社區骨質疏松患者飲食行為及健康管理策略

畢娜 丁紅 蘇天嬌 楊雪

1. 解放軍第309醫院骨科中心，北京 100091 2. 解放軍第309醫院外聯辦，北京 100091

人口老齡化使骨質疏松對我國人民生命健康的危害日益嚴重。在歐美國家骨質疏松已經成為僅次于心腦血管疾病的危害健康的疾病。根據全國流行病學調查估算，我國有2億以上的人群存在低骨量問題。50歲以上人群中骨質疏松總患病率為15.7%，其中女性為30.8%，男性為8.8%[1]。骨質疏松癥綜合診療模式包括合理膳食、適當運動、補充鈣劑和維生素D、藥物治療及必要的手術治療。在正規藥物治療的基礎上，通過健康指導建立健康飲食行為，是骨質疏松綜合治療的基礎。由于多數骨質疏松患者不需要住院治療，因此了解其居家飲食行為及影響因素，可以有針對性地調整健康管理策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年5月在解放軍第309醫院醫聯體所屬的8個社區隨機選擇160例(每社區20例)電子健康檔案登記患有骨質疏松的患者。骨質疏松診斷標準：經雙能X線骨密度測定正位腰椎、股骨頸及Ward三角任意一個部位所得的T值≤-2.5SD。納入標準：以往接受過骨質疏松飲食健康教育指導；患者可以獨立或輔助下購買和制作日常飲食；患者或家屬具有閱讀能力，了解本研究目的并自愿參加。排除標準：意識障礙、智力障礙者；體能不佳者；聽力、視力障礙不適合現場問卷調查者。

1.2 方法

1.2.1調查方法：符合研究入選標準的骨質疏松患者，在所在社區衛生服務站進行集體現場調查。調查者經過統一培訓，首先說明本次調查的目的是為了解骨質疏松患者飲食行為現狀及相關因素，并承諾匿名調查。調查時間為10 min。

1.2.2調查項目：(1)骨質疏松患者飲食行為：參考華中科技大學魏晟的《成年人飲食行為評價量表》[2]，結合骨質疏松患者飲食指導要點，選擇并修訂其中“食物選擇、食物制作、健康飲食意識和飲食偏好”4個部分，共30項，每項分為“很不符合”“不符合”“不確定”“符合”“非常符合”。其中正向問題18項，采用1～5賦分法；反向問題11項，采用5～1賦分法，滿分150分。(2)骨質疏松患者獨立生活能力：采用美國Lawton和Brody制定的日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)[3]，由軀體生活自理量表(physical self-maintenancescale，PSMS)和工具性日常生活能力量表(instrumental activities of daily living scale，IADL)組成(見表1)。ADL共14項，其中PSMS共6項，分別為行走、吃飯、穿衣、梳頭刷牙、洗澡和定時上廁所；IADL共8項，分別為使用公共車輛、做飯菜、做家務、吃藥、洗衣、購物、打電話和處理自己錢物。評分為4個等級，1=自己完全可以做，2=有些困難，3=需要幫助，4=根本無法完成。單項分1分為正常，2～4分為功能下降。(3)骨質疏松患者家庭關懷度：采用美國西雅圖華盛頓大學Smilkstein編制的《家庭關懷度指數問卷》(PAGAR)[3]評價骨質疏松患者個體對家庭功能滿意度，包括5個問題：①當我遇到問題時，可以從家人得到滿意的幫助；②我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔問題的方式；③當我希望從事新的活動或發展時，家人都能接受且給予支持；④我很滿意家人對我的情緒(喜、怒、衰、樂)表示關心和愛護的方式；⑤我很滿意家人與我共度時光的方式。每個問題按照0～2進行3級計分，“幾乎很少”計0分，“有時這樣”計1分，“經常這樣”計2分。滿分10分，總分7～10分表示家庭功能良好，總分4～6分表示家庭功能中度障礙，總分0～3分表示家庭功能嚴重障礙。(4)健康飲食知曉程度：采用自行設計的《骨質疏松飲食健康知識調查表》，共10個問題，每題采用0～1進行評分，1=正確，0=不正確，滿分10分。(5)社會支持度：采用肖水源編制的《社會支持評定量表》(SSRS)[3]，分別對骨質疏松患者客觀支持、主觀支持和支持利用度進行測評。包括與朋友關系、近一年來居住情況、與鄰居關系、與同事關系、從家庭成員得到的支持和照顧程度、遇到急難情況時曾經得到的經常支持和解決實際問題的幫助的來源、遇到急難情況時曾得到的安慰和關心的來源、遇到煩惱時的傾訴方式、遇到煩惱時的求助方式以及參加團體(如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等)組織活動情況10個問題。每個問題4個選項，分別按照1～4進行計分。(6)其他項目：包括年齡、文化程度、是否與子女共同生活、患有其他慢性病種類和名稱。

