路徑式健康教育對骨質疏松患者知信行的影響

林麗勤 洪輝樊 林梅燕 林瑞瓊 肖雪瓊 鄭國良

福建中醫藥大學附屬泉州市正骨醫院康復科，福建 泉州 362000

骨質疏松癥可能是由于多種原因導致的骨密度和骨質量下降，骨微結構破壞，造成骨脆性增加，從而容易發生骨折的全身性骨病[1]。隨著社會老齡化的加劇，骨質疏松癥的發病率日益升高。骨質疏松癥可導致老年人髖部、脊柱等骨折，嚴重危害老年人的健康、生活質量。WHO明確提出，飲食調節、補鈣和運動療法是預防骨質疏松癥的三大原則[2]。臨床護理路徑作為以患者為中心的成效管理模式，是依據每日標準護理計劃實施護理，體現人文關懷，樹立健康理念[3]。隨著臨床護理路徑的病種逐漸增加，臨床護理路徑的開展，提高了住院患者滿意度以及護理服務質量。本文通過對骨質疏松癥患者不同健康教育方法的效果研究，探討路徑式健康教育對骨質疏松癥患者知、信、行的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1一般資料：2014年1月至2014年12月在我科住院患者中選取符合條件的研究對象共120例，其中男24例，女96例；采用分層隨機的方法分為研究組和對照組各60例，研究組男12例，女48例，平均年齡(71.84±8.72)歲；對照組男12例，女48例，平均年齡(72.58±8.31)歲。兩組患者在性別、年齡方面差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.1.2納入標準[2]：①女性絕經1年以上，男性65歲以上；②經DXAs(雙能X線骨密度)檢查確診為骨質疏松患者；③經CT檢查確診為脊柱骨折(包含新鮮及陳舊性骨折)；④均采用保守治療；⑤受訪者知情同意并配合調查。

1.1.3排除標準[2]：①神志不清，智力障礙；②各種原因無法配合完成干預者；③患有嚴重的內科疾病者；④繼發性骨質疏松癥；⑤腫瘤、結核。

1.2 方法

對照組予藥物治療，同時進行常規健康教育。研究組在對照組相同治療的基礎上，給予路徑式健康教育。①首先制定臨床護理路徑表：參照《國家衛生計生委辦公廳關于印發36個病種臨床路徑的通知》中的骨質疏松臨床路徑以及國家衛生計生委頒發的臨床護理路徑實施標準，與專家一起針對患者病情特點并結合我科室多年護理工作經驗，制定骨質疏松健康教育護理路徑表并根據患者實際情況稍作調整。②表單分別于患者住院第1天、第2天、第3～5天、6～8天、9～10天、11天至出院當日就臨床評估(包含生命體征、疼痛情況、并發癥觀察、對疾病認知、心理狀態等)、處置、檢查配合、飲食指導、排泄、康復鍛煉、健康宣教等內容進行評價，具體詳見表1。③表單夾入病例中， 當班護士根據表單中的路徑內容進行健康教育，在完成評價欄中用黑筆打“√”，并評價患者掌握情況，對于掌握較差者應注明未掌握的事項及簽名；下一班護士先完成上一班護士健康教育后患者掌握較差的路徑內容，之后再對完成的路徑內容進行效果評價，直至患者完全掌握再實施已經到期的健康教育內容。期間注意患者是否有變異情況以及處理措施要進行簡單描述。采用不同健康教育方式：面對面交流、床邊康復指導、病房內定期播放宣教錄像、病友會、電話隨訪等。

表1 骨質疏松癥臨床護理路徑Table 1 The clinical nursing path of osteoporosis

續表

床號： 姓名： 年齡： 住院號： 住院日期： 年 月 日/出院日期： 年 月 日 預期住院天數：12～14天/實際住院天數： 天住院日數住院第1天住院第2天住院第3-5天護□理及宣教□介紹病房環境，介紹經管醫生及責任護士□了解既往史及過敏史□告知行各項化驗及檢查目的、意義及注意事項□合并有骨折的病人指導床上大小便□心理護理，關注病人睡眠及情緒情況□落實各項檢查觀察重點?□注意有無并發癥發生?□了解患者的疼痛緩解情況，了解治療效果□戒煙酒，避免咖啡因過多攝入□觀察大小便情況□了解睡眠情況□預防臥床并發癥□繼續觀察評估疼痛情況、軀體活動情況□降鈣素使用后反應情況變異情況及處理□有□□□□無變異情況簡單描述：□有 □無變異情況簡單描述：□有 □無變異情況簡單描述：患者掌握情況□良好 □一般 □差□良好 □一般 □差□良好 □一般 □差護士簽名

