勢站立，雙臂與肩膀成水平向兩邊伸展，手肘彎曲，十指緊扣，放在頸后，把兩邊手肘拉向前，直至它們互相觸碰；重復動作，十指緊扣，放在頸后，放開緊扣的手指，雙臂與肩膀成水平向兩邊伸展，恢復標準姿勢，稍歇再重復。(6)附加動作的練習：比如手臂搖擺、擦干背部、扣上文胸的模擬動作練習。同時指導家屬按照功能鍛煉光盤做患肢康復操，每次15～20 min，鼓勵家屬參與，帶動患者進行康復鍛煉[4]。

1.2.2.3 營養照顧 評估患者營養需求及引起營養不足的原因；評估目前使用藥物對腸道功能的影響；評估腸道消化的排空情形；依病況提供合適的飲食；術后絕對禁止吸煙，避免食用咖啡、茶葉、可樂等含有咖啡因的食物，防止血管收縮，使傷口愈合不良。蛋白質的補充是關鍵，可從蛋類、牛奶、豆類、谷類以及肉類中獲取。多吃維生素含量豐富的蔬菜，如卷心菜、蘑菇、番茄等。

1.2.2.4 認知干預 通過發放健康教育手冊,對患者進行乳腺癌相關知識的指導，糾正患者對乳腺癌的錯誤認知,從而消除患者的恐懼心理。根據疾病的不同治療階段及病人的具體狀況,進行相應放療、化療并發癥的預防知識及功能鍛煉知識的指導,同時詳細講解乳房重建的情況，每兩個月開展“愛汝，與美麗同行”主題活動。

1.2.2.5 心理護理 評估患者對身體改變的看法；確認患者對自我身體形象的預期；提供有關疾病、治療及預后等相關訊息；及時告知患者或與其討論實際或預期的身體形象改變情形與影響；提供隱私安全的環境；提供開放式的問題，鼓勵患者表達對身體形象改變之感受；讓家屬多陪伴患者，予耐心傾聽并及時回應，表現出接受與支持的態度；評估及協助患者確認身體改變的程度及功能；鼓勵患者盡其所能進行日常自我照顧；必要時指導使用合適的衣服修飾；及時讓患者家屬參與重要討論及決定；提供資源，包括轉介或其他工作小組人員；視需要安排有相同經歷的志愿者分享其經驗；必要時會診心靈關懷中心，提供心理咨詢。與家屬會談，討論如何給予患者支持幫助。向患者家屬發放功能鍛煉路徑表并講解路徑表的意義，發放乳腺癌階段性康復操光盤及乳腺癌術后康復指導手冊，并指導家屬按照功能鍛煉光盤做患肢康復操，家屬的積極參與可帶動患者進行康復鍛煉。鼓勵患者公開討論癌癥，與人交談內心感受。家屬細心聆聽患者的感受，當患者愿意討論自己的病情時，仔細聆聽。指導患者的配偶與患者交流內心感受，鼓勵患者嘗試用積極的態度去面對生活。

1.2.2.6 信息交流平臺 組織患者團體活動與患者教育，成立愛汝俱樂部，建立微信群、微信公眾號。將俱樂部活動如康復課堂、快樂藝坊、希望活絡操、新病友座談會的時間、地點在會員聯系卡上及群里公布。經常在群里面分享健康小知識、康復小技巧。定期組織患者進行聯誼活動，交流治療心得，相互溝通。

1.2.2.7 健康講座 每周三下午分別進行康復課堂、快樂藝坊及希望活絡操；每月第一周周三上午舉行新病友座談會；另外，定期開展“相約芳菲四月天”及“相約金秋”主題活動[4]。講座以不同的方式進行，如播放健康教育宣傳片；請乳腺科專家進行健康知識講座；請康復護理專家帶領患者進行有氧康復鍛煉；幫助患者選擇合適的文胸，指導患者購買健康型文胸，無鋼圈及輕盈柔韌的膠骨設計，避免乳腺癌術后女性胸部乳腺組織受到壓迫。對患者進行美容指導。

