ARC換藥流程在結直腸癌術后造口周圍皮膚的應用研究

王玉玨

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

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·基礎護理·

ARC換藥流程在結直腸癌術后造口周圍皮膚的應用研究

王玉玨

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

目的 探討ARC換藥流程在結直腸癌造口術后患者造口周圍皮膚的應用效果。方法 選取122例結直腸癌行結腸或回腸造口術后的患者，隨機分為觀察組和對照組，觀察組執行ARC造口換藥流程并對患者及家屬進行相關宣教；對照組執行常規護理流程和術后宣教。于出院前、出院1個月和3個月時對兩組患者周圍皮膚情況進行DET評分；每次換藥如發生造口周圍皮膚并發癥則分類記錄；比較兩組患者出院后再就診費用的總數。結果 觀察組的皮膚并發癥發生率、出院后2次DET評分、再就診費用均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 在結直腸癌造口術后患者中執行ARC造口換藥流程能減少造口周圍皮膚并發癥的發生，改善造口周圍皮膚情況，減輕患者再就診的經濟負擔，提高造口患者保護造口周圍皮膚的意識，進一步為醫護人員造口換藥操作流程提供參考。

結直腸癌； 造口； ARC換藥流程； 造口周圍皮膚； 護理

Colorectal cancer; Stoma; ARC dressing process; Stoma around the skin; Nursing

近年來，隨著大腸癌的發病率逐年遞增，腸造口手術作為治療腸道腫瘤術式之一，造口患者的數量在不斷增加。特別是低位直腸癌保肛手術的開展，回腸臨時性造口在臨床越來越多見。研究[1-2]發現，發生造口周圍皮膚炎癥的患者從15.87%～62.5%不等。回腸造口較之結腸造口更容易發生皮膚問題。一但護理不當，會引起造口周圍皮膚糜爛、破潰，再黏貼造口袋會給患者帶來更大痛苦，還會影響患者康復的信心，嚴重降低生活質量，給患者的心理和生理帶來極大的痛苦。目前，世界上針對造口周圍皮膚的最權威的是一項名為“對話”的研究[3]，涉及來自18個國家的超過3 000例患者及500名造口護士和11位不同國家的造口治療師，研究提出了規范化的ARC造口換藥流程。其研究結果顯示，丹麥及法國多家醫院在執行了7周換藥流程后，患者造口周圍皮膚并發癥的嚴重程度和所需費用都有統計學意義的降低，患者生活質量有統計學意義的提高。鑒此，本研究將ARC造口換藥流程應用于本市三甲腫瘤醫院的結直腸科，取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1-10月我院結直腸科收治的結直腸腫瘤患者122例。采用隨機對照表法分為觀察組和對照組，觀察組60例，對照組62例。納入標準：(1)診斷為結腸癌或直腸癌并施行回腸造口或結腸造口患者。(2)年齡18～65歲。(3)本市居住或能完成隨訪的患者。(4)有一定的讀寫能力，能清楚表達自己的意愿。(5)自愿參加試驗的患者。排除標準：(1)腫瘤晚期或因吻合口瘺行二次手術的腸造口患者。(2)嚴重心肺疾病、其他系統重大疾病或癌癥晚期的患者。(3)文盲，不能完成門診追蹤的患者。兩組患者基本資料，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 例

續表1 兩組患者一般情況比較 例

1.2 方法 本研究由科室2位造口治療師和10位培訓過的護士參加。觀察組應用ARC造口換藥流程為患者更換造口底盤，并根據底盤變色腐蝕情況確定患者的個體化造口換藥頻率；向患者發放造口日記，記錄造口周圍皮膚情況并指導復查。對照組接受術后常規護理、造口護理、出院宣教和復查，造口底盤一般3～5 d更換一次或隨漏隨換。于出院前、出院1個月和出院3個月分3次對兩組患者周圍皮膚情況進行DET評分；每次換藥如發生造口周圍皮膚并發癥則分別分類記錄；記錄兩組患者出院后復診時造口治療及換藥的費用總數并加以比較。

