子癇、子癇前期伴非典型部位可逆性后部白質(zhì)腦病的影像學(xué)特征及相關(guān)因素分析

董曉宇 任靜 佡劍非

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子癇、子癇前期伴非典型部位可逆性后部白質(zhì)腦病的影像學(xué)特征及相關(guān)因素分析

董曉宇 任靜 佡劍非

目的 分析子癇、子癇前期合并非典型部位可逆性后部白質(zhì)腦病(Reversible Posterior Encephalopathy Syndrome，RPES)的影像學(xué)特征及相關(guān)因素。方法 回顧性分析2010年1月～2015年12月盛京醫(yī)院確診的76例子癇、子癇前期合并可逆性后部白質(zhì)腦病患者的臨床與影像學(xué)資料，根據(jù)顱腦MRI受累部位不同分為典型病例組與非典型病例組，通過(guò)對(duì)患者的臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)及影像學(xué)特點(diǎn)總結(jié)，統(tǒng)計(jì)分析非典型部位受累的相關(guān)因素。結(jié)果 44例患者出現(xiàn)非典型部位受累，發(fā)生率57.9%，其中雙側(cè)基底節(jié)受累最為常見(jiàn)(39例，88.6%)，其次為小腦受累(14例，31.8%)，對(duì)非典型部位受累的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析顯示，頭痛(OR=6.37，CI1.30～31.33，P=0.023)及癇性發(fā)作(OR=5.42，CI1.68～17.47，P=0.005)與子癇、子癇前期合并非典型部位RPES有關(guān)。結(jié)論 癇性發(fā)作、頭痛與RPES非典型部位受累有關(guān)。

可逆性后部白質(zhì)腦病 子癇 子癇前期 磁共振

可逆性后部白質(zhì)腦病(reversible posterior encephalopathy syndrome，RPES)是一種臨床-影像學(xué)綜合征，1996年被Hinchey等[1]首次報(bào)道，目前研究發(fā)現(xiàn)多種原因可以引起該綜合征，而子癇前期及子癇正是其常見(jiàn)發(fā)病原因之一[2]。RPES典型影像學(xué)改變?yōu)榇竽X后部(尤其頂、枕葉)皮質(zhì)下為主的、雙側(cè)對(duì)稱性、斑片狀的血管源性水腫，額葉、顳葉次之，但基底節(jié)、腦干、小腦等部位受累較少，影像學(xué)少見(jiàn)，臨床容易誤診[3]。本研究通過(guò)收集2010年1月～2015年12月盛京醫(yī)院診斷為子癇、子癇前期合并RPES患者的臨床與影像學(xué)資料，根據(jù)顱腦MRI表將入選病例分為典型與非典型2組，比較2組臨床資料，以期找出累及非典型部位的可能原因。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究納入2010年1月～2015年12月盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、產(chǎn)科確診為RPES的子癇、子癇前期患者76例，年齡16～43歲，平均年齡(28.2±5.9)歲。子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕后20周出現(xiàn)收縮壓(SBP)≥140 mmHg或舒張壓(DBP)≥90 mmHg，伴有尿蛋白定量≥300 mg/24 h，子癇定義為子癇前期患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，并且不能有其他原因解釋[4]。RPES診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性或亞急性起病，伴有以下其中一種臨床表現(xiàn)如頭痛、頭暈、視物模糊、癲癇發(fā)作或不同程度意識(shí)障礙；(2)顱腦MRI提示雙側(cè)皮層或皮層下白質(zhì)對(duì)稱性的T2加權(quán)及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(Fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)高信號(hào)，T1加權(quán)低信號(hào)或等信號(hào)，病灶出現(xiàn)在基底節(jié)、腦干、小腦等部位也納入本研究；(3)臨床癥狀或影像學(xué)改變完全緩解或大部分緩解；(4)除外其他疾病引起的類似臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，如腦靜脈竇血栓形成、病毒性腦炎或其他免疫相關(guān)性腦病等。