續表

住院日數住院第6-8天住院第9-10天住院第11天至出院當日臨床評估□評估基本生命體征□評估疼痛情況□心理狀態□護理級別：＿＿級□評估基本生命體征□護理級別：＿＿級□評估基本生命體征□體格檢查□評估疼痛情況□護理級別：＿＿級處置□物理治療：紅外線、中頻脈沖電治療、骨質疏松治療儀、蠟療等，每天1次，每次20min□落實藥物治療□物理治療：紅外線、中頻脈沖電治療、骨質疏松治療儀、蠟療等，每天1次，每次20min□落實藥物治療檢查飲食□普食□特殊飲食□普食□特殊飲食□普食□特殊飲食排泄□順暢 □未解 □腹瀉□順暢 □未解 □腹瀉□順暢 □未解 □腹瀉活動□臥床休息□脊柱核心穩定性康復訓練：腹橫肌訓練方法：平臥，雙下肢直腿抬高并保持在15～45度之間，堅持到難以承受后放平床上，休息10s，重復進行10次。注意要點：直腿抬高的角度不超過45度；保持的時間越長越好□疼痛緩解后盡早下床活動，減少臥床并發癥的發生□根據病情進行適當的戶外活動如：慢跑、快走、打太極拳、健身操等。要注意運動強度：根據自我感覺判斷，運動疲勞經休息后快速恢復，全身無明顯酸痛不適為適宜；根據心率判斷，運動后凈增心率達51%～71%之間者為中等運動強度；根據呼吸頻率判斷，運動后若增加5～10次/分，表明合適；運動時間：對中老年人，耐力運動時間以20～60min為宜，其最佳時間大多在15：00～18：00之間。而早晨體溫和血壓高，中老年人不宜參與劇烈運動；運動頻次：一般建議每日1次，每周3～5次，每周至少休息1d；對嚴重骨質疏松癥或因疼痛而被迫臥床者，應在醫護人員指導下行運動訓練；運動應在陽光充足、空氣清新的平坦場地進行，避免發生意外運動傷害和滑跌。□囑患者避免彎腰活動□指導病人進行脊柱核心穩定性康復訓練腹橫肌訓練方法：平臥，雙下肢直腿抬高并保持15～45度之間，堅持到難以承受后放平床上，休息10s，重復進行10次。注意要點：直腿抬高的角度不超過45度；保持的時間越長越好；多裂肌訓練方法：患者取膝手跪位，同時抬高一側下肢和對側上肢與軀干呈同一水平面，并維持；放松并在對側重復此動作；也可俯臥于訓練球上，緩慢抬高一側上肢或下肢與軀干呈同一水平并維持；半橋運動：仰臥位，兩腿屈曲，抬起臀部同時挺胸挺腰，吸氣，放下，呼氣。保持時間根據病人的能力確定，至少5s，最多可達60s，休息10s，重復10次。注意要點：腰部抬得越高越好，保持的時間越久越好

住院日數住院第6-8天住院第9-10天住院第11天至出院當日護理及宣教□觀察恢復情況，與入院時對比，向醫生反饋□所用藥物作用的講解□化驗結果的講解□指導患者自我安全防護：室內光線明亮、穿防滑鞋、使用助行器等□患者疼痛癥狀改善情況，繼續觀察病情□向患者說明各種癥狀的原因，做好解釋□了解患者職業及生活習慣指導患者日常生活保健方法□指導飲食調護，正確補鈣。多食含鈣、磷高的食品，如魚、蝦皮、海帶、牛奶、芝麻、綠葉蔬菜等□預約復診時間□康復訓練效果評估出院宣教?□避免鈣質流失指導，如：避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等□家庭康復訓練指導□出院后飲食指導□防止跌倒引起骨折□出院帶藥的指導鈣爾奇D、骨化三醇：睡前或早晚服用，避免與綠色蔬菜同服，忌油膩食品；鮭魚降鈣素：告知患者此藥主要作用是抑制骨吸收，部分病人應用時可能有一些不良反應，如面色潮紅，惡心嘔吐，食欲下降，心悸頭暈等，注意觀察；雙磷酸鹽類：阿侖磷酸納注意嚴格按照用藥方法(空腹200ml清水送服，進藥后30min內不能平臥)避免發生藥物返流，引起食道潰瘍；做好密固達圍給藥期的護理：治療前檢查腎功能肌酐清除率大于35mL/min，并補足鈣和維生素D(鈣爾奇DSig600mgBid+骨化三醇Sig0 25ugBid10～14d)，靜滴前均給予500ml平衡液補液，指導正確服用消炎止痛藥預防不良反應，當日飲水量達2500mL，給藥中予心電監測，觀察藥物不良反應，予及時處理□提供聯系方式□辦理出院手續變異情況及處理□有 □無變異情況簡單描述：□有 □無變異情況簡單描述□有 □無變異情況簡單描述：患者掌握情況□好 □一般 □差□良好 □一般 □差□良好 □一般 □差護士簽名

