中藥熏洗聯合西藥治療寒濕痹阻型膝骨關節炎的臨床觀察

王濤 王鋼 王佳 田杰祥 楊芳 王麗琴 劉海龍

甘肅中醫藥大學附屬醫院風濕骨病科，甘肅 蘭州 730020

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以關節軟骨損害為主，并累計整個關節組織的最常見的關節疾病，以關節疼痛、腫脹、活動受限為主要癥狀，最終發生關節軟骨退變、斷裂、潰瘍及整個關節面的損害。[1]。該病好發于中老年人，40歲以上的人群患病率約為46.3%，而60歲以上人群的患病率是40歲人群的1倍，嚴重影響了人們的生活生存質量。目前，西醫對骨關節炎尚無令人滿意的治療手段[2]，其使用的非甾體抗炎藥可以緩解骨關節的炎癥，減輕關節疼痛，但不能有效阻止骨關節炎的發展，長期使用不但可導致關節軟骨的損傷，而且會產生嚴重的胃腸道不良反應[3]。氨基葡萄糖作為關節軟骨保護劑而被廣泛的應用于骨關節炎的治療中。雖然取得一定的療效，但是近年來眾多膝骨關節炎的臨床研究顯示，針對膝骨關節炎的病因進行中西醫結合的綜合療法可以明顯緩解患者關節疼痛，改善患者關節功能，其臨床療效明顯優于單一的治療方法[4-5]。筆者師從甘肅省名中醫王鋼教授，以中醫辨證論治理論為指導，采用中藥熏洗聯合鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療膝骨關節炎，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

選擇2015年3月至 2016年3月甘肅中醫藥大學附屬醫院門診的膝骨關節炎患者60例，根據隨機數字表法分為治療組和對照組各30例。患者單側關節發病入組，若兩側關節均發病，則選取較重一側入組。治療組中男8例，女22例; 年齡42～57歲，平均 51.1±6.1歲; 病程1～9年，平均病程3.6±2.8年。對照組中男9，女21例; 年齡43～56歲，平均 50.2±5.8歲; 病程9個月～10年，平均病程 3.7±2. 6年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0. 05)，具有可比性。

1. 2 診斷標準

西醫診斷標準：參照中華醫學會風濕病學分會頒布的《骨關節炎診斷及治療指南》[6]中的膝骨關節炎診斷標準。

中醫辨證標準：參照國家中醫藥管理局醫政司頒布的《22個專業95個病種中醫診療方案》[7]中的寒濕痹阻證的診斷標準。

1. 3 納入標準

① 符合西醫診斷標準及中醫辨證分型標準； ②年齡40～60歲，病程為0. 5～10年； ③簽署知情同意書，自愿接受6周治療和相關檢查；④ 治療前1周內未服用過非甾體抗炎藥及與治療藥同等功效的中藥制劑。

1.4 排除標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]①不符西醫診斷標準，中醫辨證不屬于寒濕痹阻證者②伴有其它疾病影響到關節者，如牛皮癬、梅毒性神經病、褐黃病、代謝性骨病、急性創傷等; ③ 妊娠或哺乳期婦女、正準備妊娠的婦女、精神病患者; ④過敏體質者或曾經對萘普生緩釋膠囊等過敏者; ⑤合并心、腦、肝、腎、造血系統和內分泌系統等嚴重疾病者；⑥病情危重，難以對治療的有效性和安全性做出正確評價者。

1.5 意外情況處理

1.5.1燙傷

立即停止薰洗，進行對癥處理，防止瘡面感染。

1.5.2過敏

皮膚出現皮疹或有瘙癢癥狀，停止用藥。嚴重者可用抗過敏藥物處理。

1.6 方法

1.6.1治療方法

基礎治療: 兩組均給予鹽酸氨基葡萄糖膠囊(江蘇正大清江制藥有限公司生產，0.75g/粒，國藥準字H20060647) 口服，每次0.75 g，每日2次，治療6周。

對照組加用萘普生緩釋膠囊(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，0.25 g/粒，國藥準字H10960018)口服，每次0.5 g，每日1次，治療6周。