1.3 統計學方法

使用Excel表格建立數據庫，CHISS2011統計軟件進行統計學處理，采用多元回歸方法，以骨質疏松患者飲食行為評價結果為因變量進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共發放調查問卷160份，回收有效問卷131份，有效回收率81.88%。131例骨質疏松患者平均年齡(68.22±12.31)歲，男性48例，女性83例。與子女共同生活的有55人，占41.98%；骨質疏松患者飲食行為評分為(98.80±23.74)分，PSMS評分為(9.27±3.14)分，IADL評分為(18.31±7.42)分，家庭關懷度評分為(3.96±1.72)分，社會支持度評分為(32.28±8.01)分，飲食健康教育知曉率為89.32%。同時患有一種非傳染性慢性病者61人，占46.56%；兩種非傳染性慢性病者49人，占37.40%；3種及以上非傳染性慢性病者14人，占10.69%。

2.1 骨質疏松患者飲食行為相關因素分析

采用多元回歸方法，以骨質疏松患者飲食行為評價結果為因變量進行統計分析，結果見表1。模型復相關系數為0.5806，P<0.01。

表1 骨質疏松患者飲食行為相關因素多元分析結果Table 1 Multiple regression analysis of related factors of dietary behavior in osteoporosis

2.2 社區骨質疏松患者飲食行為評分(表2)

表2 骨質疏松患者飲食行為評分Table 2 Scores of dietary behavior in

3 討論

骨質疏松癥隨著老年人口的不斷增加成為世界各國日益關注的公共衛生問題。骨質疏松癥的影響因素很多，而膳食因素是其中一個最方便的人為可控因素。合理的膳食構成、良好的飲食習慣與方式有助于盡可能地減少骨丟失[4]。對于均衡飲食，食物購買和選擇是基礎。但是本調查研究結果顯示，骨質疏松患者食物選擇原則得分最高的是“考慮便利原則”，其次是“考慮是否新鮮”。對于“變換飯菜花樣”“注意不同食物搭配”考慮較少。在食物制作過程中“經常按照健康食譜做飯”得分為(3.46±1.21)分，并不理想，很多患者還存在“經常熱一些剩飯剩菜”“過了保質期的食物，只要沒壞也可以吃”的現象。在飲食偏好方面，豆制品、奶制品等骨質疏松飲食處方中推薦食物的并不是本組骨質疏松患者的優先選擇。在健康飲食意識方面，比較“關注健康飲食方面的信息”，但是不會“因為健康的需要選擇不喜歡的食物”，并且不會“為了補充鈣質選擇或限制某些食物”，“吃維生素或鈣片”的情況也不樂觀。本研究調查結果顯示，骨質疏松患者的飲食行為依從性并不樂觀，影響其疾病預后和生活質量。基于美國健康管理學家勞倫斯·格林的PRECEDED-PROCEED健康管理模式[4]，從傾向因素、促成因素和強化因素3個方面制定健康管理策略，提高骨質疏松患者飲食行為的依從性。

3.1 制定適合地區飲食特點、直觀的骨質疏松營養處方

傾向因素指產生某種行為的動機，或是誘發某種行為的因素。由表1可見，以骨質疏松患者飲食行為為因變量，“健康飲食知曉率”偏回歸系數為5.8281，P=0.0246。結果提示提高健康飲食知曉率，可以從傾向因素干預角度，改善骨質疏松患者飲食行為依從性。目前國內骨質疏松飲食指導主要以健康宣教和營養處方為主要形式。

在健康教育方面，包括營養原則，即高鈣、低鹽、適量蛋白質的均衡飲食，以及適宜和不適宜的食物種類。但是由于我國居民飲食習慣的地域性特點，以及語言習慣差異，食物的喜好程度、食用頻度，甚至稱呼均有可能不同。如海鮮類食品是推薦的高鈣和富含優質蛋白食物，沿海地區居民食用較多，但本調查結果顯示京西北社區居民食用較少；奶制品也是推薦的高鈣食物，但由于自幼養成的飲食習慣，奶制品[5]并不為本組研究對象普遍接受，而以豆制品為主要的補鈣食品(表2)。因此，通用的營養健康教育并不完全符合本組居民的飲食特點。

