臨終照護培訓對護士照顧晚期癌癥患者知識水平及態度的影響研究

郭晴 鄭瑞雙 董鳳齊

( 天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

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·護理管理·

臨終照護培訓對護士照顧晚期癌癥患者知識水平及態度的影響研究

郭晴 鄭瑞雙 董鳳齊

( 天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

目的 探討臨終照護為主的護理培訓對提高腫瘤科護士照護晚期癌癥患者知識和照顧臨終癌癥患者態度的效果。方法 由臨床護理專家、醫生及小組成員根據住院癌癥患者臨終照護模式的護士培訓課程對250名臨床護士進行專業能力培訓。培訓分為8個模塊內容，共40個學時，每個模塊內容分為理論授課、情景模擬和小組討論。培訓前后，采用臨終癌癥患者照護知識問卷及照顧臨終患者態度問卷進行評價。結果 培訓后，腫瘤科護士的臨終照護知識總分、心理護理、喪親家屬照護、死亡準備和精神支持與希望維護維度得分均提高，與培訓前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。照顧臨終患者態度總分、照顧態度和照顧意識維度均提高，培訓前后，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 臨終照護相關培訓可有效提高腫瘤科護士的臨終照護知識水平，改善照顧臨終癌癥患者的態度。臨終照護培訓可使護士更好地照護臨終癌癥患者應對死亡，有利于腫瘤科護士專業能力的提高。

臨終照護； 癌癥； 死亡態度； 護理

End-of-life care; Cancer; Attitude towards death; Nursing

當醫學治療已不能挽救患者生命、疾病癥狀已不可控制，而患者仍然需要護理人員的護理以提高其生命質量，度過生命中的最后時光，臨終護理成為患者最需要的服務內容[1-2]。臨終護理的宗旨就是減少患者的痛苦，增加舒適度，提高生活質量，維護生命尊嚴，同時給予家屬精神支持[3-4]。隨著姑息護理-臨終關懷事業的發展，晚期腫瘤患者的臨終照護正逐步得到社會民眾的認可和醫護人員的重視。研究[2,4]表明，護理人員的臨終照護態度、知識及行為決定了臨終護理的質量，并直接影響臨終癌癥患者及家屬的生活質量。然而大多數護士在照護臨終癌癥患者時存在較大的心理壓力，缺乏全面的、專業的、規范化的臨終照護知識培訓[5-6]，且認為有必要開展臨終照護培訓[7-8]。本研究旨在了解護士照護臨終患者知識的現狀基礎上，制定一套臨終照護培訓課程，并檢測該課程是否可提高腫瘤科護士的臨終照護知識水平和護理能力。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利抽樣法，于2016年1-7月選擇在天津市某三甲腫瘤醫院工作的護士250名，其中，女性241人(92.5%)，男性9人(7.5%)；年齡21～54歲，平均年齡(31.45±7.64)歲；文化程度：大專42人，本科206人，碩士3人；民族：漢族243人，回族5人，壯族1人，滿族1人；婚姻：未婚99人，已婚147人，離異4人；職稱：護士62人，護師146人，主管護師42人；宗教信仰：無信仰者239人，佛教信仰者9人，伊斯蘭教者2人；接受臨終照護知識培訓情況：未接受培訓者107人，很少接受培訓者134人，經常接受培訓者9人。對研究對象實施培訓前進行問卷調查，共發放問卷250份，回收有效問卷226份(有效率90.4%)；實施培訓后再次發放問卷，回收有效問卷238份(有效率95.2%)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨終照護培訓模式的構建 本研究在查閱文獻了解國內外住院癌癥患者的臨終照護服務現狀，并進行文獻系統綜述的基礎上，制定“住院癌癥患者臨終照護現狀調查問卷”，對臨床護士和醫生進行調查研究，同時分別對臨床醫護人員、患者及家屬進行質性訪談，了解他們在照護臨終癌癥患者過程中的體驗及照護意愿。依據模式構建的整體性、層次性、科學性、可行性及發展導向性原則，在前期文獻研究的基礎上，借鑒美國City of Hope大學和美國護理協會制定的臨終照護教育培訓(ELNEC)項目的臨終患者照護的核心內容，結合前期具體實況研究，確立該模式的理論框架和理論基礎，制定相應模塊，并結合每個模塊的具體內容，設置相應個案，初步擬定適合我國文化背景的住院癌癥患者臨終照護模式。為保證該模式的完整性和可行性，以及對當前及以后一段時間內臨床護理工作更有指導意義和實用價值，本研究通過專家小組會議法和專家咨詢法對該模式進行了修訂。該模式最后共包括八個模塊，分別為癥狀管理、軀體護理、溝通交流、心理護理、死亡準備、倫理道德、精神支持、希望維護及喪親照護模塊。

