典型與不典型CIDP患者的臨床與電生理特點

韓亞 王家華 盧祖能

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典型與不典型CIDP患者的臨床與電生理特點

韓亞 王家華 盧祖能

目的 回顧性分析慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病(CIDP)患者臨床及神經電生理特點。方法 收集2012年1月～2014年12月的臨床擬診CIDP患者，對其臨床和電生理資料進行回顧性分析；并按2010年EFNS/PNS指南推薦，將患者分為典型CIDP組與不典型CIDP組。結果 (1)符合納入標準的46例患者中男27例；發病年齡12～77歲，平均年齡(52±15)歲；病程>2個月33例、≤2月13例，其中6例以急性形式起病；(2)典型CIDP患者28例(61%)，不典型者18例(39%)。典型組腦脊液蛋白含量為(1.17±0.77) g/L，不典型組(0.92±0.53) g/L(t=2.39，P=0.01)。典型與不典型CIDP患者組正中、尺、脛神經的遠端運動波幅分別為(5.30±3.34) mV vs (7.18±2.60) mV(t=2.14，P=0.04)、(4.74±3.00) mV vs (7.99±3.62) mV(t=3.17，P=0.003)、(2.89±2.58) mV vs (7.18±4.71) mV(t=3.20，P=0.004)；正中神經感覺傳導速度分別為(49.82±11.68)、(56.81±7.27) m/s(t=2.11，P=0.04)；腓腸神經感覺波幅分別為(6.08±2.62)、(10.40±5.62) μV(t=2.63；P=0.01)。結論 典型CIDP仍是臨床常見類型；與不典型者相比，典型CIDP患者腦脊液蛋白含量更高，運動與感覺傳導速度更慢且波幅更低；這些生物學標志物可能具有一定的鑒別意義。

慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病 臨床特征 神經電生理

慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP)是一種可能與免疫相關的慢性周圍神經病，雖然近年來對其病理生理學機制有了進一步的認識，但其病因仍然尚不清楚。除了常見的表現形式外，其癥狀分布模式、疾病病程和殘疾程度可呈多樣性，早期以雙下肢感覺障礙為主較多見，常在4 周后出現運動障礙，遠端或近端肢體無力，8～10 周后感覺異常及運動障礙發展至高峰；部分患者可有顱神經受累，以面神經、舌咽神經、迷走神經受累相對較多；某些患者還可出現自主神經受累癥狀[1-2]。大多數情況下CIDP的自然病程不可預測，其臨床過程可以是復發緩解、慢性進行性或單相型；有研究報道20%～35%的CIDP患者表現為復發型，而7%～50%的患者表現為單相型[3]。

2010年歐洲神經學聯合會和周圍神經協會(European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society，EFNS/PNS)[4]指南定義了典型和不典型CIDP的臨床標準；其中不典型CIDP包括純感覺型、純運動型、局灶性CIDP、遠端獲得性脫髓鞘性對稱性神經病(distal acquired demyelinating symmetric neuropathy, DADS)以及多灶獲得性脫髓鞘性感覺和運動神經病(multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAMN)即Lewis-Sumner綜合征等。

本研究旨在收集臨床診斷的CIDP患者，對其臨床與電生理特點進行回顧性分析，并對典型與不典型CIDP患者進行比較，探討其可能存在的異同點，為臨床診療提供依據的同時，進一步加深對疾病的認識和了解。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2012年1月～2014年12月就診于武漢大學人民醫院神經內科，參照2010年EFNS/PNS[4]以及2010年中華醫學會神經病學分會[5]指南的標準，臨床擬診為CIDP的患者納入研究。

1.2 觀察指標

(1)收集并整理患者的臨床相關資料，包括性別、發病年齡、首診病程、癥狀和體征及其分布情況、腦脊液、電生理特點、入院后初始治療方案

(2)電生理主要分析常規神經傳導檢測。檢測方法參照文獻[6-9]。主要參數包括正中、尺、脛和腓總神經末端運動潛伏期(distal motor latency，DML)、運動傳導速度(motor conduction velocity，MCV)、遠端復合肌肉動作電位(distal compound muscle action potential，dCMAP)波幅；正中、尺、腓淺和腓腸神經的感覺傳導速度(sensory conductionvelocity，SCV)和感覺神經動作電位(sensory nerve active potential，SNAP)波幅；正中、尺和脛神經F波的出現率和潛伏期。

(3)根據2010年EFNS/PNS 提出的CIDP指南標準[5]，將患者分為典型CIDP和不典型CIDP，比較兩者可能存在的異同點。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般資料比較

3年共收集到58例臨床擬診CIDP的住院患者，排除了再次入院的12例患者(包括那些進行過免疫調節治療、診斷有更改等)。符合本研究納入診斷標準的患者共46例，其中男27例，女19例；發病年齡12～77歲，平均年齡(52±15)歲。

2.2 臨床特點

首診病程：5 d～72月，>2月33例、≤2月13例，其中6例以急性形式起病。

癥狀和體征：46例患者中四肢無力28例、雙上肢無力2例、雙下肢無力12例、單肢無力4例；26例有主觀感覺障礙、4例肢體疼痛。體格檢查顯示顱神經受累11例，其中面神經麻痹5例、復視4例、吞咽困難/吐詞不清2例；肌肉萎縮10例；肢體針刺覺或關節振動覺減弱/缺失10例。