1.2 觀察指標(biāo) 收集入選患者相關(guān)資料包括年齡、既往妊娠史、生產(chǎn)史、發(fā)病原因(子癇前期、子癇)、發(fā)病時(shí)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及平均動(dòng)脈壓(MAP)(MAP=1/3 SBP+2/3 DBP)；同時(shí)記錄患者入院時(shí)的相關(guān)生化指標(biāo)包括血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血肌酐值及D-二聚體。所有入選對(duì)象均在入院后或發(fā)病后48 h完善顱腦MRI檢查，磁共振采用德國(guó)Philips Achieva 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀，使用頭部表面線圈及相控陣線圈，應(yīng)用自旋回波序列行橫斷面T1WI：重復(fù)時(shí)間(TR) 530 ms、回波時(shí)間(TE)7.2 ms；T2WI：TR 5200 ms、TE120 ms掃描，層厚4 mm，距陣512×512； FLAIR：TR 8000 ms，TE 160 ms，翻轉(zhuǎn)角180°，反轉(zhuǎn)時(shí)間(Time Inversion TI) 2500 ms，層厚4 mm，層間距2 mm，矩陣512×512，視野( field of view，F(xiàn)OV) 24 cm×24 cm并在出院時(shí)復(fù)查。由2名放射線科醫(yī)生及2名有豐富經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)顱腦MRI進(jìn)行閱片，如MRI發(fā)現(xiàn)基底節(jié)、腦干或小腦存在病變則入選非典型病例組，其余入選典型病例組。治療及隨訪：76例患者均給予硫酸鎂靜脈點(diǎn)滴解痙治療，癇性發(fā)作給予地西泮靜脈注射治療。SBP≥160 mmHg、DBP≥110 mmHg或MAP≥140 mmHg患者給予靜脈注射拉貝洛爾控制血壓。對(duì)所有患者隨訪1個(gè)月，觀察患者癥狀緩解情況及顱腦MRI變化。

2 結(jié) 果

2.1 RPES患者的一般情況 本研究共納入病例76例，年齡16～43歲，平均年齡(28.2±5.9)歲；其中子癇前期36人，子癇40例；發(fā)病患者中多次妊娠史(≥3次)32例；首次生產(chǎn)者33例，再次生產(chǎn)者43例；SBP(167.3±18.2) mmHg，DBP(103.0±12.5) mmHg，MAP(123.8±12.7) mmHg；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括頭痛63例(82.9%)，為RPES最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，視物模糊43例(56.6%)，癇性發(fā)作40例(52.63%)；實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)(130.9±62.7)×109/L，血紅蛋白(112.8±22.5) g/L，血肌酐(79.1±21.3) umol/L D二聚體(1758.2±1605.7) ug/L；RPES 顱腦MRI表現(xiàn)T1加權(quán)呈略低或等信號(hào), T2加權(quán)呈高信號(hào), FLAIR像顯示與T2加權(quán)相同部位明顯高信號(hào)，DWI表現(xiàn)為高信號(hào)、等信號(hào)或低信號(hào)；病變部位分類：枕葉63例(82.89%)最為常見(jiàn)(圖1)，其次為頂葉60例(78.95%)(圖2)，基底節(jié)39例(51.32%)(圖3～4)，額葉35例(46.05%)，顳葉15例(19.74%)，小腦14例(18.42%)(圖5～6)，腦干6例(7.89%)(圖7)；共有典型病例組32例，非典型病例44例。