1.2.2 培訓方法 由臨床護理專家、醫生及該課題組負責人任授課教師，以“住院癌癥患者臨終照護模式”為教材，對80名臨床護士進行培訓。該培訓共包括8次理論授課，共40個學時，其中癥狀管理和軀體護理各8個學時；溝通交流、心理護理、死亡準備、倫理道德、精神支持及希望維護和喪親照護各4個學時。每次培訓內容分為理論授課、個案情景模擬和小組討論。

1.2.2.1 理論授課 每個模塊均通過幻燈片形式授課。(1)癥狀管理模塊：介紹臨終階段患者常出現的癥狀如疼痛、疲乏、呼吸困難等的評估方法、評價指標及癥狀管理方法。(2)軀體護理模塊：介紹促進患者軀體舒適的護理措施如皮膚護理、口腔護理等的具體實施時間、頻率、評價等。(3)溝通交流模塊：明確護患溝通障礙的因素，介紹護患之間、患者和家屬之間有效溝通的途徑和方法。(4)心理護理模塊：介紹臨終癌癥患者常見的心理問題、評估、干預措施及護理臨床實踐，并分析主要照顧者及護士的心理問題及干預措施。(5)死亡準備模塊：介紹患者臨終階段治療、護理需求及中國文化背景下如何準備患者身后事、死亡地點及環境要求等。(6)倫理道德模塊：介紹中國傳統文化與死亡關系及影響因素，明確中國文化對醫學倫理學的影響，結合中國傳統文化背景指導護士如何應對臨終護理過程中存在的倫理困境和矛盾。(7)精神支持及希望維護模塊：介紹精神支持及希望維護的相關影響因素及干預措施。(8)喪親照護模塊：介紹悲傷的定義、過程與類型以及對患者及家屬的喪親干預措施。

1.2.2.2 情景模擬 將癥狀管理模塊、軀體護理模塊、心理護理模塊、溝通交流模塊、喪親家屬照顧模塊的臨床個案以角色扮演的形式進行分析和學習。每次理論授課后，學員以案例分組進行模擬。以“1例胰腺癌晚期伴抑郁癥患者的心理護理”為例，由授課者給予病例和設置情景，3名學員分別扮演“護士”、“患者”及“家屬”。“護士”需要評估患者的抑郁危險因素，利用量表判斷抑郁嚴重程度，并給予可能的干預措施；“患者”需要體會和演繹臨終癌癥患者的痛苦和心理需求；“家屬”需要配合患者及護士共同演繹在臨終照護過程中的角色和作用；其他學員對抑郁的診斷和評估依據予以補充，對“護士”的干預措施和效果予以評價并補充其他切實可行的措施。

1.2.2.3 小組討論 將倫理道德模塊、精神支持及希望維護模塊和死亡準備模塊中存在的臨床實踐問題擬為討論的主題，在每次理論授課后，8～10人為一小組進行討論和學習。討論主題主要包括：在中國重生忌死的文化背景下，是否應該告知患者的實際病情以及如何告知臨終診斷？在告知臨終診斷的情況下，如何協助患者及家屬做好生前預囑？在不告知患者病情的情況下，醫護人員、患者和家屬如何制定臨終治療決策？針對患者沒有信仰的情況，如何給予精神支持，并使其保有繼續生活的希望？如何幫助喪親家屬度過哀傷期并做好患者死亡后的處理？將討論結果結合臨床實踐經驗予以整合，給予護士指導性建議。

