甲狀旁腺激素聯合鮭魚降鈣素治療老年骨質疏松合并GardenI型股骨頸骨折臨床療效觀察

金成春 鮑廣全

1. 馬鞍山市中心醫院、急診中心創傷骨科，安徽 馬鞍山 243000 2. 第二軍醫大學第三附屬醫院，上海 201805

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種慢性骨病，由于各種原因引起骨量減少，骨超微結構改變，導致骨脆性增加和骨折危險度升高的一類全身性骨骼疾病。由于骨質疏松導致的相關髖部及脊椎骨折，嚴重危害中老年的健康[1]。近年來，隨著社會的發展及人口老齡化，股骨頸骨折的發病率呈逐年上升的趨勢，國外資料統計約80%股骨頸骨折與骨質疏松有關[2]。股骨頸骨折按骨折移位程度分為GardenⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。GardenⅠ、Ⅱ型骨折, 骨折穩定、無移位。身體素質很差、不能耐受手術或不愿接受手術的患者, 可以持續牽引治療和石膏固定治療以及穿防旋鞋制動, 一般采用臥床持續牽引4～6周或者采用石膏固定。由于解剖功能上的特點，股骨頸骨折不愈合率較一般骨折高，占10%～20%。且老年患者長期臥床進一步增加并發癥及加重骨質疏松，因此，快速促進骨折愈合在這類患者中顯得尤為重要。本研究使用甲狀旁腺激素聯合鮭魚降鈣素作為增加骨折愈合的增速劑，探索其效果。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料

選擇我院于2011年1月至2016年1月期間接受治療的老年骨質疏松癥合并股骨頸骨折患者68例，其中男22例，女46例；年齡56～83歲，平均年齡66.7±10.8歲。本醫院所有研究過程經醫院醫學倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書及保密協議。入選標準：年齡≥55歲，符合《中國人骨質疏松癥建議診斷標準》經雙能X線骨密度儀測定骨密度(BMD)降低，T-Score<-2.5。所有患者均經X線片或 MRI 檢查顯示為GardenⅠ股骨頸骨折。排除標準:無內分泌、心血管、消化、血液、精神、神經系統疾病以及需要長期治療的慢性疾病，近半年未用過激素類、麻醉類或抗骨質疏松藥物者等任何影響骨代謝的藥物，無子宮及卵巢或睪丸手術史，伴有椎體腫瘤或骨軟化癥等疾病者，血清鈣、磷、堿性磷酸酶正常。所有患者對治療方法知情，愿意接受治療并與院方簽署治療知情同意書。將患者隨機分為觀察組和對照組(每組34例)。觀察組患者(男10例，女24 例)年齡為56～80歲，平均年齡為69.2±10.2歲；其受傷原因為墜落傷1例、車禍2例和行走跌傷31例。對照組患者(男12例，女22例)年齡為58～83歲，平均年齡為70.5±10.2歲；其受傷原因為墜落傷2例、車禍2例和行走跌倒30例。兩組患者的性別、年齡和受傷原因等一般資料經比較其差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 傷后治療

所有患者傷后臥床2周以后開始由床上訓練過渡到輪椅訓練，4周后扶杖行走，使受傷肢體不承重或部分承重。同時每日給予一定劑量的鈣劑及維生素 D：口服惠氏制藥有限公司碳酸鈣D3片(鈣爾奇)600 mg×60 s1 次1片，1日1～2次；治療組患者在對照組的基礎上每天皮下注射PTH 1-34 20 μg(特立帕肽，美國禮來公司)，注射部位在左下腹、右下腹或者大腿外側。同時添加肌肉注射鮭魚降鈣素針劑，第1天 50 IU，第 2 天起增加至 100 IU，每日 1 次，共計 20 d。休息 20 d 后重復上述治療1 次，再休息20 d，連續治療6個月。傷后1個月、3 個月、6 個月對患者進行隨訪。比較兩組患者的關節功能各指標的恢復情況。

