查檢表結(jié)合柏拉圖分析法在提高預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染集束化套餐執(zhí)行率的效果分析

汪洋 武佩佩

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060)

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查檢表結(jié)合柏拉圖分析法在提高預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染集束化套餐執(zhí)行率的效果分析

汪洋 武佩佩

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院乳腺內(nèi)科 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060)

目的 探討查檢表與柏拉圖分析法用于提高預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)集束化套餐執(zhí)行率的效果。方法 采用查檢表及柏拉圖分析法對2015年12月-2016年3月院內(nèi)6個高危科室1 400例患者導(dǎo)管維護操作進行查檢分析，查找關(guān)鍵問題，制定并實施改進措施，并對護士進行培訓。培訓后，再次采用查檢表及柏拉圖分析法對2016年4-7月院內(nèi)6個高危科室1 400例患者導(dǎo)管維護操作進行查檢分析，兩組相關(guān)數(shù)據(jù)進行匯總，比較改進前后不合格條目頻數(shù)及操作合格率。結(jié)果 改進后不合格條目頻數(shù)下降、操作合格率提高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論 查檢表結(jié)合柏拉圖分析法能在導(dǎo)管維護的護理管理中找出問題所在，對提高預(yù)防CRBSI集束化套餐執(zhí)行率具有推廣應(yīng)用價值。

查檢表； 柏拉圖分析法； 導(dǎo)管相關(guān)性感染； 執(zhí)行率； 護理

Checklist; Platonic analysis; Catheter related blood stream infection; Executive rate; Nursing

經(jīng)外周置入中心靜脈置管(Peripherally inserted central catheter，PICC)因其具有留置時間長、操作簡單、護理方便等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用于臨床，使腫瘤患者避免了刺激性強的藥物損傷血管和反復(fù)穿刺的痛苦，是一條安全、有效的靜脈治療通路[1]。但在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(Catheter related blood stream infection，CRBSI)、堵塞、移位和脫出是其主要并發(fā)癥,特別容易導(dǎo)致非計劃性拔管,從而影響患者治療[2]。有研究[3]表明，除導(dǎo)管和患者因素外，護士日常維護導(dǎo)管能力是引起患者CRBSI及其他并發(fā)癥的重要原因。天津市質(zhì)控中心通過對天津市各醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，在落實“靜脈治療標準SOP”的過程中，導(dǎo)管維護中消毒方法、導(dǎo)管固定等操作均存在一定比例的不合格，成為發(fā)生CRBSI的潛在危險因素。因此，基于循證，本研究依據(jù)相關(guān)指南、規(guī)范、高質(zhì)量文獻，并組織天津市靜脈治療專家進行討論，最終制定“預(yù)防CRBSI集束化護理套餐”，其目的在于提高護士日常維護的執(zhí)行率，從而降低CRBSI的發(fā)生率。護理部和靜脈專業(yè)組在套餐基礎(chǔ)上制定了我院“預(yù)防CRBSI標準落實情況查檢表—維護”，并于2015年12月-2016年7月在院內(nèi)6個高危科室(如血液科、ICU、放射治療科、胰腺科等)進行查檢，對深靜脈導(dǎo)管日常維護操作各環(huán)節(jié)中的問題進行分析和改進，監(jiān)測深靜脈導(dǎo)管日常維護的環(huán)節(jié)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，從而提高了預(yù)防CRBSI的執(zhí)行率。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月-2016年2月我院1 402例導(dǎo)管維護患者設(shè)為對照組，其中2例患者因家庭原因放棄治療，最終對照組1 400例。選取2016年4-7月1 400例導(dǎo)管維護患者設(shè)為改進組。兩組患者均來自6個高危科室，均使用CVC或PICC導(dǎo)管，查檢項目均為深靜脈導(dǎo)管日常維護。對照組男性684例，女性716例；年齡20～68歲，平均年齡51歲。改進組男性698例，女性702例；年齡18～69，平均年齡50歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

1.2.1.1 制定預(yù)防CRBSI標準落實情況查檢表 依據(jù)天津市護理質(zhì)控中心制定的預(yù)防CRBSI集束化套餐，維護套餐包括嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、評估導(dǎo)管留置的必要性、使用專用護理包進行維護、操作符合無菌技術(shù)原則、無針連接系統(tǒng)更換及消毒符合規(guī)范、敷料使用規(guī)范、皮膚消毒規(guī)范、導(dǎo)管固定共計8大環(huán)節(jié)，我院將套餐每個項目細化為多項可供測量及觀察的檢查項目，共30個分條目構(gòu)成查檢表。

