藥品零加成時代的醫院“錢經”

郭思遠

2015年5月17日，國務院發布的醫改試點指導意見，明確提出要破除以藥補醫機制，并規定2017年的100個試點城市公立醫院的藥占比必須下降到30%以下，其中，藥占比被明確定義為個人衛生支出占衛生總費用的比例。其目的是降低目前虛高的藥品價格，改變以藥養醫的現狀，降低老百姓的醫療費用。

從1954年實行的藥品加成政策，經過63年的運轉今年徹底告別歷史的舞臺，按照國務院部署今年9月份之前全國所有的公立醫院都要取消藥品加成。在6月16日至18日舉辦的2017健康界峰會暨北京協和醫學院建校100周年校慶學術活動上，院長、專家分享了公立醫院取消藥品加成的經驗。

四大策略進行改革

“大處著眼小處著手”的宏觀考慮，是北醫三院黨委書記、副院長金昌曉的管理之道，亦在該院踐行北京醫改思想的四大策略中凸顯。

策略一：學科建設與人才培養

自北京醫改方案實施以來，北醫三院整體收入略有增長，收入結構變化不大但含金量增加。金昌曉認為，這與該院長期注重學科建設與人才培養密切相關，“因為有好的學科才能吸引來病人，如果學科不能解決病人的問題，無論遇到什么改革醫院都會出現問題。”

作為一種“深度的精通”，學科核心競爭力不是某個人的能力，也不是某個部門的能力，更不是某種獨有技術和藥品。在患者眼中，核心競爭力是具有價值的、獨一無二的能力；而在競爭對手那里，則是難以模仿和不可替代的能力。對此，北醫三院自2005年起每年自籌1000萬作為醫院臨床重點項目經費，以項目建設帶動學科發展，先后培育出20個國家臨床重點建設專科。

此外，在人才隊伍建設方面，“大概3～5年對學科后備人選和青年學術骨干進行遴選，”金昌曉介紹道，經科室推薦、院外函審、本人答辯、專家評價和公開擇優后，醫院會為后備人才確定目標并搭建平臺。

策略二：質量安全與效率效益

北醫三院看重三個指標體系：醫療效率、醫療質量和醫療安全指標。“醫院每月有質量月報，各個科將所有指標放在月報里，希望通過透明化管理讓科主任通過自己比對，跟其他科室橫向比較去發展。”金昌曉舉例道。同時，該院通過完善和優化內外科系統流程，減少無效住院天數，縮短平均住院日至6天以下。

隨著科室細分的深入，如何將優勢學科專家整合在一起，是各醫院所面臨的挑戰。北醫三院在開展MDT的基礎上，先后成立了11個相應中心，如臨床營養治療中心、傷口中心等，成為醫院“比較好的經濟增長點”。“在臨床路徑管理方面，我們抓的比較緊，進行了本土化創新。”據金昌曉介紹，本土化創新主要體現在簡化路徑執行節點，用邏輯日替代實際工作日；擴大入徑單病種，創建科室自創路徑；對路徑定義進行改進，創建DRG路徑。

策略三：更好發揮藥學作用

藥品零差率時代，由利潤中心變為成本中心的北醫三院藥學部門，160余人如何從幕后走向社會，“外包”顯然不是金昌曉的選擇。在他看來，加強合理用藥控制藥品費用，要從遴選與采購、使用與監控兩大環節加強管理，而藥師的作用不容小覷。

“處方點評、抗菌藥物使用、信息化系統對輔助用藥嚴密監控等等，形成事前預防，事后評價與反饋的全流程管理。”金昌曉舉例說明，2016年北醫三院實行調劑藥師實時處方審核，對不規范、不適宜、不合理處方進行有效干預共計3666張，門急診處方合格率達98%。

策略四：收支平衡與人員激勵

對于改革政策的預判，決定著醫院管理我在經營方面做加減法。“原來按照項目付費，做得越多醫保付費越多。但以后不一定，按病種、DRG或人頭付費，節約的成本才可能是醫院利潤。”因此，金昌曉強調完善預算管理體系是提高醫院運營效率的重要途徑。

以2016年為例，北醫三院無論是收入預測還是支出預測，預算執行率均在100%左右，“得益于比較長時間的經驗積累，也是對整個醫院經營分析，包括對國家形勢判斷的結果。”金昌曉解釋道，“我們讓整個成本管理的單位越來越小，從大科室到小科室，慢慢按照病種做摸索，并結合DRG按病種付費的探索，將人力和設備成本分攤，也得到國家衛計委得好評。”

公立醫院應義利并舉

中日友好醫院黨委書記、副院長周軍認為，從醫院發展角度做好人才管理，文化學科四輪發展戰略，注重醫院的文化建設。

據介紹，中日友好醫院具體變革的目標聚焦三個方面：提升醫療照護能力、提高資源利用效率、有效降低運營成本。

“圍繞這三個目標，就必須要調動醫護人員積極性，不調動積極性這些目標難以實現，同時細化責任。”周軍說，“如何調動積極性，我們提出來變革現有醫療管理模式，同時要重建績效考核管理體系，這是總的思路。”

周軍稱，從實際情況來看，目前中日友好醫院藥品加成收入減少幅度是非常大的，面臨的壓力也非常大的。北京市屬醫院現在基本是補償的比較到位，國家級醫院現在沒有補償。在中國，尤其是北京富集了國家醫療資源的重地，真正進入了拼實力的時代，“學科+管理”是醫院競爭力。

“改革之后如何看待義利觀？‘義肯定是醫院要追求公益性，我們的醫療機構其實都應該體現公益性。”周軍說，“但是它和利益是不矛盾的，醫院畢竟是經濟運行的實體，尤其我們國家這樣一種體制下，公立醫院承擔自行運行的責任，所以我們提出來必須先義后利，同時要以義取利，義利并舉，是辯證統一的。”

要算好“三本賬”

浙江省醫改在全國是比較特色的，是全國第一個所有縣級以上醫院取消藥品加成的省份，值得全國推廣。

據介紹，浙江省主要采取五條措施：管理體制、運行機制、認識薪酬、控總量、考核。浙江省衛計委體改處李航偉稱：“控總量的措施，在剛剛實行綜合改革的時候，省里提出來醫院門急診和住院次均費用，公立醫院醫療費用增長6.5%，大大低于全國平均9.5%。”

李航偉認為，公立醫院取消藥品加成要算好三本賬：第一本是財政賬，公立醫院補償來自醫保、個人、財政，醫保和個人基本持平情況下，財政兜底也非常重要。第二本是價格賬，浙江省下一步要推進醫療服務價格的調整，包括定價管理機制，對公立醫院基本醫療服務收費，還是要政府指導價。第三本是管理賬，調整好藥品費用結構和提升好管理的水平。

“在今年國務院醫改辦對我們進行的考核里面，好些地方還是失分比較大的，藥占比還是不夠。醫療服務收入占比達到了27%，國家要求35%。”李航偉說。