2.2 RPES典型組與非典型組主要觀察指標(biāo)比較及相關(guān)因素分析 對(duì)2組年齡、妊娠及生產(chǎn)史、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛、視物模糊、癇性發(fā)作)發(fā)生頻率、發(fā)病時(shí)血壓(SBP、DBP、MAP)、相關(guān)生化檢查包括血紅蛋白值、血小板計(jì)數(shù)、血肌酐及D-二聚體進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)(表1)，發(fā)病年齡、生產(chǎn)及妊娠史、視物模糊發(fā)生率及血生化檢查(血紅蛋白值、血小板計(jì)數(shù)、血肌酐及D-二聚體)無(wú)明顯差異(P>0.05)。非典型組頭痛40例(90.9%)與典型組頭痛23例(71.9%)比較發(fā)生率明顯升高(P<0.05)；非典型組癇性發(fā)作30例(68.2%)與典型組10例(31.3%)比較發(fā)生率明顯升高(P<0.05)；非典型組SBP(173.02±15.44) mmHg、DBP(105.55±12.63) mmHg及MAP(126.91±12.20) mmHg與典型組SBP(159.44±18.94) mmHg、DBP(99.50±11.56) mmHg及MAP(119.56±12.41) mmHg比較均明顯升高(P<0.05)；采用Logistic回歸分析對(duì)癇性發(fā)作、頭痛發(fā)生率，SBP、DBP及MAP與非典型部位是否存在的相關(guān)性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時(shí)血壓升高(SBP、DBP及MAP)與非典型部位受累無(wú)明顯關(guān)系(P>0.05)，而癇性發(fā)作、頭痛與非典型部位受累有關(guān)(P<0.05)，癇性發(fā)作(OR=5.42，CI1.68～17.47，P=0.005)、頭痛(OR=6.37，CI1.30～31.33，P=0.023)與RPES非典型部位病變相關(guān)(表2)。

圖1 頭顱MRI示雙側(cè)枕葉T2加權(quán)高信號(hào)(箭頭所示)

圖2 頭顱MRI+DWI示雙側(cè)頂葉T2加權(quán)高信號(hào)，DWI加權(quán)相應(yīng)部位混雜信號(hào)(高、低信號(hào)，箭頭所示)

圖3 頭顱MRI示雙側(cè)基底節(jié)FLAIR高信號(hào)(箭頭所示)

圖4 頭顱MRI示雙側(cè)基底節(jié)T2加權(quán)高信號(hào)(箭頭所示)

圖5 頭顱MRI示左側(cè)小腦T2加權(quán)散在片狀高信號(hào)(箭頭所示)

圖6 頭顱MRI示右側(cè)小腦FLAIR片狀高信號(hào)(箭頭所示)

圖7 頭顱MRI示腦干FLAIR高信號(hào)(箭頭所示)

2.3 治療及預(yù)后 76例RPES患者入院后即給予

表1 RPES非典型病例組與典型病例組各因素比較

注： DSP(diastolic blood pressure)為舒張壓；MAP(mean artery pressure)為平均動(dòng)脈壓；RPES(Reversible Posterior Encephalopathy Syndrome)為可逆性后部白質(zhì)腦病；SBP(systolic blood pressure)為收縮壓

表2 非典型RPES患者相關(guān)因素Logistic回歸分析

注： DSP(diastolic blood pressure)為舒張壓；MAP(mean artery pressure)為平均動(dòng)脈壓；RPES(Reversible Posterior Encephalopathy Syndrome)為可逆性后部白質(zhì)腦病；SBP(systolic blood pressure)為收縮壓

25%硫酸鎂注射液20 mL加入10%葡萄糖注射液緩慢靜滴，治療中同時(shí)監(jiān)測(cè)患者鎂中毒早期表現(xiàn)包括腱反射減弱或消失、呼吸頻率≤16/min或尿量≤25 mL/h；血壓升高明顯患者(SBP≥160 mmHg、DBP≥110 mmHg或MAP≥140 mmHg)給予靜脈注射拉貝洛爾控制血壓；癇性發(fā)作急性期給予地西泮注射液10 mg立即靜脈注射止抽治療。全部患者隨訪1個(gè)月，其中46例復(fù)查顱腦MRI，提示病灶大部分可逆，其余30例患者未復(fù)查顱腦MRI，但全部患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均全部或大部分緩解。