1.2.1.2 培訓考核，統(tǒng)一查檢方法 由護理部、靜脈專業(yè)組組織我院6個高危科室護士長、導(dǎo)管護士進行套餐及查檢表的學習，并對每個項目進行討論、操作進行培訓，包括講解項目意義、查檢時間、方法、對象及查檢表使用，并統(tǒng)一調(diào)查方法，即在不告知病房情況下，科室之間進行互查，調(diào)查內(nèi)容均按照查檢表的相關(guān)內(nèi)容進行。在查檢過程中，如查檢表中有一項不符合要求即視為該項操作不合格，從而提高監(jiān)測效率及采集信息的準確性。

1.2.1.3 開展預(yù)防CRBSI集束化套餐目標性監(jiān)測 由護理部將6個科室進行分組互查，護士長、導(dǎo)管護士持查檢表到科室床旁查檢深靜脈導(dǎo)管日常維護操作，靜脈專業(yè)組兩名組長進行科室抽查操作。通過調(diào)查本院6個高危科室留置深靜脈導(dǎo)管維護情況，計算出預(yù)防CRBSI集束化套餐的執(zhí)行率(查檢合格例數(shù)/有效查檢總例×100%)，將以上調(diào)查結(jié)果匯總分析，找出導(dǎo)管維護不合格項目，按照柏拉圖80/20分析法確定前80因素后，根據(jù)重點解決項目分析原因，主要包括有：手衛(wèi)生、皮膚消毒、導(dǎo)管固定、無菌技術(shù)原則四項。見圖1。

圖1 改進前導(dǎo)管維護不合格柏拉圖分析

1.2.2 改進組

1.2.2.1 制定改進措施 從對照組調(diào)查結(jié)果可見，手衛(wèi)生、皮膚消毒、導(dǎo)管固定、無菌技術(shù)原則四項為主要不合格因素,把這四個項目作為重點抓的突破點，針對重點解決問題，由靜脈專業(yè)組對6個科室全體護士進行理論及操作的同質(zhì)化培訓，制定切實可行的改進措施。

1.2.2.2 同質(zhì)化培訓內(nèi)容 (1)手衛(wèi)生：通過講解CRBSI的原因、機理、預(yù)防措施等，使護士更多地了解手衛(wèi)生的重要性，讓手衛(wèi)生意識深入到每位護士的腦海中；對全體護士進行手衛(wèi)生知識培訓，同時要求科室也要利用每日晨會等時間不斷地加強手衛(wèi)生相關(guān)知識的學習，并對所有醫(yī)護人員進行考核；各科室應(yīng)將快速手消放置在每輛治療車側(cè)面，洗手池放置洗手液，并由總務(wù)護士負責及時更換；各科室在治療車表面貼上溫馨提示“你洗手了嗎？”等標語，以提醒護士在正確的時間采用正確的方法執(zhí)行手衛(wèi)生；靜脈專業(yè)組總結(jié)導(dǎo)管維護中的洗手時機，并督促各科室認真落實。(2)皮膚消毒及導(dǎo)管固定：靜脈專業(yè)組通過查閱文獻及相關(guān)資料，總結(jié)各種消毒液的消毒效果及作用時間，各種導(dǎo)管固定方法及適應(yīng)證等，并對護士進行培訓，使護士能正確地選擇消毒液及導(dǎo)管固定方法；由導(dǎo)管護士對本科護士進行操作考核，針對皮膚消毒方法、待干時間、消毒力度及導(dǎo)管固定方法等問題進行一對一指導(dǎo)，直至考核合格。(3)無菌技術(shù)原則：各科室由護士長與保潔及護工溝通，避開導(dǎo)管維護高峰期進行打掃及更換床單位等；通過圖片、視頻、演示、案例分析等多種方式向護士展示導(dǎo)管維護操作中物品的合理布局及如何避免跨越無菌區(qū)等；向各科室護士講解無菌的重要性及危害性，提高護士的無菌意識。

1.2.2.3 再次查檢 各科室通過一周的改進后，我們再次對以上科室采取不告知的情況下進行互查并反饋，總結(jié)改進效果及存在問題，持續(xù)改進深靜脈導(dǎo)管維護的環(huán)節(jié)質(zhì)量。

1.3 評價指標 比較改進前后兩組導(dǎo)管維護不合格情況，比較培訓前后護士PICC維護操作合格情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件對全部數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 改進前后導(dǎo)管維護不合格因素 見表1。