1.3 ARC造口換藥流程

1.3.1 A(apply)佩戴 佩戴造口袋之前，應檢查皮膚是否清潔、干燥、平整；根據皮膚情況使用保護粉、保護膜、防漏膏或防漏條等，確保皮膚粘合情況良好；所剪造口底盤中心孔大小形狀應與造口黏膜保持一致。

1.3.2 R(remove)揭除 揭除造口袋(或造口底盤)應用雙手操作，一手按住造口袋邊緣皮膚，一手輕柔地從按住的部位揭除造口袋；揭除一部分后，雙手移向旁邊，繼續依前法揭除。

1.3.3 C(check)檢查 共分二步，首先，檢查造口周圍皮膚有無明顯的顏色改變或表皮損傷，有無任何造口周圍皮膚并發癥發生，正常皮膚應與對側腹部皮膚顏色性狀一致；其次，檢查所揭下的造口袋(或造口底盤)有無滲漏、糞便及底盤溶解變色情況，如溶解變色距造口邊緣>3 cm，換藥間隔減少3 d；溶解變色距造口邊緣>2 cm，換藥間隔減少2 d；溶解變色距造口邊緣>1 cm，換藥間隔減少1 d；溶解變色距造口邊緣<1 cm，換藥間隔不變。以此確定患者個體化換藥頻率。

1.4 評價指標

1.4.1 并發癥的判斷 由科室10位培訓過的護士為兩組患者進行造口換藥，如可能出現并發癥，則由科室兩位造口師進行判斷并采取細菌培養。

1.4.1.1 過敏性皮炎 皮膚出現過敏性紅斑及水泡、皮疹，患者自覺皮膚瘙癢、燒灼感，僅限于接觸部位。造口袋粘貼部位或皮膚有模板樣的印記。

1.4.1.2 糞水性皮炎 排泄物持續刺激皮膚引起表皮脫落所致。造口底盤有浸漬，造口可能有凹陷或齊平情況。

1.4.1.3 放射性皮炎 真皮層彈性纖維組織受損,皮膚表皮變薄及破損。皮膚末梢微小血管受損,皮膚呈現發紅狀態。

1.4.1.4 撕脫性皮炎 揭除底盤時皮膚撕脫所致。

1.4.1.5 毛囊炎 毛囊周圍點狀紅班、膿皰。細菌培養結果有革蘭氏陰性或陽性細菌。

1.4.1.6 真菌感染 造口周圍皮膚出現界限清楚呈衛星狀的丘疹膿皰。真菌培養呈陽性。

1.4.2 DET評分 DET評分是由12名造口專科護士組成的國際專家組共同開發的造口周圍皮膚評估工具[3]，通過判斷造口底盤粘貼下的皮膚異常面積及受損程度來計算得分。DET評分由3個方面組成，分別是變色(Discolouration)、侵蝕(Erosion)、組織增生(Tissue Overgrowth)，每個方面的評分包括2項，第1項由所涉及的皮膚異常所占粘性底盤面積的百分比的方式評分(正常0分，異常面積<25%為1分，異常面積在25%～50%為2分，異常面積>50%為3分)；第2項是嚴重程度，輕度為1分，重度為2分。DET總分為15分，得分越高說明造口周圍皮膚問題越嚴重。

1.4.3 出院后復診時造口治療及換藥的費用。

1.5 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行統計學處理，計數資料采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者造口周圍皮膚并發癥發生情況 見表2。

表2 兩組患者造口周圍皮膚并發癥發生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者不同時間DET評分比較 見表3。