3 討 論

子癇前期及子癇患者出現(xiàn)頭痛、視覺(jué)改變、意識(shí)障礙及抽搐發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)臨床醫(yī)生往往首先考慮腦靜脈竇血栓形成、腦梗死的可能，而RPES作為一種少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病在產(chǎn)科及神經(jīng)內(nèi)科常常被誤診漏診[5]。RPES主要臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇發(fā)作、視覺(jué)障礙、意識(shí)障礙等，其典型影像學(xué)改變?yōu)榇竽X后部(尤其頂、枕葉)皮質(zhì)下為主的、雙側(cè)對(duì)稱性、斑片狀的血管源性水腫[6]，但臨床發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者影像學(xué)可表現(xiàn)為基底節(jié)、腦干、小腦、胼胝體壓等部位受累[7]，這使臨床醫(yī)生對(duì)該病的誤診率增加。有大樣本研究表明非典型的影像學(xué)表現(xiàn)在RPES中所占比例比一般觀察到的要高，且非典型的影像學(xué)改變與水腫嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。這提示非典型部位腦水腫被觀察到時(shí)，也要警惕RPES的可能[8]。

該病病理生理機(jī)制目前主要考慮與血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致的血管通透性增加和由于過(guò)高的血壓導(dǎo)致的血管自身調(diào)節(jié)功能異常有關(guān)。供應(yīng)大腦后部血液的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)特別是供應(yīng)枕葉及后分水嶺區(qū)的血管缺乏交感神經(jīng)分布，對(duì)血壓的變化尤為敏感。當(dāng)血壓較高超過(guò)血管自身調(diào)節(jié)的范圍，收縮的小動(dòng)脈被迫擴(kuò)張，出現(xiàn)大腦后動(dòng)脈供血區(qū)的高灌注，液體及大分子物質(zhì)漏入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)引起腦水腫。因此，RPES病灶多對(duì)稱分布于大腦后動(dòng)脈供血區(qū)，以皮質(zhì)下白質(zhì)或白質(zhì)病變更加明顯[9]。由于血腦屏障的破壞，部分患者雖然無(wú)明顯高血壓，但也可以出現(xiàn)血管內(nèi)液體及分子的外漏，出現(xiàn)腦水腫[10]。近期研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮受損在子癇發(fā)病起重要作用，子癇或子癇前期MRI示腦水腫與表明血管內(nèi)皮受損的臨床指標(biāo)直接相關(guān)，與血壓值無(wú)明顯關(guān)系[11-12]。隨著越來(lái)越多的研究結(jié)果的發(fā)表，高血壓病在RPES發(fā)病中的重要性逐漸被取代，有研究報(bào)道盡管大多數(shù)婦女處于急性血壓升高，但仍有23%的患者血壓正常或僅輕度升高[13]。RPES與妊娠毒血癥密切相關(guān)這一觀點(diǎn)已被廣泛認(rèn)同[14]。

本研究通過(guò)對(duì)搜集病例的臨床及影像學(xué)資料統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)癇性發(fā)作與非典型部位受累有關(guān)，通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)與非典型部位受累相關(guān)，考慮抽搐患者在發(fā)病過(guò)程中血管內(nèi)皮損傷更加嚴(yán)重，導(dǎo)致血管通透性增加和由于過(guò)高的血壓導(dǎo)致的血管自身調(diào)節(jié)功能異常更為明顯。頭痛是RPES患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，頭痛性質(zhì)、程度與其他疾病引起的頭痛難以區(qū)分[15]，有趣的是，本研究中非典型部位受累患者頭痛的發(fā)生率較典型部位受累明顯升高，我們不能從頭痛程度、持續(xù)時(shí)間或部位等對(duì)頭痛進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，只是簡(jiǎn)單對(duì)其定性研究，這是本研究的一個(gè)不足之處，分析出現(xiàn)這個(gè)結(jié)果的原因：首先，非典型病例組血壓(SBP、DBP及MAP)均高于典型病例組，血壓升高更容易引起血管自身調(diào)節(jié)障礙，收縮的小動(dòng)脈被迫擴(kuò)張，出現(xiàn)大腦主要?jiǎng)用}供血區(qū)的高灌注，液體及大分子物質(zhì)漏入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)引起腦水腫[16]；第二，本研究發(fā)現(xiàn)非典型病例組患者顱內(nèi)病變受累范圍較典型病例組更加廣泛，可能提示子癇或子癇前期引起的全身小血管痙攣更加嚴(yán)重，所以頭痛發(fā)生率更加常見(jiàn)。另外，在Logistic回歸分析中盡管患者發(fā)病時(shí)血壓(SBP、DBP及MAP較典型病例組升高)沒(méi)有得到統(tǒng)計(jì)學(xué)支持，但是本研究認(rèn)為血壓波動(dòng)有可能與非典型部位受累相關(guān)，這需要后續(xù)的研究進(jìn)一步細(xì)化、證明。