1.3 評價指標

1.3.1術后視覺模擬評分法(VAS)評分：用VAS評價骨關節疼痛情況，VAS: 在紙上劃一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛; 另一端為 10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。VAS 評分標準:0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4 ～ 6 分為中度疼痛，患者疼痛并影響睡眠，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇烈疼痛;評分下降 1 分及以上為有效。分別對患者治療前及治療后1個月、3個月及6個月進行 VAS 疼痛評分。

1.3.2髖關節Harris功能評分及骨折愈合時間：髖關節的功能采用 Harris 評分進行評定，主要包括疼痛、功能、關節活動度及畸形 4 個方面。疼痛 44分；功能47分，包括步態評價和功能評價兩方面，步態評價包括跛行(0～ 11分)、行走距離(0～11分)、使用輔助器材(0～11 分)3 項，功能評價包括上樓梯(0～ 4 分)、交通工具(0～1分)、坐椅子(0～5 分)、穿襪子與系鞋帶(0～4 分)4 項；關節活動度5分，包括屈曲、內收、外展、內旋、外旋5項，均為0～1 分；畸形 4 分，包括固定內收畸形> 10°、內固定內旋畸形> 10°、下肢不等長> 3 cm、屈髖畸形> 30° 4 項，均為0～1 分。總分≥ 90 分為優，80～89 分為良，70～79 分為中，≤ 69 分為差。分別對患者治療后3個月、6個月進行Harris 評分。

1.3.3股骨頸及腰椎的骨密度改變：股骨頸及腰椎(L2-4)的骨密度均應用美國生產 LUNAR雙能 X 線吸收骨密度儀測量，分別在治療前及治療后3個月及6個月進行腰椎及股骨頸 BMD 的骨密度測量評價。

1. 4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者 VAS 疼痛評分比較

治療前2組髖部疼痛 VAS 評分P>0. 05，無統計學意義；治療后1個月后，2組患者關節疼痛癥狀均改善，治療前后對比P<0. 05，而且隨著治療時間的延長VAS評分減小，治療組較對照組改善明顯，P<0. 05，有統計學意義。

表1 兩組治療前后VAS 評分比較Table 1 Comparison of VAS scores before and after treatment in the two groups

注：與本組治療前后比較，*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

2.2 兩組患者Harris 髖關節指數評分和骨折愈合時間比較

治療后3個月時，治療組患者Harris 髖關節指數評分高于對照組(P<0.05)；治療后6個月時，治療組患者Harris 髖關節指數評分明顯高于對照組(P<0.05)。骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)。兩組患者Harris 髖關節指數評分值和骨折愈合時間，見表2。

2.3 兩組患者手術前后骨密度值比較

術前兩組患者骨密度值經比較其差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3個月和6個月，觀察組患者骨密度值高于對照組(P<0.05)。兩組患者藥物治療前后骨密度測得值，見表3。

表2 兩組治療后Harris評分及骨折愈合時間比較Table 2 Comparison of Harris score after treatment and fracture healing time between

注:與本組治療前后比較,*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

表3 兩組治療后骨密度比較Table 3 Comparison of bone mineral density after treatment between the two groups

注:與本組治療前后比較,*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05

3 討論

本研究中選取68位骨質疏松合并GardenⅠ股骨頸骨折的患者，通過保守治療，同時兩組都進行對癥及補充維生素D和鈣的基礎治療；治療組在對照組的基礎上加用甲狀旁腺激素聯合鮭魚降鈣素治療，通過VAS評分、Harris 髖關節指數評分、骨折愈合時間及髖部和腰椎骨密度的比較，研究結果表明，相對對照組，間斷使用甲狀旁腺激素聯合鮭魚降鈣素有助于快速降低患者VAS評分，增加Harris評分，增加骨折愈合速度及髖部和腰椎骨密度，這些結果顯示老年骨質疏松合并GardenⅠ股骨頸骨折患者，保守治療結合甲狀旁腺激素聯合鮭魚降鈣素治療是一種加速骨折愈合及功能康復，增加患者骨密度，對患者骨折預后有著積極作用的一種臨床可行性較高治療方法。