1.2.2.8 兩性關系 個案管理師可提供化妝指導，定期為患者提供免費的化妝、美容小課堂，指導患者向美發師咨詢其新的發型和發色，向婚姻家庭治療師咨詢與其丈夫的問題，指導患者購買預防陰道干澀的產品。不管什么樣的親密關系，互動中交談是件最簡單、最方便同時也最低成本的溝通工具，溝通可以讓你們了解彼此的痛，分享彼此的心情，夫妻雙方都應該打開彼此的心扉，可以一起討論喜愛怎樣的性愛方式。讓患者了解癌癥不會因為性行為傳染，性行為不會造成乳癌復發、乳癌不會影響你的魅力與性欲，術后重新恢復性生活可以再學習感受性的樂趣。倘若患者與配偶難以溝通，開導患者維持原有的生活，去追求其他美好的事物。

1.3 評價方法及指標

1.3.1 乳腺癌患者生存質量測定 采用乳腺癌患者生存質量測定(Functional assessment of cancer therapy-breast，4.0，FACT-B)量表，該量表由美國芝加哥醫學中心研制，是目前國際上應用較多的一個高質量包含有乳腺癌特異性條目的生存質量量表。萬崇華等[5]已對其做了漢化及中文版的評估，證實該表具有較好的信度、效度、反應度及可行性。量表信度和效度較好，各維度的Cronbach’s α系數為0.523～0．737，內容效度指數(CVI)為0．64。該量表總分144分，包含生理、社會/家庭、情感、功能和附加關注等5個維度，共36個項目，均采用五級評分法(從0～4級)；在評分時正向條目直接計分0～4，逆向條目(GP1～GP7、GE1、GE3～GE6、B1～B3、B5～B8)則反向計分，得分范圍為0～144分，得分越高表明健康狀態越好[4]。

1.3.2 身體意象量表 該量表包含2個維度、6個條目,2個維度包括患者術前及術后身體意象，用于測量手術前后患者的身體意象情況。量表采用Likert 5級評分法，正向評分，分數越高，表明患者身體意象和性適應的狀況越好。量表有較好的內部一致性和重測信度，并且能區分出接受不同手術方式患者身體意象和性適應的狀況，具有較好的效度[6]。

1.3.3 性調節量表 該量表由Pèrez等于2010年編制，為自評量表，用于評估女性過去4周內出現性生活問題的情況。該量表最初是研究者為比較乳腺癌與非乳腺癌女性不同階段的性問題變化而設計，包括性興趣、對性吸引力的感受、享受性關系的能力3個維度共8個條目。量表采用Likert 4級評分法，從“沒問題”到“確實是問題”分別計1～4分，總分越高提示患者存在的性問題越多[6]。

1.4 問卷的發放 在術前對166例患者發放問卷，進行生命質量測定量表、身體意象量表、性調節量表的調查和評分，然后在個性化的隨訪干預6個月后再次發放問卷進行干預后的調查。所有問題由被調查對象自己填寫，如有書寫困難，則由研究人員協助完成。所有問卷均回收，完成。

1.5 統計學方法 對所有評分進行逐項歸類、整理、統計分析。所有資料用中文版SPSS 21.0進行處理。統計學方法包括描述性分析、配對樣本t檢驗。檢驗水準α為0．05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前與術后6個月乳腺癌患者生存質量及身體意象評分 見表1。

表1 乳腺癌患者生存質量及身體意象測定評分 分

2.2 術前與術后6個月患者性調節評分 見表2。

表2 術前與術后6個月后患者性調節評分 分

3 討論

3.1 基于個案管理的個性化隨訪，提高了乳腺癌術后乳房重建患者的生活質量 本研究結果提示，對患者進行個性化隨訪指導后，患者生活質量提高，情感狀況明顯改善，心理負擔減少，能更快、更好地融入生活，說明個性化隨訪能較好地解決患者的心理障礙，讓患者敞開心扉；能較好地督促、指導患者進行康復鍛煉，更好地恢復到患病之前的社會生活，從而提高了乳腺癌患者術后的生存質量。對患者進行個性化隨訪指導，使患者在居家康復環境中能夠得到完整和持續的照護，使患者重拾自信，不會在意他人的眼光，能夠積極地融入到社會活動中。使康復治療達到最佳效果，緩解了患者的壓力，提高了對診療與護理的依從性。