治療組加用健步通絡熏洗方熏洗治療，具體處方如下：制川烏20 g、獨活25 g、牛膝15 g、川芎20 g、杜仲15 g、伸筋草15 g、木瓜12 g、土鱉蟲15 g、烏梢蛇15 g、威靈仙15 g、甘草10 g。將裝有以上藥物的紗布袋在大號不銹鋼鍋中用3000 mL水浸泡30分鐘，然后用文火煎煮40分鐘，再將藥液倒入多功能電腦中藥熏蒸治療儀(DXZ-1,吉林省亮達醫療器械有限公司)的高壓蒸汽容器內，患者將雙膝放入熏蒸治療儀中進行熏洗治療，1次/日，每周熏洗5次，治療6周。

1.6.2觀察指標及方法

1.6.2.1安全性指標：檢查患者生命體征、血、尿、糞常規、肝功能、腎功能、心電圖及雙膝X線檢查，于治療前后各檢測1 次。

1.6.2.2療效性指標：觀察兩組患者治療前后膝關節疼痛程度、腫脹程度、關節功能評分、血清TNF-α、IL-1、TGF-β水平變化情況。

疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)[8]，按照患者主觀感受進行0～10分評分，評分越高表示疼痛越嚴重、越難以耐受。

腫脹度: 測量膝關節周徑，以髕骨中點繞膝關節1周所得值為膝關節周徑[9]。

關節功能評分采用國際關節炎的評分標準 lequesne 指數[10]，評分內容包括休息時痛、運動時痛、關節壓痛、關節腫脹、關節晨僵及行走能力6項，采用0～3分法計分，評分越高表示關節功能越差。

血清TNF-α、IL-1、TGF-β水平測定，由甘肅中醫藥大學附屬醫院檢驗科協助檢測。

1.6.2.3不良反應：根據患者是否出現過敏、惡心、嘔吐、胃脘痛、腹痛腹瀉等，并根據其嚴重程度進行分級，1級: 安全，無任何不良反應; 2級: 比較安全，有不良反應，但不需作，任何處理可繼續給藥; 3級: 有中等程度的不良反應，作處理后可繼續給藥; 4級: 因不良反應中止試驗。

1.7 療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]擬定，臨床控制：疼痛等癥狀消失，關節活動正常，癥狀積分減少≥95%，X 線顯示正常；顯效： 疼痛等癥狀消失，關節活動不受限，70%≤癥狀積分減少<95%，X線顯示明顯好轉；有效： 疼痛等癥狀基本消除，關節活動輕度受限，30%≤癥狀積分減少<70%，X線顯示有好轉; 無效: 疼痛等癥狀與關節活動無明顯改善，癥狀積分減少<30%，X 線顯示無改變。癥狀積分減少=(治療前積分-治療后積分) /治療前積分×100%。

1.8 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組顯效13例(43.3%)，有效15例(50.0%)，無效2例(6.7%)總有效率93.3%；對照組顯效14例(46.7%)，有效13例(43.3%)，無效3例(10.0%)總有效率90.0%，兩組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例 (%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups [cases (%)]

2.2 兩組患者治療前后膝關節疼痛程度比較

兩組患者治療后VAS評分均明顯降低，差異有統計學意義(P<0. 05)；治療后兩組VAS評分比較，差異無統計學意義 (P>0. 05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后 VAS評分比較 (分，Table 2 Comparison VAS score in the two groups of patients before and after treatment

注：與對照組比較*P>0.05；與同組治療前后比較，#P<0.05

2.3 兩組患者治療前后膝關節周徑比較

兩組患者治療后膝關節周徑均明顯減小 (P<0.05); 治療后兩組間患者膝關節周徑比較，差異無統計學意義 (P>0.05)。見表3。

表3 兩組膝骨關節炎患者治療前后膝關節周徑比較Table 3 Comparison of knee circumference in the two groups of knee osteoarthritis patients before and after treatment

注：與對照組比較*P>0.05; 與同組治療前后比較，#P<0.05

2.4 患者治療前后關節功能評分比較

兩組患者治療后關節功能評分與治療前相比均明顯降低 (P<0.05); 治療后兩組關節功能評分比較，差異無統計學意義 (P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后關節功能評分比較(分，Table 4 Comparison of joint function score in the two groups of patients before and after

注：與對照組比較*P>0.05；與同組治療前后比較，#P<0.05

2.5 兩組 TNF-α、IL-1、TGF-β指標變化比較

治療前兩組在TNF-α、IL-1、TGF-β指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)具有可比性；治療后治療組血清中TNF-α、IL-1較對照組下降，兩組比較差異有顯著性意義(P<0.05)，治療組血清中TGF-β較對照組上升，差異有顯著性意義(P<0. 05)。見表5。

