甲狀旁腺激素(1-34)聯合PKP對老年骨質疏松椎體壓縮性骨折患者療效觀察

李存玉

臨沂經濟技術開發區人民醫院骨科，山東 臨沂 276023

骨質疏松癥(OP)是中老年人的常見病，隨著社會的老齡化，患病率越來越高。目前骨質疏松性椎體壓縮骨折發生率升高的一個重要因素，嚴重威脅老年人生活及健康[1]。每年大約有700，000例與骨質疏松相關的椎體骨折。16%女性和 5%男性會出現有癥狀的椎體骨折[2]。骨質疏松導致椎體骨折，嚴重威脅中老年人的身體健康和生活質量，并產生巨額醫療費用，已成為全球性公共衛生問題。經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty, PKP) 是新型的微創手術方式，能有效地緩解疼痛，改善患者生活質量[3]。然而PKP后椎體再發骨折也逐漸被學者關注。甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)是骨代謝過程中重要的調節因子。PTH在維持骨穩態的過程中發揮著雙重調節作用，一方面可增加成骨細胞的數量，促進骨生長因子釋放，從而促進骨形成，增加骨量，另一方面也可增強破骨細胞活性，促進骨吸收，使骨鈣釋放入血[4]。因此，PTH常被用于骨質疏松、骨折及骨缺損的治療。本研究從骨質疏松癥角度考慮，采用PKP聯合PTH治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折，為臨床上兩者聯合治療的可行性及效果提供理論基礎。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選擇 2011年6月至2015年3月我院收治的骨質疏松癥伴椎體壓縮性骨折的患者87例；按照隨機數字表法分為治療組43例和對照組44例。治療組年齡48～78歲，平均年齡為57.3±8.2歲，椎體壓縮性骨折個數為 1～3個，平均1.3±0.3個。對照組年齡50～77 歲，平均年齡為57.7±7.9歲，椎體壓縮性骨折個數為1～4個，平均1.3±0.4個。

納入標準：經CT或MRI檢查明確診斷為椎體壓縮性骨折；所有患者均經 X 線片和 MRI 檢查顯示椎體后壁完整，椎管無占位；年齡48～80歲，符合1998年WHO骨質疏松診斷標準：骨密度T值≤-2.5。

排除標準:無內分泌、心血管、消化、血液、精神、神經系統疾病以及需要長期治療的慢性疾病，近半年未用過激素類、麻醉類或抗骨質疏松藥物者等任何影響骨代謝的藥物，無子宮及卵巢或睪丸手術史，伴有椎體腫瘤或骨軟化癥等疾病者，血清鈣、磷、堿性磷酸酶正常。兩組年齡、椎體壓縮性骨折個數比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究方案經我院倫理委員會討論通過，納入患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者入院后均予鎮痛、臥硬板床處理，并予心肺功能以及凝血時間檢查。根據影像學檢查和臨床查體初步確定椎體病變程度和椎弓根位置。兩組患者均予以常規圍手術期護理，術前使用體外金屬標志物確定椎體位置，禁食禁水。椎體成形術患者采取俯臥位 , 通過 2% 利多卡因進行浸潤性麻醉,通過C型臂 X 線機觀察 , 經過椎弓根入路 , 針尖放置在經椎弓根橢圓形皮質外緣 , 向內側傾斜15°左右逐步的進針 ,側位觀察, 穿刺的針尖達到椎體前3/4處可以停止，放置球囊，向球囊內注射造影劑，然后緩慢的對球囊進行擴張，當椎體高度恢復到滿意或者球囊達到椎體上下終板時，不再加壓，將造影劑和球囊抽出。向椎體內注入已經調和好的骨水泥，保持原來的體位，持續 20 min, 等到骨水泥充分的凝固后，如果發現骨水泥向椎管內、椎間孔發生滲漏，則停止骨水泥的注入。術后 2 h 內床上平臥，24 h 后腰圍保護下下床活動，所有患者術后均口服補充元素鈣500 mg/天和維生素D 200 U/天(凱思立D，上海安盛藥業公司)；治療組在對照組的基礎上每天皮下注射PTH 1-34 20 μg(特立帕肽， 美國禮來公司)，注射部位在左下腹、右下腹或者大腿外側；連續治療24周，隨行觀察兩組患者療程。

1.3 療效比較

分別在術前、術后24 h、術后6個月對兩組患者進行視覺模擬疼痛評分(VAS)及Oswestry 功能障礙指數評分(ODI)評定。VAS 評分標準：0～10 分代表不同程度的疼痛，其中0分為無痛，1～2 分為疼痛輕微，3～4分為疼痛尚能忍受，5～9分為疼痛難忍受，10分為劇烈疼痛。ODI評分標準[5]：分別評價腰痛、生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行等10項功能，每項0～5分，0分為無障礙，5分為完全障礙，最終記分=實際得分/50×100。

1.4 骨密度測定

藥物治療前后腰椎(L2-4)、股骨頸、大轉子和全髖BMD：用雙能X線吸收儀(DEXA，美國Lunar公司，EXPERT-XL型)進行測定。

1.5 骨代謝指標測定

在藥物治療前后6個月檢測兩組患者骨代謝指標骨轉換指標骨堿性磷酸酶骨人交聯堿性磷酸酶(BALP)，I型膠原N末端肽/肌酐(I型膠原N-端肽)肌酸酐(NTX / Cr)；BALP測定采用酶免疫法(ELX800，Immunodiagnostic Systems Ltd); NTX / Cr測定采用酶聯免疫吸附法(ELX800，Wampolelaboraties)。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療前后 VAS 與 ODI 評分變化比較

