右冠狀動脈慢性閉塞合并陳舊下壁心肌梗死病人右心功能的評價

張 琪 陳振文

(1.首都醫科大學附屬北京安貞醫院超聲心動圖一部，北京 100029；2. 首都醫科大學基礎醫學院醫學遺傳學與發育生物學學系，北京 100069)

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右冠狀動脈慢性閉塞合并陳舊下壁心肌梗死病人右心功能的評價

張 琪1陳振文2*

(1.首都醫科大學附屬北京安貞醫院超聲心動圖一部，北京 100029；2. 首都醫科大學基礎醫學院醫學遺傳學與發育生物學學系，北京 100069)

目的 用二維超聲心動圖觀察右冠狀動脈(right coronary artery， RCA)慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion， CTO)合并陳舊下壁心肌梗死病人右心功能的變化情況并探討其臨床意義。方法 首都醫科大學附屬北京安貞醫院2013年6月至2016年10月收治的28例RCA-CTO合并陳舊下壁心肌梗死病人，根據冠狀動脈造影結果分為側支循環良好組和側支循環不良組，術前應用超聲心動圖測量2組右心室面積變化率(right ventricular fractional area change， RVFAC)、三尖瓣環收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion， TAPSE)、心肌綜合指數(myocardial performance index， MPI)，多普勒超聲心動圖測量三尖瓣口舒張期血流速度(E、A峰值)，組織多普勒(tissue Doppler imaging，TDI)測量三尖瓣環舒張期運動速度(e’及 a’值)，比較2組臨床特點、介入手術情況、術后心血管不良事件發生情況和平均住院時間。結果 2組比較，側支循環不良組術前RVFAC、TAPSE較低，MPI、E/A比值及E/e’比值較高，提示側支循環不良組較側支循環良好組右室收縮及舒張功能均下降(P<0.05)；2組介入手術情況比較，側支循環良好組術中嚴重心律失常發生0例，側支循環不良組術中嚴重心律失常發生8例，占44.4%，2組差異有統計學意義(P<0.05)；術后發生嚴重心律失常在側支循環良好組中有0例，側支循環不良組有7例占38.9%，差異有統計學意義(P<0.05)；2組平均住院天數比較，側支循環不良組住院時間較長(P<0.05)。結論 RCA-CTO合并陳舊下壁心肌梗死病人側支循環形成不良較側支循環形成良好者右心功能下降明顯，術前二維超聲心動圖對此類病人右心功能的評估可以評價此類病人側支循環形成良好與不良之間的差異，具有一定的臨床意義。

超聲心動圖；右冠狀動脈慢性閉塞；陳舊下壁心肌梗死 ；右心功能

右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)在臨床中發病率呈上升趨勢，此類病人易合并有左心室下壁心肌梗死，導致心功能下降，臨床治療效果變差，影響預后[1]。對于CTO病變的介入治療，臨床存在爭議，多數觀點[2-3]認為成功的冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可使完全閉塞的血管得到開通，冬眠心肌的血流灌注恢復，左室重塑得到抑制，改善遠期預后，但CTO病變血運重建困難較大，手術成功率偏低，而失敗的開通嘗試將使病人的預后變得更差。但如果病例選擇適當，則對單支冠狀動脈CTO病變進行PCI的成功率可達90%左右，且CTO-PCI獲益將越來越大[4]，因此對于準備接受PCI治療的CTO病人進行準確的術前評估顯得尤為重要。本研究通過分析比較RCA-CTO合并下壁心肌梗死病人臨床資料，冠狀動脈造影結果及術前經胸超聲心動圖對右心功能評價的結果，以期找到了者之間的關系，為此類病人術前評估提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年6月至2016年10月在首都醫科大學附屬北京安貞醫院診斷為慢性完全閉塞病變合并陳舊下壁心肌梗死擬接受PCI治療的住院病人，術前常規行超聲心動圖檢查記錄右心功能指標，根據納入與排除標準最后納入分析的病人28例，其中男性18例，女性7例，年齡49至71歲，平均年齡(60.2±8.5)歲。根據冠狀動脈造影結果評價側支循環的開放情況，側支循環分級采用Rentrop法，Rentrop分級≥2級判斷為側支循環良好， Rentrop分級<2級判斷為側支循環不良，以此將病例分為A、B 2組，A組為側支循環良好組，共10例；B組為側支循環不良組，共18例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：根據冠狀動脈造影結果，右冠狀動脈血流完全中斷[血流分級(thrombolysis in myocardial infarction， TIMI)為0級]并估計閉塞持續時間≥3個月(CTO 時間根據閉塞血管供血部位心肌梗死發病、心絞痛明顯加重或以往冠狀動脈造影結果來判定)。合并陳舊下壁心肌梗死定義：心肌梗死病史≥3個月并且心電圖2個以上的下壁導聯出現病理性Q波并超聲心動圖提示左室下壁出現節段性室壁運動異常。

