原發性中樞神經系統淋巴瘤1例報道

莫夢輝 趙瑩 馬婧 席天陽 金楓 何志義

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原發性中樞神經系統淋巴瘤1例報道

莫夢輝 趙瑩 馬婧 席天陽 金楓 何志義

原發性中樞神經系統淋巴瘤 ( primary central nervous system lymphoma，PCNSL) 是指局限發生于中樞神經系統和眼球的侵襲性非霍奇金淋巴瘤，且未見累及神經系統以外證據，病理上大多為彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL，diffuse large B-cell lymphoma)。近年來原發性中樞神經系統淋巴瘤的發病率有逐年上升的趨勢，本研究報道本院收治的1例原發性中樞神經系統彌漫性大B細胞淋巴瘤，以期加強對此類患者的認識，提高診治水平。

1 臨床資料

患者，男，55歲，因“頭暈2周”入院。患者于2周前無明顯誘因出現頭暈，伴視物旋轉、視物雙影，惡心、嘔吐，伴右耳聽力下降，坐起時頭暈加重，休息后可緩解。于外院就診行頭MR+DWI檢查示右側橋臂及小腦半球可見點狀稍高信號。顱腦MRA檢查示雙側椎動脈顱內段纖細30%，右側大腦前動脈A1段纖細。給予患者改善腦循環、營養腦神經治療后上述癥狀無好轉，為進一步診治入院，病來無發熱，無頭痛，無意識障礙，無飲水嗆咳及吞咽困難，無肢體活動不靈。精神狀態可，飲食、睡眠可，大、小便正常。既往有高血壓病史2年，最高達180/100 mmHg,未規律服藥，糖尿病史2年，否認冠心病史。

入院查體：體溫36.5 ℃，心率68 次/min，呼吸18 次/min，血壓146/87 mmHg。皮膚鞏膜無黃染，無瘀點瘀斑。淺表未觸及腫大淋巴結，肺部聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，足背動脈搏動良好。神志清醒，查體合作，言語正常，發音正常。雙瞳孔等大正圓，D≈3.0 mm，光反應靈敏。雙眼向各方向運動充分，有水平眼震。雙側額紋以及鼻唇溝對稱，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。頸強陰性。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常。BCR(L：++，R：++) ，TCR(L：++，R：++)，PSR(L：++，R：++)，ASR(L：++，R：++)。Babinski征(L：-，R：-)。痛覺、輕觸覺、運動覺、位置覺、振動覺查體未見明顯異常。指鼻試驗雙側穩準。跟膝脛試驗雙側穩準。

輔助檢查：肝功能示血清白蛋白38.1g/L，血清天門冬氨酸氨基轉移酶12U/L。乙型肝炎表面抗體13.43 mIU/mL，乙型肝炎核心抗體3.92 S/CO。癌胚抗原CEA 2.07 ng/mL，甲胎蛋白AFP 2.85 ng/mL，糖類抗原(CA125) 3.33 U/mL，糖類抗原測定(CA153) 8.06 U/mL，糖類抗原測定(CA199)6.61 U/mL，HIV等檢查未見明顯異常。顱腦MR平掃+增強顯示雙側小腦中腳占位性病變，腦內多發缺血、腔梗灶，腦白質疏松。顱腦MRS(3.0T)示雙側小腦下、中腳病變，MRS腫瘤性病變或脫髓鞘病變不除外。肺部CT平掃(64排)示右肺局限性氣腫，雙肺輕度間質性改變，雙肺及胸膜陳舊病變。經胸超聲心動圖+心功能示主動脈瓣退行性變，靜息狀態下左室整體收縮功能正常。肝膽脾胰雙腎膀胱前列腺超聲未見明顯異常。

神經外科術中取小腦病灶病理免疫組化CK(-)，EMA(-)，Vimentin(灶狀+)，CD68(散在+)，GFAP(-)，S-100(-)，NeuN(-)，Synaptophysm(-)，NF(-)，Olig2(-)，P53(+)，Ki-67(約50%+)，IDH1(-)，CD3(-)，CD20(+)，Pax-5(+)，支持彌漫性大B細胞淋巴瘤，診斷為原發性中樞神經系統彌漫性大B細胞淋巴瘤。