1.2.3 評價工具 (1)一般資料問卷：主要收集被調查護士的人口學相關資料，包括年齡、性別、民族、婚姻、文化程度、能級、職稱、宗教信仰、是否接受過臨終照護培訓。(2)臨終癌癥患者照護知識問卷：鑒于目前尚未有用于評估護士臨終照護知識的中文版量表，本研究組參考鄒敏[9]、劉丹丹等[10]編制的醫護人員臨終關懷知識和態度問卷，并在此基礎上結合前期的研究[11-12]結果，自行設計臨終照護知識調查問卷。邀請5名腫瘤臨床護理專家就問卷的可操作性、可行性、相關性等進行咨詢，修改并完善，預試驗問卷的內容效度指數為0.87，Cronbach’s α值為0.85。該問卷共有8個維度(50個條目)，其中癥狀護理維度包括11個條目，軀體護理維度5個條目；溝通交流維度4個條目；心理護理維度6個條目；死亡準備維度8個條目，倫理道德維度6個條目，精神支持與希望維護維度5個條目，喪親家屬的照護維度5個條目。每個條目均采用Likert 5級計分方法，1分表示完全不符合或完全不能；2分表示不符合或基本不能；3分表示不確定；4分表示符合或基本能；5分表示非常符合或完全能。本研究中計算問卷總分和各維度標準分，即實際得分除以條目數目；得分越高，表示腫瘤科護士的臨終照護知識掌握程度越好。(3)照顧臨終患者態度問卷：采用Frommelt教授[13]于1991年制定的照顧瀕死患者態度量表(Frommelt attitude toward care of dying，FATCOD)，后經孟召霞[14]翻譯成中文版，信效度良好，其總量表的Cronbach's α系數為0.805，重測信度為0.803。該量表用來評估護士照顧臨終患者的態度，對評價臨終關懷教育效果也具有較好的敏感性。該問卷共有2個維度(30個條目)，其中照顧積極態度維度17個條目，照顧意識維度13個條目，正負性條目各15個。每個條目均采用Likert 5級計分方法，正性問題中1分表示非常不同意，2分表示不同意，3分表示不確定，4分表示同意，5分表示非常同意；負向問題則反向計分，總分30～150分；得分越高，說明照顧臨終患者的態度越積極。

1.2.4 資料收集 本研究遵循保密及知情同意的原則，由研究負責人就調查內容及注意事項對研究組成員進行培訓和指導，要求研究組成員使用統一指導語向研究對象說明調查目的，取得同意后指導研究對象獨立完成，當場回收問卷并檢查問卷完整性。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，干預前后兩組采用(均數±標準差)進行統計描述，采用兩樣本t檢驗進行統計學推斷，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 培訓前后腫瘤科護士對臨終癌癥患者照護知識水平比較 見表1。

表1 培訓前后腫瘤科護士對臨終癌癥患者照護知識得分情況 分

表1示，培訓后腫瘤科護士的照護知識水平總分及維度心理護理、死亡準備、精神支持與希望維護和喪親家屬的照護差異有統計學意義，P<0.05。

2.2 培訓前后護士照護臨終癌癥患者的態度得分比較 見表2。

表2 培訓前后護士照護臨終癌癥患者態度得分情況 分

結果顯示：腫瘤科護士照顧臨終癌癥患者態度在干預前后發生了較大變化，差異有統計學意義(P<0.05)，其中照顧臨終患者積極態度維度和以家庭為中心的照顧意識維度得分亦存在統計學差異，P<0.05。