表5 兩組治療前后TNF-α、IL-1、TGF-β 比較Table 5 Comparison of TNF-α, IL-1, TGF-β in the two groups before and after treatment

注：組內治療前后比較，#P<0.05；兩組間治療后比較，▲P<0.05

2.6 安全性評價

治療過程中，治療組未出現明顯不良反應，對照組組有6 例出現胃脘部不適及輕度腹瀉，其安全級別均為 3 級。經對癥處理后均可繼續給藥。

3 討論

膝骨關節炎屬于中醫學“骨痹”范疇。引起該病發生的原因多為正氣不足、衛外不固，或先天稟賦不足，風寒濕熱之邪乘虛侵襲，導致氣血運行不暢，痹阻筋脈、肌肉、關節，經絡不通，不通則痛，故發生疼痛、腫脹麻木，或肢體活動不靈。王鋼教授根據多年的臨床經驗，結合西北地區的特點，認為寒濕痹阻型膝骨關節炎的發病率較高，其臨床表現多為：膝關節酸痛，或關節局部腫脹，屈伸不利，局部畏寒，皮色不紅，觸之不熱，活動時疼痛加重，或腰膝酸軟，四肢乏力，大便溏薄，小便清長，舌淡胖，苔白膩或白滑，脈弦緊。

中藥熏洗的治療方法是一種體現中醫學中的“內病外治”、“由表透里”思想的一種治療手段。通過熏洗使皮毛腠理開泄，藥物可以直達病所驅散外邪。中藥熏洗使得藥物不與肝臟、胃等臟器接觸，因而無藥物的首過效應，具有毒副作用小的優點。此外，中藥熏洗不但能使藥物發揮其作用，而且還能產生熱療效應。藥物加熱后就會產生熱能，可以擴張局部的毛細血管，改善局部微循環障礙，從而可以促進局部血液循環及藥物的吸收和擴散[12]。健步通絡熏洗方是王鋼教授治療膝骨關節炎的的經驗方，方中制川烏具有祛風除濕，溫經止痛之功，正如《長沙藥解》中記載“其性疏利迅速，開通關腠，驅逐寒濕之力甚捷”。獨活善治下肢風寒濕痹證，具有散寒除濕、通絡止痛的功效，兩藥為君藥共湊祛寒止痛之功。臣藥為：川牛膝、川芎、伸筋草、土鱉蟲。其中川牛膝具有通絡活血、祛風除濕、通利關節之功效；川芎祛風除濕，活血化瘀止痛；伸筋草有祛風散寒，舒筋通絡的功效，可治療風寒濕痹證之關節酸痛及屈伸不利等癥狀；土鱉蟲有破血逐瘀、續筋接骨的功效。佐藥為：烏梢蛇、杜仲、木瓜、威靈仙。烏梢蛇也可祛風通絡、止痙止痛；杜仲可補益肝腎，強筋壯骨；木瓜可以舒筋活絡；威靈仙能疏風燥濕、活血止痛。方中甘草不僅可調和諸藥性能，又可解毒、緩急止痛為使藥。諸藥合用共奏溫經散寒除濕，活血通絡止痛之效。

骨關節炎的發生與TNF-α、IL-1等致炎因子有密切的關系，TNF-α主要是促進致炎因子的級聯反應，TNF-α和IL-1可以誘導大量的炎癥因子的分泌，從而造成關節炎癥的產生，進一步破壞關節軟骨[13-14]。TGF-β是一種多功能細胞調節因子，可以調節細胞增殖、分化、基質合成等，在維持和穩定軟骨細胞和軟骨內在的平衡關系的過程中起到重要的調控作用。研究結果顯示，健步通絡熏洗方熏洗在緩解膝關節疼痛、腫脹，改善膝關節功能方面與萘普生緩釋膠囊療效相當，但在抑制炎癥因子TNF-α、IL-1方面優于對照組，由此可見：健步通絡熏洗液可以通過抑制炎因子TNF-α、IL-1 的表達從而起到抑制KOA的炎癥、減輕疼痛作用。同時，治療組KOA患者血清中 TGF-β的表達明顯增高，可以推斷健步通絡熏洗液可以通過促進TGF-β的表達發揮修復、維持和穩定關節軟骨的作用。

綜上所述，健步通絡熏洗方熏洗治療膝骨關節炎療效與萘普生緩釋膠囊相當，且安全性良好，可避免長期服用西藥所帶來的副作用，減少不良反應，值得臨床推廣應用。