2 討 論

原發性中樞神經系統淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是比較罕見的淋巴瘤類型，也是臨床容易誤診的疾病。近年來PCNSL的發病率有逐年上升的趨勢，尤其是在器官移植后和獲得性免疫缺陷綜合征 (AIDS)的患者中，其發生率明顯增高，而且多灶性病例比例增加。PCNSL中最常見的為彌漫性大B細胞淋巴瘤，其余的為少見的 T 細胞淋巴瘤、Burkitt 淋巴瘤、間變性大細胞淋巴瘤等；PCNSL多發于中老年人，男性多見，可以單發或多發，多發更常見，幾乎可以侵犯中樞神經系統任何部分，包括脊髓、柔腦膜、神經及血管，但最多發生于深部腦白質側腦室周圍，也可同時累及幕上及幕下，皮質下白質區及灰質也可累及。臨床表現無特異性, 與大多數顱內占位性病變的癥狀相似，即顱內高壓癥狀，頭痛、嘔吐及視乳頭水腫；與腫瘤累及部位相一致的功能障礙、偏癱、精神異常、視力下降等。此病例為55歲男患者，無器官移植、HIV病史，病理診斷為彌漫性大B淋巴瘤(圖1)，病灶主要侵犯雙側小腦，臨床僅有頭暈，視物旋轉、視物雙影，惡心、嘔吐，右耳聽力下降等表現。

PCNSL影像學有一定特征性，增強顱腦 MRI是術前診斷 PCNSL 的主要依據，增強掃描時會出現“缺口征”、“尖角征”、“握拳征”、“蝶翼征”等特征性表現，信號表現多樣，主要是T1WI多為低或稍低信號，T2WI信號多變，絕大部分出現均勻強化，腫瘤強化是血腦屏障破壞所致,PCNSL 惡性度較高，血腦屏障破壞明顯，故多數 PCNSL 增強較均勻明顯；

圖1 鏡下可見異性細胞彌漫排列，核深染，近裸核狀，胞體稍大(HE染色×10倍)

MRS主要表現為腫瘤實質部分Cho升高、Cr 及NAA降低，提示神經元的損害及腫瘤細胞增殖的加快，出現高聳的Lip 峰可作為淋巴瘤的特征性改變，同無壞死的膠質瘤鑒別開來。PWI多表現為低灌注，這與PCNSL的血管中心性增殖方式導致新生血管少，從而引起淋巴細胞在血管中聚集有關；DWI序列多表現為高信號，這與細胞排列緊密，富含網狀纖維，水分子擴散受限有關。本例患者行顱腦MRI平掃+增強可見雙側小腦中腳見團片樣T2高信號影，邊界不清，毗鄰面神經根部，增強掃描可見明顯類圓形強化，分別約2.1 cm×1.7 cm、1.5 cm×1.0 cm(圖2)，MRS波譜分析可見NAA峰減低，Cho峰增高，Cho/Cr等于2.71，Cho/NAA等于1.73(圖3)。

圖2 MRI檢查示雙側小腦中腳見團片樣T2高信號影，邊界不清，毗鄰面神經根部，增強掃描可見明顯類圓形強化，分別約2．1cm×1．7cm、1．5cm×1．0cm

圖3 為同一位置，MRS檢查示雙側小腦中腳可見結節影，病變波譜分析可見NAA峰減低，Cho峰增高，Cho/Cr等于2．71，Cho/NAA等于1．73

目前，PCNSL的診斷往往是依靠手術活檢, 并且借助免疫組化方法證實，手術切除并不是最佳治療方法，PCNSL手術目的是以最小的損傷獲取診斷性組織而不進行常規的大范圍切除，國內外專家推薦立體定向活檢作為外科的首選?；熞殉蔀?PCNSL 確診后的首選方法，而甲氨蝶呤( MTX) 是目前治療 PCNSL 最為常用也最為有效的藥物。

原發性中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)臨床特點多變，臨床表現缺乏特異性，臨床上易漏診、誤診，且病理確診前診斷困難，但結合顱腦MRI特異性表現有助于提高診斷準確率，為早期治療創造條件?；颊唛L期生存率較低，一旦診斷明確，應盡早開始治療。

(2016-05-09收稿)

110001 沈陽，中國醫科大學附屬第一醫院神經內科[莫夢輝 趙瑩 馬婧 席天陽 金楓 何志義(通信作者)]

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1007-0478(2017)02-0144-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.017