團體心理輔導對乳腺癌術后患者社會關系質量的干預研究

孫麗媛 王晴 陳彤 閻玲

( 天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

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團體心理輔導對乳腺癌術后患者社會關系質量的干預研究

孫麗媛 王晴 陳彤 閻玲

( 天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

目的 評價團體心理輔導對乳腺癌術后患者社會關系質量的影響效果，為乳腺癌患者身心康復及生活質量的提高提供實踐指導。方法 對便利抽樣的67例符合納入、排除標準行根治性手術的乳腺癌患者，按同一科室不同樓層分為干預組和對照組。對照組接受常規健康教育及心理疏導干預，干預組在對照組的基礎上增設團體心理輔導干預，共持續3個月，包括6項活動，其主題分別為(1)破冰之旅，建立信任。(2)認識傷殘，學習康復技巧。(3)情感傾訴。(4)作業評比。(5)社交技能。(6)凝聚力量，契約活動。采用社會關系質量量表(SRQS)分別在乳腺癌患者干預前后進行評估。結果 實施團體心理輔導后，干預組與對照組在社會關系質量的總分及其分維度上均存在統計學差異(P<0.05)。結論 通過對乳腺癌患者實施團體心理輔導干預，能提高乳腺癌患者的社會關系質量，為幫助患者走出其他心理問題的誤區提供借鑒。

乳腺癌； 社會關系質量； 團體心理輔導； 護理

Breast cancer； Social relational； Group counseling； Basic nursing

近年來，全球乳腺癌的發病率均呈現逐年上升的趨勢，已成為危害婦女健康甚至是威脅生命的惡性腫瘤中的第一位[1]。針對乳腺癌的治療，目前最主要的仍是以手術為主，但手術使患者遭遇身體殘缺的痛苦[2]。而乳房缺失的打擊已在患者回歸家庭及社會角色后有所凸顯。研究[3-4]顯示，由于自身缺陷引起的自卑，造成乳腺癌患者在夫妻關系中表現性欲減退等癥狀，性功能的障礙可長期影響乳腺癌生存者家庭功能的健全[5]，而較高品質的社會關系可促使患者更積極參與到自身的康復之中[6]。團體心理輔導為患者提高社會關系的質量提供了良好的契機，可促使周圍的人與傷殘患者建立良好的人際互動關系，提高社會群體對傷殘患者的接納，從而幫助患者更好地融入到社會關系之中[7]。鑒此，我們將團體心理輔導引入對乳腺癌術后患者的干預，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年8月-2016年2月，采取便利抽樣的方式對我科接受手術治療且符合納入、排除標準的乳腺癌患者進行干預。首次干預為術后1周內。納入標準：(1)病理確診為乳腺癌患者。(2)首次確診且行根治性手術治療方案。(3)神志清楚，具備基本的閱讀及理解能力，并能完成問卷者。(4)年齡18～65歲。(5)同意參與本研究者。排除標準：(1)過去一年內經歷過重大事件者，如親人離世及特大自然災害等。(2)既往存在有精神疾病史，精神疾患陽性家族史的患者。(3)有認知障礙和意識障礙的患者。本研究擬采用干預措施的最小樣本量30例為基準，再加上15%的樣本流失率，考慮到干預期間樣本量的流失、退出及失訪等不利因素，最終確定為干預組和對照組各38例。采取便利抽樣的方法，分別從同一科室、不同樓層中選取符合納入、排除標準的受試者作為干預組和對照組，同一科室醫生和護士一致，治療手段與護理措施無區別。其中，干預組有2例因化療副反應嚴重，不能堅持完成活動失訪，2例因回當地醫院而退出，1例聯系不到而退出，失訪率為8.5%。對照組有4例因聯系不到而失訪，失訪率為8.3%。最終干預組和對照組分別為33例和34例，均為女性，年齡分別為(47.58±5.93)歲和(45.94±6.95)歲，兩組年齡經兩獨立樣本t檢驗差異無統計學差異(t=0.773，P=0.382)。其他一般人口學資料和疾病特征，見表1。