排除標準：合并左主干或左前降支近端狹窄≥50%，急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)或急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome， ACS)小于3個月，既往有PCI或冠狀動脈搭橋術(coronary artery bypass grafting，CABG)史的，左室射血分數<50%，嚴重的瓣膜狹窄或輕度以上的三尖瓣反流，各種心肌病、先天性心臟病、肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞。

1.3 方法

詳細記錄2組病人臨床資料，2組病人均進行冠狀動脈造影檢查并根據冠狀動脈造影結果評價側支循環的開放情況，側支循環分級采用Rentrop法。術前應用超聲心動圖檢查測量右心功能，儀器為荷蘭皇家飛利浦電子公司的 Philips iE33 超聲診斷儀，所有研究對象均由一名經驗豐富的超聲醫師進行超聲心動圖檢查。經胸二維超聲探頭為S5-1，頻率為1-5 MHz。測量指標包括：右室面積變化率(right ventricular fractional area change， RVFAC)、三尖瓣環收縮位移(tricuspid annular plane systolic excursion， TAPSE)、心肌綜合指數(myocardial performance index， MPI)、多普勒超聲心動圖測量三尖瓣口血流頻譜的E、A峰值、組織多普勒(tissue Doppler imaging，TDI)測量三尖瓣環舒張期運動速度 e’及 a’。

Rentrop分級：①0級，梗死相關動脈遠端無造影劑填充。②1級，阻塞的動脈旁有側枝灌注，但心外膜節段不可見。③2級，指側支循環可使心外膜下節段部分充盈。④3級，指側支循環可充盈梗死相關動脈全部心外膜節段。

PCI成功標準：PCI 成功標準為CTO 血管開通(置入支架或進行球囊擴張術) 后殘余狹窄程度<30%，TIMI 血流≥2 級，無嚴重合并癥。

TIMI 血流分級：①0級，無灌注，閉塞血管遠端無前向血流。②1級，部分造影劑通過，冠狀動脈狹窄的遠端不能完全充盈。③2級，冠狀動脈狹窄的遠端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢。④3級，冠狀動脈遠端完全，而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動脈相同。

術后心血管不良事件包括：心因性死亡，再發心絞痛，嚴重心律失常(心房撲動、心房顫動、室性心動過速及心室顫動)，非致命性心肌梗死，心力衰竭。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組臨床資料比較

2組病人年齡、性別、糖尿病史、血脂濃度、高血壓病史、吸煙史差異均無統計學意義，詳見表1。

2.2 2組右心功能參數比較

與A組比較，B組RVFAC減小(P<0.005)，TAPSE減小(P<0.05)，MPI升高(P<0.001)，E/A及E/e’增加(P<0.05)，詳見表2。

2.3 2組介入治療情況比較

2組在導絲使用數目、球囊使用數目、支架使用數目、總置入支架長度、手術時間及手術成功率方面差異均無統計學意義；側支循環良好組發生術中嚴重心律失常0例，側支循環不良組8例，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表3。

2.4 住院時間預后及合并癥情況

住院期間，術后發生嚴重心律失常在側支循環良好組中有0例，側支循環不良組有7例，2組差異有統計學意義(P<0.05)；2組心因性死亡、非致命性心肌梗死及心力衰竭均為0例；2組平均住院天數在側支循環良好組為(5±1.25)d，側支循環不良組為(8.7±2.15)d，側支循環不良組住院時間較長，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表1 2組臨床資料的比較