正常骨組織的代謝主要以骨重建形式進行，在調節激素和局部細胞因子等協同作用下，不斷吸收舊骨，生長新骨，周而復始，循環進行，形成了體內骨骼相對穩定狀態。由于多種復雜的機制作用下，破骨細胞介導的骨吸收相對增強，或者成骨細胞介導的骨形成相對減弱，使骨凈吸收增加，骨微結構紊亂，最終導致骨質疏松癥發生。PTH 對成骨細胞和破骨細胞功能的平衡調節來治療骨質疏松。成骨細胞受 PTH 刺激后釋放多種介質，包括胰島素樣生長因子Ⅰ、轉化生長因子β(TGF-β)、白細胞介素 6(IL-6)、前列腺素 (PG) 類，這些細胞因子會促進成骨；同時PTH也可以直接作用于破骨細胞，PTH對成骨細胞分泌眾多細胞因子的精細調節，加上對破骨細胞的直接作用，才得以發揮促成骨和破骨的雙重效應[3]。PTH不同于以往的骨吸收抑制劑，是基于骨重建和骨塑建的骨形成，增加骨量，改善骨結構。PTH不僅可以增加骨小梁和骨皮質的厚度及骨的機械強度，還能增加絕經后骨質疏松癥婦女腰椎面積骨密度，升高骨轉換指標[4-5]。

骨質疏松癥既有骨量的變化，又有骨質量的改變。降鈣素是甲狀腺內的濾泡旁細胞分泌的一種32 肽激素，是人體調節骨鈣代謝的一種內源性激素，其在人體內的分泌和儲備功能隨增齡而逐漸下降。降鈣素對骨的作用是抑制破骨細胞的活性和增生，從而抑制骨吸收，降低骨轉換率；直接作用成骨細胞促進骨形成，有效增加骨鈣含量，改善骨結構[6]。鮭魚降鈣素不僅能降低骨轉換等，并且在維持骨小梁的正常形態方面起重要作用，以確保骨的質量[7]。鮭魚降鈣素對骨質疏松性椎體骨折的愈合也有較好的療效[8-9]，鮭魚降鈣素可以改善骨的代謝、促進骨折愈合、減輕腰背痛及改變血液生化。在骨質疏松骨折愈合的早期，降鈣素能抑制Ⅲ型膠原 mRNA 的表達，防止過度炎性反應。在骨折愈合晚期，降鈣素能促進成骨細胞Ⅰ型膠原 mRNA 的表達，抑制Ⅱ型膠原 mRNA 表達，從而促進軟骨性骨痂向骨性骨痂轉換，促進骨形成[10]。

本研究中聯用甲狀旁腺激素和降鈣素來干預療骨質疏松骨折，相對對照組，治療組患者有著較低的VAS評分，較高的Harris評分，較快骨折愈合速度及較高的髖部和腰椎骨密度。我們認為主要有幾點原因：①PTH及降鈣素可以加速骨折的愈合，同時增加局部的骨量，使患者疼痛明顯減輕，因此VAS評分、Harris 評分中疼痛項得到改善；②疼痛得到改善后，患者活動增加，進一步影響Harris 評分，同時活動會改善患者骨質疏松情況，也會影響到VAS評分；③PTH及降鈣素對骨質疏松本身的治療，也會影響到VAS評分、Harris 評分，同時PTH可以促進局部血管形成[11]，進一步促進骨折愈合。因此，治療組各項指標明顯優于對照組，同時，骨密度增加對再次骨折的預防有積極的作用。

當然，本研究也有其不足之處，首先，患者數量較少，其隨訪時間較短，適當的增加樣本量及延長隨訪時間很有必要；其次，我們這項研究只在一家醫院實行，研究的內容較局限；最后，藥物劑量是否最佳有著重要的影響，具體結果的可行的需要進一步證實。但是總的來說PTH聯合降鈣素結合保守治療老年骨質疏松合并GardenⅠ股骨頸骨折是一種切實可行的方法，安全有效，值得臨床推廣。