表1 兩組患者一般人口學資料及疾病特征比較

注：根1手術為切除腫瘤、胸小肌及淋巴結清掃；根2手術為切除腫瘤、胸大小肌及淋巴結清掃。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 社會關系質量量表(Social Relational Quality Scale，SRQS)，該量表是2009年由分別來自香港大學和伊麗莎白女皇醫學院的5名專家以結直腸癌患者為研究對象所編制的[6]，共有17個條目，分為3個維度，即家庭親密度、家庭承擔及朋友關系。量表采用Likert 4級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計分為1～4分，其總分分值范圍是17～68分，且分數越高說明患者與家人以及朋友之間的關系越好。量表具備良好的信效度，其3個維度的Cronbach’ α值分別為0.80、0.82和0.75。具備良好的內部一致性和同時效度。

1.2.2 干預方法 兩組均于在院期間給予常規的健康宣教，包括(1)肢體功能鍛煉:術后1～2 d患側手做握拳屈腕動作;術后3 d活動肘關節，但避免外展;術后5～7 d開始上舉動作;術后10 d開始患側手逐漸向對側手摸，術后14 d開始做爬墻運動。(2)居家護理要點：避免患肢搬動或提拉超過5 kg的重物，避免患肢測血壓以及靜脈穿刺，避免在5年內妊娠。(3)復診時間：術后一年內每3個月復查一次，一年后每半年復查一次。(4)心理護理：鼓勵患者表達自我的真實感受，并與周圍的親友多交流溝通，激發患者戰勝疾病的勇氣。干預組手術后一周內開始給予團體心理輔導。

1.2.3 團體心理輔導活動計劃 見表2。

表2 乳腺癌患者團體心理輔導活動計劃

續表2 乳腺癌患者團體心理輔導活動計劃

1.2.4 團體心理輔導干預活動實施方法 團體輔導干預在手術后一周內首次實施，一共進行6次，每次時間約為1～1.5 h。

第一次：破冰之旅，建立信任 首先，由專業心理老師作為組織團體的一員進行自我介紹，使用親和的語言鼓勵和引導組織成員逐個進行自我介紹，以“如何發現乳腺癌”的話題為切入點，打破陌生的氛圍，促進成員間相互初步了解并結識彼此。在每個成員簡述自身的患病經歷過程中，使成員間迅速產生共同的經歷并達成共鳴，建立起良好的信任關系。隨后，由臨床專業老師(提前進入團體氛圍，而不是以醫療人員介入)以圖片及文字的形式為患者介紹術后傷口及傷口愈合后的瘢痕情況，以減輕患者術后對恢復的擔憂。最后，專業心理老師鼓勵大家回想術后傷口恢復情況，表達自身對形象受損的看法以及應對策略，大家擴散思維，相互交流，并由專業心理老師從團體成員的觀點中選擇積極的正性觀點加以舉例和相應的鼓勵，引導大家正確的理性認知和積極應對。

第二次：認識傷殘，學習康復技巧 邀請乳腺癌專家為患者進行知識講座，講解手術切除的范圍以及各類康復知識，包括乳腺癌術后復查注意事項、術后飲食注意事項、如何進行科學的康復鍛煉，強調因切除腋窩淋巴結而進行上肢功能鍛煉的必要性。并于本院專科特色的乳腺康復室中心，在專業康復老師講解下結合專業器械進行康復訓練。由專業的康復心理老師就化療所致脫發以及預防上肢水腫的處理方法進行介紹，并為患者答疑解惑，使患者從專業的角度了解術后如何科學地進行康復鍛煉，消除因未知引起的焦慮恐懼，正確地面對傷殘，積極參與到康復鍛煉和正常生活中。

第三次：情感傾訴 鼓勵患者自由訴說在居家期間遇到的各種問題并相互交流，如有些患者認為自己以前是家庭家務勞動的主要承擔者，而術后無法繼續承擔家務勞動，甚至有些患者的自理能力也下降了，進而引發患者對自身形象改變的不滿和抱怨。諸多的問題會導致角色沖突或家庭適應不良。鼓勵患者積極表達自我感受，以及在面對苦難時自我的解決方法。引導者充分發揮“傾聽”技巧，適當給予反饋，避免將自身的價值觀融入團體討論，在遇到樂觀積極的成員時，鼓勵其多表達自己的認識和應對方式。在傾訴和交流中，修正患者的不良認知，為患者提供正確的應對方式，對術后造成的傷殘建立正確客觀的認識。

第四次：作業評比 組織患者進行手工練習，通過串珠子、穿針引線等小游戲比賽，并采用評比的形式，增加活動的趣味性與患者的積極性，使患者完成精細動作的同時意識到自己正逐步向正常生活邁進，啟發患者完成計劃中的康復任務，增加患者康復的信心，通過完成度培養積極的生活態度。能夠使患者重新審視生命的意義，并通過活動使團體成員間的聯系更加緊密，減少患者對傷殘的過分關注，在參與活動中找到對自我的肯定。