表1 改進前后導(dǎo)管維護不合格因素 例

注：χ2=17.341，P<0.01。

2.2 改進前后患者導(dǎo)管維護合格情況比較 見表2。

表2 改進前后患者導(dǎo)管維護合格情況比較 例

2.3 改進后導(dǎo)管維護不合格因素分析 見圖2。

圖2 改進后導(dǎo)管維護不合格柏拉圖分析

3 討論

3.1 柏拉圖分析法明確了導(dǎo)管維護不合格的主要項目 柏拉圖是分析和尋找影響質(zhì)量主要因素的一種管理工具，根據(jù)收集的項目數(shù)據(jù)，按其大小順序從左到右排列的圖，從柏拉圖中可看出關(guān)鍵問題所在及其影響程度如何，從而確定問題的主次，并可就問題點采取具有針對性的改善措施[4]。近年來，發(fā)達國家的服務(wù)部門均采用柏拉圖分析法對服務(wù)質(zhì)量進行評價，并已獲得顯著性進展[5]。我們通過采用柏拉圖分析法明確改進前PICC導(dǎo)管維護不合格主要因素，包括手衛(wèi)生、皮膚消毒、導(dǎo)管固定、無菌技術(shù)原則4項，從而針對這4項進行整改。改進后結(jié)果顯示：主要不合格條目的數(shù)量發(fā)生變化，改進前的4項主要不合格因素減至2項，包括：手衛(wèi)生和皮膚消毒，分析原因可能與護士對無菌概念意識淡薄及對CRBSI概念不清有關(guān)。得出PICC導(dǎo)管維護不合格主要因素的變化趨勢后，為下一次質(zhì)量改進提供科學依據(jù)。

3.2 查檢表提高了預(yù)防CRBSI集束化套餐執(zhí)行率 查檢表將預(yù)防CRBSI集束化套餐進行分解，對每一個維護細節(jié)都進行監(jiān)控，及時反饋問題，使管理者抓住質(zhì)控重點，不僅能提高管理者的管理能力及效率，同時提高了護士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力和執(zhí)行力，增強護理工作的計劃性，使護理管理更加科學、規(guī)范[6]。我們通過結(jié)合柏拉圖分析法找到導(dǎo)管維護中的關(guān)鍵條目，直觀、準確地發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管維護中存在的問題，結(jié)果顯示：針對導(dǎo)管維護主要不合格條目進行改進后，主要不合格條目的數(shù)量發(fā)生了變化，由改進前的4項減至2項，但手衛(wèi)生和無菌操作原則仍需進一步改進。實施改進措施后不合格條目頻數(shù)均下降，執(zhí)行合格率大幅度提升，提高了預(yù)防CRBSI集束化套餐執(zhí)行率。我院在護理部靜脈專業(yè)組的培訓和督導(dǎo)下，專用護理包全部合格。

3.3 規(guī)范化培訓提高了護士預(yù)防CRBSI的意識 規(guī)范化培訓提高了護士預(yù)防CRBSI的意識，從而提高了護士操作的執(zhí)行率。PICC作為近年來開展的新技術(shù)，在臨床應(yīng)用廣泛。PICC不同于淺靜脈穿刺，其置管操作復(fù)雜，并發(fā)癥的發(fā)生率高，屬于高風險技術(shù)操作。PICC并發(fā)癥中，CRBSI影響到患者治療效果及導(dǎo)管留置時間，故其預(yù)防措施非常重要。有研究[3]表明，CRBSI的發(fā)生與護理操作水平密切相關(guān)。因此，護理管理者應(yīng)關(guān)注臨床護理人員PICC置管及維護能力的提高，才能達到提高導(dǎo)管留置時間及使用質(zhì)量的目的。維護PICC導(dǎo)管涉及的操作環(huán)節(jié)多，步驟繁瑣，在質(zhì)量控制上有薄弱之處，因此，規(guī)范PICC置管、日常維護操作、提升護理質(zhì)量，是預(yù)防CRBSI的關(guān)鍵。我院通過為期3個月的預(yù)防CRBSI集束化套餐的使用和查檢，使導(dǎo)管維護操作合格率、預(yù)防CRBSI的執(zhí)行率明顯提高，保障了深靜脈導(dǎo)管的安全留置。

綜上所述，每個環(huán)節(jié)的嚴格管理質(zhì)控是預(yù)防CRBSI的重要保證，查檢表利用文字記錄問題，具有科學簡便、針對性強的優(yōu)點，能有效提高護理人員規(guī)范執(zhí)行操作的依從性， 是提高預(yù)防CRBSI集束化套餐執(zhí)行率有效保障的一種方法。同時，結(jié)合柏拉圖分析法可以提高護理管理水平，持續(xù)改進護理質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

[1] 黎容清,江岱琪,呂玉潔，等.同期放化療腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染因素分析與護理對策[J].護士進修雜志，2016,31(1):78-80.

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武佩佩，E-mail：wupeipei@126.com

汪洋(1972-)，女，天津，本科，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.010