表2 2組右心功能參數比較

表3 2組介入治療情況比較

表4 2組術后心血管不良事件比較

3 討論

近年來，對于右心功能的評價越來越引起重視，有證據[5]顯示右心功能與很多心臟疾病的預后都有關系，是心血管手術病人術后生存和預后的獨立預測因子。因此，準確評估右心功能可以更好的指導臨床治療，對改善心臟手術預后和降低病死率有重要作用。由于右心室不規則的形態學特點及右心功能指數受到負荷因素影響等原因，對于右心功能的測量評估存在一定困難[6]。超聲心動圖可以動態觀察心臟運動情況并測量相關參數，在右心功能的評價方面占有重要地位，對于右心功能的評估，超聲心動圖可提供多種指標，包括RVFAC、TAPSE、MPI、三尖瓣口血流頻譜E/A比值等，然而每種指標僅提供了右心室功能狀態的部分信息。RVFAC及TAPSE 可以對右心室收縮功能進行定量評估，但因二維超聲測量RVFAC要對右室進行幾何形態的假設，而右心室形態不規則，常規切面均有部分結構無法完整顯示，并且右心室內膜面不規則，這為準確描記內膜面帶來困難，這都限制了RVFAC的準確測量[7]；而TAPSE 測量只能反映三尖瓣環長軸方向的變化情況，并容易受到角度的影響[8]。三尖瓣口血流頻譜E/A比值只可以評價舒張功能；MPI可以對心臟的整體功能進行綜合性評估，無論右心室出現收縮功能障礙還是舒張功能障礙，MPI均升高，但該方法也容易受到角度的影響，且目前尚缺少標準化的右心功能測量數據，故在評估右心功能方面存在局限性[9]。所以目前全面評估右心功能需要2種或2種以上的指標聯合應用。

CTO指閉塞冠狀動脈遠端無前向造影劑通過(TIMI 0級)，閉塞時間大于或等于3個月[10]，CTO病變約占冠狀動脈造影確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)病人的30%左右，是冠心病介入治療的最大的難題和挑戰之一，手術時間長，成功率低于非閉塞性病變，但如果病例選擇適當或術者經驗豐富，則對單支冠狀動脈CTO病變進行PCI的成功率可達90%左右[11-12]。有證據[13-14]顯示，成功的介入治療可使完全閉塞的血管得到開通，冬眠心肌的血流灌注恢復，左室重塑得到抑制，改善遠期預后，且和非CTO-PCI相比，CTO-PCI合并癥的風險沒有增加， CTO-PCI獲益將越來越大。不同冠狀動脈的CTO病變對預后的影響可能存在差異，有研究[15-16]顯示，在CTO病變中約有24%的病人有RCA-CTO病變，對這些病人隨訪后發現，RCA-CTO 病變病人半年病死率顯著高于非RCA-CTO 病變的病人，多因素分析顯示，RCA-CTO 病變是無保護左主干病變病人預后獨立的預測因素，此類病人易合并有左室下壁心肌梗死，臨床治療效果變差，影響預后。

CTO病變常常存在側支循環(coronary collateral circulation， CCC)，當冠狀動脈某一支存在嚴重狹窄或閉塞時，其供應的心肌可以由其他分支發出的交通支獲得血液供應，這些交通支被稱為CCC，CCC是心臟在冠狀動脈血流灌注不足時一種重要的保護機制，但是這些側支血管平時沒有功能，是冠狀循環的儲備部分[17]。側支循環的發展是一個慢性過程，當冠狀動脈嚴重狹窄或閉塞時，從原已存在于冠狀動脈間的側支通道開放到逐漸發育成為形態與功能都成熟的CCC大約需要12周左右，良好的側支循環其供血量相當于近端狹窄90%的冠狀動脈的供血量，安靜時可滿足心肌供血，但運動時血流量增加受限而出現心絞痛。CCC對缺血心肌可起到保護作用，有研究[17-18]證實，CCC良好的冠心病病人心功能下降程度降低，生存率提高，預后良好。關于CCC的來源，有研究[19]提示，RCA閉塞較左前降支和左回旋支閉塞更易形成良好的側支循環。

本研究應用超聲心動圖對RCA-CTO合并陳舊下壁心肌梗死病人術前右心功能進行評估，結果顯示，與側支循環良好組比較，側支循環不良組RVFAC、TAPSE降低，MPI、E/A比值及E/e’比值升高，提示側支循環不良組較側支循環良好組右室收縮及舒張功能均下降，說明RCA-CTO病人側支循環的發育對于右心功能可能有保護作用，術前右心功能的評估對評價RCA-CTO合并陳舊下壁心肌梗死病人側支循環形成良好與不良之間的差異有參考意義。