兩組患者術前AS 與ODI 評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h、6 個月，兩組患者VAS與ODI 評分均較術前改善(P<0.05)，且觀察組評分均低于對照組同期(P<0.05)。見表 1。

表1 兩組治療前后 VAS 與 ODI 評分變化比較Table 1 Changes in VAS and ODI scores before and after treatment

注:與本組治療前后比較,*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

2.2 兩組患者治療前后骨密度比較

兩組患者治療前骨密度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后 6個月，觀察組患者腰椎骨密度較術前明顯改善(P<0.05)，且明顯高于同期對照組(P<0.05)，但是股骨頸、大轉子和全髖同治療前骨密度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。而對照組與術前比較無明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后骨密度比較Table 2 Comparison of bone mineral density before and after treatment (n,

注:與本組治療前后比較,*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

2.3 兩組患者治療前后骨代謝指標的比較

兩組患者治療前血清BALP和NTX水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，藥物治療6個月，觀察組血清 BALP和NTX水平較術前明顯上升(P<0.05)，且明顯高于同期對照組(P<0.05)。而對照組與術前比較無明顯變化(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后BAP和CTX水平比較Table 3 BAP and CTX levels before and after treatment in the two groups (n,

注:與本組治療前后比較,*P<0.05；與對照組同期比較，#P<0.05。

3 討論

胸腰椎是人體生理彎曲的移行部位，其也是脊柱常見的骨折部位，其發生骨折后會造成整個椎體的穩定性破壞，從而影響了患者的日常生活和生理功能[6]。老年患有骨質疏松時候, 因其胸腰椎的強度明顯降低，在受到外力損傷時很容易發生壓縮性骨折。經皮球囊擴張椎體后凸成形術是利用球囊將壓縮性椎體撐開，建立一定的空間，然后向其中注入高粘度的骨水泥，對壓縮性椎體的高度、椎體后凸畸形進行校正和恢復、加強椎體的穩定性。本研究表明PKP對患者的VAS 與 ODI 評分影響明顯，術后24小時后VAS 與 ODI 評分明顯下降，這證實了壓縮性椎體被骨水泥撐開后椎體的高度、椎體后凸畸形得到恢復。因此，老年骨質疏松癥伴椎體壓縮性骨折時，PKP是一種安全有效的治療方法。但有研究指出PKP 僅能夠解除椎體壓縮性骨折患者的癥狀，卻沒有從根本上解決患者骨質疏松的問題，患者術后容易出現復發或其他椎體的骨折，如何解決這一問題成為臨床關注的焦點[7]。

近年來, 間歇應用甲狀旁腺素對骨骼的合成作用引起關注, 且其與其他抗骨質疏松藥物的聯合治療可達到較好效果。PTH作為治療骨質疏松癥的合成藥物，對骨代謝具有正向調節作用，能刺激成骨細胞骨形成，促進骨骼的礦化。在降低骨折風險，提高骨密度和骨質量方面有肯定療效。國內目前治療骨質疏松癥的藥物主要有二膦酸鹽、降鈣素、雌激素、雌激素受體調節劑、骨化三醇等, 雖有一定療效, 但由于治療方法注重于抑制骨吸收, 對改善骨質量的療效較差。動物和臨床試驗結果[8-10]證明, 小劑量間歇注射PTH可刺激成骨細胞形成新骨, 促進皮質骨形成, 且可改善骨的微結構, 增加骨力學強度, 從而降低骨折風險。本研究結果證實了PTH可以有效的提高腰椎BMD，治療6個月后BMD提高的非常明顯，股骨頸, Wards 三角區及大轉子區 BMD 雖較治療前增加，但差異無統計學意義, 這可能和治療的時間較短有關。 同時也表明腰椎骨密度增加明顯對腰椎再發骨折的預防有重大的意義。

本研究中明顯發現術后6個月時治療組患者的VAS 與 ODI 評分明顯優于對照組，且可以明顯增加體內成骨活性。術后時治療組患者血清BALP和NTX都有極大提高，這再次證實了PTH可以促進成骨細胞活性。研究表明PTH不僅介導成骨細胞合成代謝，而且還可以刺激成骨細胞分泌白介素-1(IL-1)和白介素-6(IL-6)等因子，活化破骨細胞，從而溝通成骨 -破骨細胞之間聯系。可見，PTH在維持骨穩態的過程中發揮著雙重調節作用，一方面可增加成骨細胞的數量，促進骨生長因子釋放，從而促進骨形成，增加骨量，另一方面也可增強破骨細胞活性，促進骨吸收，使骨鈣釋放入血[4]。因此，PTH常被用于骨質疏松、骨折及骨缺損的治療。

本研究聯合使用PKP和PTH治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折效果顯著，不僅早期安全有效，更能增加患者骨密度，增加血清 BALP和NTX水平，從而有效地促進成骨細胞活性，增加骨量，遠期還可以降低再骨折的發生率安全性好，是一種安全有效的治療方法。