3 討論

3.1 腫瘤科護士臨終照護知識水平及態度的現狀分析 本調查結果顯示：腫瘤科護士的軀體護理和癥狀護理維度得分較高，對軀體護理和癥狀護理的認知和執行情況較好。而精神支持及希望維護、死亡準備、喪親家屬的照護維度得分較低。由于民眾重生輕死、悅生惡死的心理形成了回避、拒斥死亡的社會文化傳統[13]，在校教育、臨床實習及繼續教育缺乏臨終照護及死亡相關的教育[14-16]，導致大部分護士存在趨生避死的死亡態度，不能很好地應對臨終患者，并為之提供充足的護理服務，對臨終患者家屬也缺乏相應的支持。有研究[16-18]表明，近90%的護士在面對臨終癌癥患者時不知如何與患者溝通、談論死亡和癌癥及實施心理護理，85%的護士甚至會逃避照護臨終患者。因此，針對護士照護臨終患者的臨床現狀，設置臨終照護課程，使護士坦然面對臨終患者，自信、健康地工作，提高臨終照護質量，使癌癥患者真正善終，這項任務至關重要。

3.2 臨終照護培訓可提高護士的臨終照護知識水平 表1顯示，經過系統的專業化培訓后，護士的臨終照護整體知識水平、心理護理、喪親家屬照護、死亡準備和精神支持與希望維護維度得分均提高；但軀體護理和癥狀護理維度得分在培訓前后并無統計學差異，這可能與我國的護理教育重視常見疾病護理常規及基礎護理操作技能有關[15]。臨終照護培訓針對護士臨終照護知識結構上存在的不足加強相關教育和培訓[19]，在做好軀體及癥狀管理等基礎護理的基礎上，重點加強如何給予臨終患者精神支持并維護患者繼續生存的希望，幫助喪親家屬度過失去親人的悲傷期，并做好死亡準備、如何解決護理過程中遇到的倫理沖突等，按需施教，學用一致，使得培訓內容更具有針對性和適用性。同時，本研究實施培訓時采用理論授課、情景模擬和小組討論形式等多種方式進行，培訓形式多樣化、形象化，力求最大程度結合臨床實際，有助于護士對該模式的內容掌握更加牢固，且更易于培訓內容和臨床實際之間轉化，這也可能是培訓后護士的臨終照護知識水平提高的原因之一。

3.3 臨終照護培訓可改善護士照護臨終癌癥患者的態度 表2結果顯示，臨終照護培訓顯著改變了護士照顧臨終患者的態度和整體照顧意識。由于幾千年社會文化傳統的影響及相關死亡教育的缺失，導致大部分護士存在恐懼死亡的態度。而護士個人的死亡態度直接影響其照護臨終患者的態度，使得護士不能正確應對患者的死亡并提供優質的臨終護理服務[21-22]。經過專業的臨終照護培訓，護士對死亡有了更深刻的理解，了解了臨終癌癥患者及家屬的護理需求，掌握了與臨終患者及家屬的溝通技巧和方法，可以幫助護士更好地應對死亡，理解臨終照護中遇到的倫理困境和矛盾，提高臨終照護質量，使癌癥患者在生命的最后旅程中安然、有尊嚴地度過，確保人生完滿結局，同時協助家屬應對患者的死亡并順利度過喪親期，最終提高臨終癌癥患者及家屬的生存質量。

綜上所述：系統化的臨終照護培訓通過提高護士的臨終照護知識水平和改善護士的臨終照護態度，提高了護士的整體臨終照護能力，使其能夠有信心地應對照護臨終癌癥患者時遇到的問題，更好地為臨終患者及家屬提供護理服務。該臨終照護培訓模式具有可行性和可操作性，為住院癌癥患者臨終照護提供了有力的可執行方案，一定程度上規范了我國住院癌癥患者的臨終照護服務，也為其他不可治愈疾病患者的臨終照護提供了有力借鑒。同時，該研究也有利于積極應對不斷增多的癌癥患者需求，進一步豐富了臨終照護理論，加快推動臨終照護護理事業的發展，有利于我國臨終護理規范的完善。

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天津市衛計委資助項目(編號：2014KZ086)

郭晴(1983-)，女，河北滄州，本科，護師，從事臨床護理工作

董鳳齊，E-mail：dongfengqi512@126.com

R471，R473.73

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.009