2組介入治療情況及術后合并癥情況比較顯示，與側支循環良好組比較，側支循環不良組發生術中及術后嚴重心律失常比例較高，平均住院時間延長，提示RCA-CTO合并陳舊下壁心肌梗死病人中側支循環不良組術中及術后合并癥增多。

綜上所述，本研究結果顯示，RCA-CTO合并陳舊下壁心肌梗死病人右心功能會發生變化，側支循環發育不良病人較側支循環發育良好者右心功能下降更明顯，術中及術后合并癥增多，術前應用二維超聲心動圖對此類病人右心功能的評估可作為術前評價此類病人側支循環形成情況的參考，具有一定的臨床意義。

本研究有一定的局限性，因病例數較少，故目前尚無法得出超聲右心室功能參數與臨床預后的確切相關關系，本課題組會持續關注RCA-CTO合并陳舊下壁心肌梗死病人并逐漸追加病例數，隨訪遠期預后，以期得到超聲心動圖右心室功能各項參數與冠狀動脈造影結果及預后的更準確的相關關系，為臨床應用提供更多參考。

[1] Missiri A M， Guindy R R. Echocardiographic assessment of right ventricular functions in patients with proximal right coronary artery chronic total occlusion[J]. Int J Cardiovasc Imaging， 2016， 32(6):895-903.

[2] Suero J A， Marso S P， Jones P G， et al. Procedural outcomes and long-term survival among patients undergoing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in native coronary arteries: a 20-year experience[J]. J Am Coll Cardiol， 2001， 38(2) : 409-414.

[3] Pancholy S B， Boruah P， Ahmed I， et al. Meta analysis of effect on mortality of percutaneous recanalization of coronary chronic total occlusions using a stent-based strategy[J]. Am J Cardiol， 2013, 111(4):521-525.

[4] Hoebers L P， Claessen B E， Dangas G D， et al. Contemporary overview and clinical perspectives of chronic total occlusions [J]. Nat Rev Cardiol， 2014， 11(8): 458-469.

[5] Engstr?m A E， Vis M M， Bouma B J， et al. Right ventricular dysfunction is an independent predictor for mortality in ST-elevationmyocardial infarction patients presenting with cardiogenic shock on admission[J]. Eur J Heart Fail， 2010， 12(3):276-282.

[6] Schlangen J， Fischer G， Steendijk P， et al. Does left ventricular size impact on intrinsic right ventricular function in hypoplastic left heart syndrome[J]．Int J Cardiol，2013，167(4) : 1305-1310．

[7] Gibson C M， Dotani M I， Murphy S A， et al. Correlates of coronary blood flow before and after percutaneous coronary intervention and their relationship to angiographic and clinical outcomes in the RESTORE trial. Randomized efficacy study of tirofiban for outcomes and RESTENOSIS[J]. Am Heart J，2002， 144(1): 130-135.

[8] Kohi M P， Ordovas K G， Naeger D M， et al. CMR assessment of right ventricular function in patients with combined pulmonary stenosis and insufficiency after correction of tetralogy of Fallot[J].Acta Radiol， 2013， 54(10): 1132-1137．

[9] Lee M Y， Won H S， Jeon E J， et al. Feasibility of using Auto Mod-MPI system，a novel technique for automated measurement of fetal modified myocardial performance index[J].Ultrasound Obstet Gynecol， 2014， 43(6): 640-645．

[10] 趙東暉，柳景華.冠狀動脈慢性完全閉塞病變研究最新進展[J].心肺血管病雜志，2013，32(3):371-373.

[11]Sirnes P A， Golf S， Myreng Y， et al.Sustained benefit of stenting chronic coronary occlusion :long-term clinical follow up of the stenting in chronic coronary occlusion(SICCO)study[J].J Am Coll Cardiol， 1998， 32(2):305-310.

[12] Karatasakis A， Karmpaliotis D， Alaswad K， et al. Approaches to percutaneous coronary intervention of right coronary artery chronic total occlusions: insights from a multicentre US registry [J]. EuroIntervention， 2016，12(11):e1326-e1335.

[13] Fefer P， Knudtson M L， Cheema A N， et al. Current perspectives on coronarychronic total occlusions: the canadian multicenter chronic total occlusions registry [J]. J Am Coll Cardiol， 2012， 59(11):991-997.