3.2 基于個案管理的個性化隨訪，提高了乳腺癌術后乳房重建患者身體意象、性調節水平 表1、表2示，對患者進行個性化隨訪指導后，患者身體意象、性調節水平提高，患者性生活改善，與配偶感情和諧。個性化隨訪指導有意識地引導患者家庭親密關系的建立和家庭調適性提高，使患者與配偶之間敞開了心扉，家庭關系更和諧，親密的家庭關系是患者獲得支持的主要來源，特別是在情感和信息方面的支持。同時，也讓患者對性有了更深的認識，讓患者能很好地進行自我調節，更好地認識自己。

綜上所述，基于個案管理的乳腺癌術后乳房重建患者個性化隨訪讓患者的生活質量和身體意象明顯改善，完善了乳腺癌術后乳房重建患者個案管理照護模式。個性化隨訪指導是實施個案管理模式中提出的對病人進行整合性照護[7]，為患者提供了足夠的健康教育資訊信息，支持解決了患者的心理社會問題，減少了患者的心理困擾，對護理質量的提高起到了促進作用。

[1] 童亞慧,喬建歌,楊青敏.個案管理模式的國內外研究現狀[J].護理學雜志,2014,29(13):95-97.

[2] 胡雁，顧沛，張曉菊.乳腺癌術后患者功能康復訓練效果的系統評價[J].中國循證醫學雜志，2009,9(1):41-54.

[3] 梁軍利.娛樂療法對放療期乳腺癌患者心理狀態及生存質量的影響[D].河北醫科大學,2014.

[4] 彭翠娥.全程個案管理模式對乳腺癌患者生存質量及心理社會適應能力影響的研究[D].湖南師范大學,2015.

[5] 萬崇華,張冬梅,湯學良，等.乳腺癌患者生命質量測定量表(FACT-B)中文版的修訂[J].中國心理衛生雜志,2003,17(5):298-300.

[6] 張萍,陳菲菲,連曉杰,等.中文版乳腺癌患者性調節和身體意象量表的評價[J].護理學雜志,2013,28(15):34-36.

[7] 陳惠璇,劉翠青,陳偉菊.臺灣醫院腫瘤個案管理現狀及其啟示[J].護士進修雜志,2017,32(5):427-430.

The effect of individualized follow-up on quality of life and body image for patients with breast reconstruction after breast cancer operation

Peng Cui’e， Li zan, Zhou bo, Lv Chunliu, Zhou Yanwu， Chen Xiaobing， Peng Xiaowei, Song Dajiang

(OncologyPlasticSurgery,HunanProvincialTumorHospital，ChangshaHunan410013)

Objective To study the effect of case management based personalized follow-up for quality of life and body image for patients with breast reconstruction after breast cancer operation, and to provide the groundwork for breast cancer case management work. Methods 166 patients with breast reconstruction after breast cancer in Hunan provincial tumor hospital was selected as the research object, the personalized follow-up guidance was implemented. The patients' body image, quality of life scores and sex adjust before intervention and 6 months after intervention was measured and compared. Results The patients quality of life and body image, sex adjust after the intervention was obviously improved. There was significant difference in the quality of life measurement(t=-23.422,P<0.013), body image scores(t=-88.365,P<0.01)and sexual adjust score(t=10.798,P<0.01). Conclusion The quality of life, body image for patients with breast reconstruction after breast cancer operation, sexual adjust level was improved by based individualized follow-up. It is worth promoting.

Case management; Follow up guidance; Breast cancer; Breast reconstruction; Body image； Quality of life

湖南省衛計委科研課題(編號:B2014-111；B2015-119)

彭翠娥(1977-),女,湖南醴陵，碩士,腫瘤個案管理師，護士長，研究方向:個案管理,腫瘤護理

R471，R473.73，R737.9

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.007