RPES影像學(xué)表現(xiàn)在CT上表現(xiàn)為兩側(cè)大腦半球散在或彌漫分布的邊界不清的低密度區(qū)，基底節(jié)可有受累，同時(shí)可見(jiàn)鄰近病變區(qū)腦池、腦溝及腦室受壓變窄,基本上符合腦水腫的病理特點(diǎn)，但CT陽(yáng)性率較低，并且不容易被孕期患者所接受。顱腦MRI能發(fā)現(xiàn)早期的腦水腫,定位準(zhǔn)確,并能反映病灶的分布特征,幫助臨床醫(yī)生及時(shí)做出正確的診斷，傳統(tǒng)的MR序列主要表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)灶，F(xiàn)LAIR病灶高信號(hào)顯示更清晰[5]。DWI成像序列是近些年MR常用序列，在區(qū)分細(xì)胞源性水腫和血管源性水腫中發(fā)揮重要作用，DWI不僅能動(dòng)態(tài)地觀察病變的發(fā)展過(guò)程及判斷其預(yù)后,還從微觀上進(jìn)一步闡明了其病理生理學(xué)機(jī)制[17-18]，既往研究多認(rèn)為RPES為典型的血管源性水腫，DWI表現(xiàn)為病灶處低信號(hào)，但隨著對(duì)RPES研究的增加及對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷增多，DWI等信號(hào)、高信號(hào)改變也逐漸為大家認(rèn)識(shí)，其原因目前有多種假說(shuō)[19]，本研究認(rèn)為DWI高信號(hào)改變與局部腦組織缺血嚴(yán)重或長(zhǎng)時(shí)間血管痙攣導(dǎo)致組織缺氧相關(guān)。

綜上所述，結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變，RPES診斷并不困難，在急性期完善包括DWI在內(nèi)的磁共振檢查對(duì)于明確診斷和指導(dǎo)治療都有重要意義。伴有癇性發(fā)作及頭痛的患者容易發(fā)生非典型部位的RLES；非典型部位受累可能與患者近期預(yù)后無(wú)關(guān)，但是否與患者遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)，將在后續(xù)研究中進(jìn)一步闡明。

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(2016-06-22收稿)

Imaging features and analysis of related factors of pre-eclampsia and eclampsia with atypical lesion of reversible posterior encephalopathy syndrome

DongXiaoyu,RenJing,NaoJianfei.

DepartmentofNeurology,TheShengJingHospitalAffiliatedofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004

Objective To analyze the imaging features and related factors of pre-eclampsia and eclampsia with atypical lesion of reversible posterior encephalopathy syndrome(RPES).Methods Retrospective analysis of 76 patients’ imaging and clinical data, diagnosed pre-eclampsia and eclampsia with RPES from January 2010 to December 2015 in Sheng Jing hospital, according to the cranial MRI affected lesions, it was divided into the typical patient group and atypical patient group, based on the patients’ clinical manifestations, biochemical indicators and imaging characteristics, analyze the related factors of atypical lesion involved.Results 44 cases of patients had atypical lesions involved, the incidence is 57.9%, bilateral basal ganglia involvement is most common (39 cases, 88.6%), followed by cerebellar involvement (14 cases, 31.8%), when analyzing related factors with atypical lesion, logistic regression analysis showed that headache (OR=6.37,CI6.37 to 1.30,P=0.023) and seizure (OR=5.42,CI5.42 to 1.68,P=0.005) are related with atypical lesion involved.Conclusion Seizure and headache are related with atypical lesion involved. while, atypical lesion involvement do not relate with short-term prognosis.

Reversible posterior encephalopathy syndrome Eclampsia Pre-eclampsia MRI

110004 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R742

A

1007-0478(2017)02-0121-05

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.010