第五次：社交技能 本次活動以“回歸社會”為主題，鼓勵患者表達在回歸社會的過程中出現的各種問題和煩惱，如有些患者擔心在與朋友或同事的相處中，因自身形象的受損，會受到異樣的眼光，從而產生自卑心理，不愿意與朋友、同事交流。成員間也相互討論、交流與他人相處和交流的技巧和方式，彼此鼓勵培養良好的人際交往和社會適應能力，擴大社會交往面。并請成功回歸社會患者“現身說法”，傳授經驗與感受，予患者建立積極戰勝病魔的信心和勇氣，并重新審視自身價值。

第六次：凝聚力量，契約活動 組織大家共唱同一首歌、集體光頭秀、才藝展示等活動，升華團體成員間的關系。在活動交流中回顧以往一路經歷的團體活動內容和自身感受，相互分享感悟和收獲，使患者認識到自己在整個活動中獲得的進步，重新調整自我的認知，理解傷殘過程并發現傷殘背后的人生意義，幫助患者調整生活目標以及樹立積極的人生態度，實現自己的人生價值，同時也進一步強化小組凝聚力、增進友誼，形成契約關系。

1.3 評價指標 分別在干預前和干預結束第3個月對兩組患者采用社會關系質量量表進行調查，同時，在入組時調查患者的一般人口學資料。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件包對數據進行分析處理，干預組和對照組一般人口學資料及疾病特征的可比性進行分析，對計量資料如年齡采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料如宗教信仰、工作狀態、文化程度等采用χ2檢驗；基線的比較以及干預效果在兩組的社會關系質量的效果評價，采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者社會關系質量比較 見表3。

表3 干預前后兩組患者社會關系質量比較 分

3 討論

團體心理輔導是指在團體情景下進行心理干預的手段，團體成員通過團體內人際交互作用，促使個體通過觀察、學習、體驗，從而達到認識自我、探討自我、接納自我的內省過程[8]。并且通過調整改善與他人的關系，學習新的態度與行為方式，它有利于為正常的人提供一種促進自身人格成長的學習機會和學習環境[8]。 團體心理輔導能夠明顯改善乳腺癌患者家庭的氛圍、提高患者的家庭支持以及與朋友的親密度。Howard等[9]研究發現，當個體在面對超出自身應對能力的困境時，其社會功能會有所下降，社會功能的下降可引發應激反應甚至是消極情緒及不良心理癥狀的出現，而此時社會關系的支持則能夠緩解不良情緒產生的過程。在團體心理輔導的過程中，團體成員通過觀察和學習他人面對家庭及社會歧視的應對方法，能夠學會并包容外界對自身的歧視，辯證地看待身邊的人和事。團體成員面對的往往都是相似的問題，在活動中，成員感受到彼此尊重[10]，且降低了孤獨感，并能夠接納自己的不完美，以積極的心態面對社會和家人，感受到分享交流的幸福和滿足感，從而拓寬了人際交往層面。團體輔導有別于同伴教育，其在團體輔導過程中，構建了一個溫馨的環境，患者感到安全感。并在團體的氛圍下，患者通過與團員間的交流互動，增強了融入社會的勇氣，進而將對自身傷殘問題的關注轉向更為有益的社會交往之中。

本研究結果顯示，干預組通過團體心理輔導，其在社會關系質量得分較干預前有所增加，這與王月琴[11]針對大學生團體心理輔導改善人際關系的試驗研究結果一致。值得注意的是，對照組在未加其他干預后，其結果反下降，分析原因主要是乳腺癌術后的患者，缺失了作為女性第二特征的乳房，難免在家庭環境中尤其是與丈夫的交往中存在種種擔憂與自卑，使其與家庭間的關系親密程度下降；此外，乳腺癌患者在初期回歸社會的階段處于一個需要不斷摸索和學習新的特殊身份的環境中，由于術側肢體限制承重的要求，導致其在家庭活動中承擔的責任降低，對于女性而言，“是個殘廢”的觀念進一步深入，最終導致患者社會關系質量下降。故在今后的護理工作中，仍需關注居家期間乳腺癌患者的心理。

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孫麗媛(1990-)，女，山東萊州，碩士，護士，從事腫瘤臨床護理工作

閻玲，E-mail：yanling1331@sina.com

R471，R737.9

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.013