1.3 效果評價

1.3.1骨質疏松癥知識調查：采用骨質疏松癥知識問卷(OKT)：由Kim等于1991年編制，2005年經陳玉平等[4]翻譯、修訂成中文版本。共26個條目，包括骨質疏松癥危險因素知識、運動、鈣知識。答對計1分，答錯計0分，分值0～26分，分數越高說明調查對象對骨質疏松癥知識的認知越好。

1.3.2骨質疏松癥健康信念：采用骨質疏松癥健康信念量表：由Kim等于1991年編制，2005年經陳玉平等[5]翻譯、修訂成中文版本。共42個條目，分為7個分量表，采用很不同意、不同意、中立、同意、很同意5級評分法，分別對應1～5分。除運動障礙和攝鈣障礙外其余均正向計分。

1.3.3骨質疏松相關健康行為問卷：根據骨質疏松癥的飲食和運動知識自行設計而成，目的在于調查人群預防骨質疏松癥的相關健康行為，包括鈣攝入行為、運動行為、與骨質疏松有關的生活習慣共3個維度9個條目，每個條目3級評分(0=從不或偶爾，1=有時，2=大多數或總是)。各項分數累計為總分，分數越高表示健康行為越好。

1.3.4收集資料方法：成立骨質疏松協作小組，康復醫生2名，專科護士3人，小組成員經過專業培訓，熟練掌握骨質疏松癥相關知識。分別在干預前及3個月以分發問卷、電話隨訪、病友會的形式。共發放120份，回收有效問卷116份，有效回收率為96.7%。

1.4 統計學處理

采用SPSS16.0統計學軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，計量資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 健康教育前后不同時間骨質疏松癥知信行得分比較

兩組患者出院后12個月研究組骨質疏松癥相關知識得分、健康信念的總得分、健康行為得分顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組骨質疏松患者的知信行調查量表得分比較分析Table 2 The comparative analysis to the scores in the KAP quantization table between the two groups of patients with osteoporosis

2.2 兩組患者再骨折發生率的對比

兩組患者出院后12個月研究組骨質疏松再骨折發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.3243，P<0.05)，見表3。

表3 兩組骨質疏松患者的再骨折發生率對比Table 3 The comparison of the incidence of refracture between the two groups of patients with osteoporosis

3 討論

老年性骨質疏松癥康復是一個長期、連續性的過程。通過對患者進行健康評估，了解其心理、生理等需求，制定健康教育路徑，健康教育更有針對性，使患者更好地掌握健康教育知識。本研究結果顯示，給予患者實施路徑式健康教育能夠使骨質疏松癥患者保持良好的生活方式，正確理解疾病預防、控制及合理用藥等康復干預的內容，有效提高患者及家屬對骨質疏松癥防治相關知識的認知水平，增強患者的自我護理能力，防止骨質疏松性骨折，進而提高治療效果，改善患者的生活質量[6]。

在實施過程筆者還發現路徑式健康教育單能充分發揮護理和臨床的互補優勢，使健康教育工作有計劃性和預見性，調動了護士工作積極性，提高了工作效率；系統化和規范化健康教育內容，避免了護士經驗不足所造成的宣傳低效，促進了患者和護理人員之間健康教育信息的交流，保證了健康教育的延續性。同時帶動患者積極參與健康教育工作，加強了健康教育工作效果評估，提高了患者對護理工作的滿意度。