表3 兩組患者不同時間DET評分比較 分

2.3 兩組患者再就診費用比較 見表4。

表4 兩組患者再就診費用比較 元

3 討論

3.1 ARC換藥流程降低了并發癥發生率 由表2可知，對照組在糞水性皮炎、過敏性皮炎、撕脫性皮炎和毛囊炎(細菌感染)的并發癥發生率方面均高于觀察組，而兩組放射性皮炎和真菌感染并發癥發生率差異無統計學意義，說明多數造口周圍皮膚皮炎和感染情況與換藥方法和換藥頻率相關。在ARC造口換藥流程的指導下，觀察組在過敏性、撕脫性、糞水性皮炎及毛囊炎的并發癥發病率方面大大降低，其從佩戴前的準備和清潔開始即保護造口周圍皮膚，避免污染物藏于底盤下面而引起毛囊炎；摘除環節的手法指導避免了撕脫性皮炎的發生；檢查環節不僅重視了對皮膚的檢查，更增加了檢查底盤的環節，最大限度地避免了過敏性皮炎和糞水性皮炎。

3.2 ARC換藥流程減低了造口周圍皮膚的DET評分 表3顯示，觀察組患者DET評分在出院后1個月和3個月低于對照組，說明觀察組患者造口周圍皮膚情況好于對照組。即觀察組患者造口周圍皮膚的變色、侵蝕和組織增生程度均低于對照組。由于正常皮膚表面的pH值為3.5～6.5[4]，呈弱酸性，皮膚表面的生理性酸度對外部侵入的細菌起著阻止其發育和繁殖的作用。而腸液及糞水的浸漬會使皮膚表面酸度上升，防御功能下降，皮膚發生變色，進而侵蝕，這也是發生糞水性皮炎的重要原因。而ARC造口換藥流程根據底盤浸漬情況確定患者個體化更換頻率，避免了過去簡單直接的“5 d一更換”或“7 d一更換”的護理常規，有依據地為患者確定了更換底盤的時間。這與英國的一項研究[5]結果相似，即皮膚的紅疹和潮濕程度與堿性合成液的濃度呈正相關，與刺激持續時間亦呈正相關。

3.3 ARC換藥流程降低了患者再就診費用 表4顯示，對照組在出院3個月期間再就診換藥的費用明顯高于觀察組，說明造口周圍并發癥和造口皮膚的不良情況的確造成了患者更大的經濟負擔。

3.4 ARC換藥流程提高了患者保護皮膚的意識 對照組的并發癥統計表明，在患者術后3個月的時間內，并發癥發生率超過50%，僅糞水性皮炎一項發生率就超過37%。這與丹麥一項調查202例造口患者周圍皮膚的研究[6]結果相似，研究者認為，一方面由于患者本身對造口周圍皮膚的健康狀況不重視，另一方面患者對于如何護理造口及周圍皮膚的認識不足。朱新青[7]調查發現，96%的造口人渴望得到專業化的護理指導。ARC換藥流程要求患者主動檢查皮膚和底盤浸漬情況，提高了患者對皮膚的關注度，并為患者提供簡明易行的造口換藥方法，讓患者及照顧者在離院后有法可循，從而避免了并發癥的發生。

[1] 楊多,孟凡師.影響回腸造口術后并發癥發生的因素分析[J].護理研究,2013,27(9A):2733-2735.

[2] 張海林，郭蕾蕾.結腸造口患者自我護理狀況調查[J].中國臨床康復,2004,8(20):4089.

[3] T.Porret,J.Davis.Gialogue Study[J].Gastrointestinal Nursing，2011，19(2):35-55.

[4] Ruth Baadjies,Irene Karrouze.Using no-rinse skin wipes to treat incontinence-associated dermatitis[J].British Journal of Nursing,2014,23(20):22-28.

[5] Larner1 J,Matar1 H.Development of a cumulative irritation model for incontinence-associated dermatitis[J].Archives of Dermatological Research，2015，307(1)：39-40.

[6] Herlufsen P,Olsen A G,Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas[J].Br J Nurs，2006，15(16):854-862.

[7] 朱新青.直腸癌腸造口患者健康教育需求調查[J].現代臨床護理，2009,8(2):15-17.

王玉玨(1983-)，女，天津，本科，護師，研究方向：結直腸癌護理，造口傷口護理

R472，R473.73，R735.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.014