[14]Jabbar A， Christopoulos G， Karatasakis A， et al. Impact of chronic total occlusion revascularization attempts on subsequent clinical outcomes [J]. J Invasive Cardiol， 2016， 28(12):E185-E192.

[15] Migliorini A， Valenti R， Parodi G， et al. The impact of right coronary artery chronic total occlusion on clinical outcome of patients undergoing percutaneous coronary intervention for unprotected left main disease[J]. J Am Coll Cardiol， 2011，58(2): 125-130.

[16] Takagi K， Ielasi A， Chieffo A， et al. Impact of residual chronic total occlusion of right coronary artery on the long-term outcome in patients treated for unprotected left main disease: the Milan and New-Tokyo registry[J]. Circ Cardiovasc Interv， 2013， 6(2):154-160.

[17] Yang Z K， Shen Y， Hu J， et al. Impact of coronary collateral circulation on angiographic in-stent restenosis in patients with stable coronary artery disease and chronic total occlusion[J]. Int J Cardiol， 2017，227 :485-489.

[18] M?bius-Winkler S， Uhlemann M， Adams V， et al. Coronary collateral growth induced by physical exercise: results of the impact of intensive exercise training on coronary collateral circulation in patients with stable coronary artery disease (EXCITE) Trial [J].Circulation， 2016，133(15):1438-1448.

[19] McEntegart M B， Badar A A， Ahmad F A， et al. The collateral circulation of coronary chronic total occlusions [J].EuroIntervention， 2016，11(14):e1596-e1603.

編輯 孫超淵

Evaluation of right ventricular function in patients with right coronary artery chronic total occlusion combined with old inferior wall myocardial infarction

Zhang Qi1， Chen Zhenwen2*

(1.DepartmentofEchocardiographyNumber1Lab，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China；2.DepartmentofMedicalGeneticsandDevelopmentalBiology，SchoolofBasicMedicalSciences，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China)

Objective To investigate the changes of right ventricular function in patients with right coronary artery (RCA) chronic total occlusion(CTO)combined with old inferior wall myocardial infarction(OIWMI) with two-dimensional echocardiography and to explore its clinical significance. Methods We studied 28 consecutive patients with RCA-CTO accompanied by OIWMI in Beijing Anzhen hospital， from June 2013 to October 2015. The patients were divided into the coronary collateral circulation(CCC) group and non-CCC group according to the results of coronary angiography. Echocardiography was performed in order to measure the right ventri cular fractional area change(RVFAC)， tricuspid annular plane systolic excursion(TAPSE)， myocardial performance index (MPI). Doppler echocardiography was used to measure tricuspid value diastolic blood flow velocity (E， A peak)， this Dopplor measurement of tricuspid annulus diastolic velocity (e’ and a’). The clinical features， interventional treatment， postoperative cardiovascular adverse events and average hospital stay were observed. Results Patients in the non-CCC group had lower TAPSE and RVFAC and a higher MPI， E/A ratio and E/e’ ratio， it was suggested that the right ventricular systolic and diastolic function of non-CCC group were lower than those in the CCC group(P<0.05). Comparison of the two groups of interventional surgery， severe arrhythmia occurred in 0 cases in the CCC group and 8 cases(44.4%) in the non-CCC group， the difference was statistically significant(P<0.05). Postoperative severe arrhythmia occurred in the CCC group was 0 case and 7 cases(38.9%) in the non-CCC group， the difference was statistically significant(P<0.05). Comparison of the average number of hospital days in both groups， the average length of stay was longer in non-CCC group(P<0.05). Conclusion In patients of RCA-CTO combined with OIWMI， the poorly developed coronary collaterals have worse RV functions. Preoperative two-dimensional echocardiography can be used to evaluate the difference between the CCC group and non-CCC group and has a certain clinical significance.

echocardiography; right coronary artery chronic total occlusion(RCA-CTO); old inferior wall myocardial infarction(OIWMI); right ventricular function

北京自然科學基金(7141002)。This study was supported by Natural Science Foundation of Beijing(7141002).

時間：2017-07-16 17∶34 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20170716.1734.052.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.04.023]

R54

2017-03-15)

*Corresponding author， E-mail： czwen@ccmu.edu.cn