在營養處方方面，主要為每日各種營養素攝入量[6]。本研究調查結果顯示，“經常按照健康食譜做飯”評分為(3.46±1.21)分，提示骨質疏松營養處方的利用率并不高。分析原因，目前的營養處方多為依據膳食指南的食物分類，未具體到每一日、每一餐的菜譜。以各種營養素攝入量為處方開具內容，使用過程中需要換算成食品量，過程繁瑣且缺乏直觀性。另外，本調查結果顯示，131例調查對象中，同時患有其他非傳染性慢性病者124人，占調查總人數的94.66%。由于不同的慢性病對飲食均有不同程度的要求，也影響了骨質疏松患者飲食行為的依從性。因此，需要根據本醫聯體社區居民的飲食種類和飲食習慣，制定可操作性的、符合不同人群口味的周或月食譜。制作直觀的骨質疏松患者健康飲食指導卡片，采用減法原則，指導老年人選擇適合自身健康和患病特點的食物種類，而不是目前常用的列舉哪些食物適合，哪些食物不適合。醫聯體中心醫院發揮專業指導作用，為社區提供飲食健康指導業務和技術支持，切實提高骨質疏松患者個性化的飲食知曉率。

3.2 建立符合骨質疏松患者活動能力和飲食需求的社區副食供應網絡

促成因素是指促使某種行為動機或愿望得以實現的技術和資源。從飲食行為角度考慮，購買食品的場所和途徑、到達場所的工具及其可利用度屬于促成因素。本組調查結果顯示，購買便利、食物新鮮是調查對象選擇食物的主要原則，對食物價格考慮較多(見表2“食物選擇”)。骨質疏松患者由于骨量減少引起骨骼微結構變化、彈性下降和骨質變脆，常伴有骨骼疼痛以及易發生骨折，因此步行、負重能力有別于同齡其他人群，不適合到距離較遠的大型市場購買新鮮、價廉的主副食品。另外，本組調查對象與子女共同生活的有55人，占41.98%。多數老年人不具備駕駛私家車的能力，因此購物特點也不同于中青年人群。由表1可見，IADL(包括使用公共車輛、購物、打電話和處理自己錢物等的能力)的偏回歸系數為-1.1617，P<0.01；社會支持度偏回歸系數為1.3108，P<0.01。研究結果提示，有必要關注骨質疏松老年人購物能力，并采取多種措施滿足健康飲食行為購物需求。醫聯體中心醫院和社區衛生服務站定期進行骨質疏松患者運動能力和負重能力評估，指導合理使用輔助用具，提高日常生活活動能力。調查本社區居民主副食購物需求，結合骨質疏松健康飲食特點，在社區或步行能力允許范圍內設置小型菜市場，主副食種類滿足日常購買和健康飲食需要；在社區和周邊大型超市之間建立社區購物班車，根據社區居民需求，每日定時或每周幾次，滿足大量購物需求。同時關注購物上樓問題，對于沒有電梯的社區，可以建立志愿者服務隊，為老年患者提供購物支持。對于不能獨立上下樓的骨質疏松患者，可以建立社區預約購物熱線電話，由社區志愿服務隊提供上門服務，并可同時開展健康飲食指導。

3.3 開展以家庭養老為重點的骨質疏松社區健康指導

強化因素指激勵行為維持、發展或減弱的因素。我國的養老方式主要包括居家養老、家庭養老和機構養老3種。對于社區骨質疏松患者，大多數以家庭養老為主。家庭模式和關系是骨質疏松患者健康飲食行為的強化因素。本研究結果顯示，“家庭關懷度”偏回歸系數為2.8422，P<0.01；“是否與子女共同生活”偏回歸系數為14.8076，P<0.01。提示家人的有效參與和恰當的激勵措施有利于建立健康飲食行為。

醫聯體衛生服務人員應了解骨質疏松患者家庭生活狀況，并定期進行家庭關懷度評估，指導家庭成員合理利用正向激勵技巧。例如，考慮到老年人節儉的生活特點，指導家庭成員與老年人一起計算健康飲食的購物支出和骨質疏松患病治療護理支出，用節省經濟開支的辦法激勵健康飲食行為。調查顯示，本組調查對象中，食用剩飯剩菜或過了保質期但未變質食品的現象較明顯(見表2“食物制作”)。此種行為可以采用負向激勵與正向激勵相結合的方法，用多媒體演示食物腐敗和變質的過程，列舉食用不新鮮食物引發食源性疾病的案例。結合個性化營養食譜，鼓勵每餐定量制作食物。定期組織社區居民健康飲食活動，對每餐定量較好的家庭給予表揚和頒發小禮物。本組調查對象“買食物前總要做個計劃”(見表2“食物制作”)的情況不太理想，因此醫聯體中心醫院在患者就診時提供門診健康咨詢，或提供延伸服務[7]上門指導患者和家庭成員共同制定食物購買計劃，避免剩余食品，保證骨質疏松患者飲食安全、健康、均衡。