腰椎穿刺腦脊液檢查：46例患者中39例顯示蛋白細胞分離，蛋白濃度為(1.07±0.69)(g/L)。

2.3 電生理所見

46例臨床擬診CIDP患者所測神經中異常電生理所占比例見表1。

2.4 典型及不典型CIDP比較

典型CIDP患者28例(61%)；不典型者18例(39%)，包括7例DADS，11例MADSAM，無1例純運動或純感覺亞型；2組患者臨床資料的比較見表2，神經傳導檢測比較見表3。

表1 CIDP患者四肢神經傳導檢測的異常率 (n=46)[例(%)]

表2 典型CIDP及不典型CIDP患者臨床資料比較

3 討 論

根據2010年EFNS/PNS指南提出的CIDP臨床診斷標準[4]，本研究中典型CIDP占大多數(61%)，不典型CIDP中無1例為純運動或純感覺型。來自法國的報道顯示在146例CIDP患者中典型CIDP占51%、MADSAM 15%、純感覺型35%[10]；來自英國的報道顯示46例CIDP患者中典型CIDP占80.4%、MADSAM 15.2%、DADS 6.5%[11]；來自日本的報道顯示典型CIDP占61%、MADSAM 34%、DADS 8%、純感覺型1%[12]。可見，典型CIDP仍然是臨床常見類型。本研究中不典型CIDP發病類型與國外報道相比有所不符，其原因可能為一方面，單中心樣本數偏倚為可能原因；另一方面，根據目前已公布的標準，所有表現為純運動型CIDP的患者均存在多灶運動神經病[13]，而純感覺型CIDP的定義目前仍存在爭議，大部分已報道的臨床上以感覺障礙為主或純感覺障礙的患者均存在肯定的脫髓鞘性運動神經傳導異常，即使首次檢查結果為純感覺型CIDP，在疾病進程中也將出現運動障礙[10, 14-15]。

表3 典型與不典型CIDP患者的神經傳導檢測比較

本研究結果顯示，①CIDP患者多存在明顯的運動傳導異常，表現為末端潛伏期延長，波幅降低及傳導速度減慢，這說明存在不同程度的傳導阻滯及脫髓鞘表現，并且下肢比上肢的傳導異常更為明顯；②感覺神經傳導檢測異常在下肢波幅降低和感覺傳導減慢較為明顯，尤其是SNAP消失明顯多于上肢，這說明以下肢為主的感覺傳導異常在CIDP患者中更多見；③多數患者有F波潛伏期的延長，并有較低的出現率，部分患者存在F波未引出的情況，這說明近端神經根的脫髓鞘現象更為顯著。總的來說， CIDP患者周圍神經運動纖維和感覺纖維受損均較明顯，存在傳導阻滯與脫髓鞘，且下肢較重者更多見。

本研究還發現，CIDP的兩種主要表型在神經脫髓鞘分布上存在差異。與不典型CIDP對比，典型CIDP患者的正中神經、尺神經、脛神經的dCMAP波幅更低，這提示遠端神經節段脫髓鞘更嚴重，而2組DML和MCV的差異無統計學意義，這提示運動神經dCMAP波幅在典型與不典型CIDP的鑒別方面可能具有一定意義。盡管本研究并未直接顯示脫髓鞘分布模式的數據，而以往的研究顯示遠端神經末梢和近端神經根受累多見于吉蘭巴雷綜合征患者[16]，但脫髓鞘神經的傳導異常模式在典型CIDP患者中分布于遠端神經節段占20%，同時分布于遠端和中間節段約43%；相反，有65%的不典型CIDP患者脫髓鞘區域多見于中間神經節段[12]。可能的機制為遠端神經末梢和神經根的血-神經屏障在解剖結構上存在先天缺陷，屏障破壞可能是由細胞粘附分子、炎癥因子、基質金屬蛋白酶或其他炎性物質的局部激活所致[17]。

本研究重點關注了正中神經和腓腸神經感覺傳導，正中感覺神經傳導研究用于評估神經最遠端的部分，而腓腸神經研究用于評估中間部分。已經肯定的是，遠端脫髓鞘時感覺受累更嚴重。本研究發現典型CIDP患者正中神經感覺傳導速度更慢，腓腸神經SNAP更低，與不典型CIDP相比有顯著差異；同樣地，本研究中典型CIDP患者的尺神經感覺傳導多數異常，而橈神經淺支感覺傳導多為正常(數據未給出)。感覺神經受累的這種模式在CIDP或GBS患者中特別常見[18]。

本研究在臨床特征方面并未分析出陽性意義的結果，究其原因可能是所涉樣本數量少，其次由于是回顧性研究未設置對照，在現有資料的基礎上沒能固定隨訪每例患者，以至無法評估治療反應和動態觀察患者的電生理變化，不足之處還有未完善神經活檢等。基于這些局限性，本研究納入的46例患者分型中與國內外其他同行所報道的研究可能存在某些偏差。但是本研究采用兩大亞型直接進行比較，盡管這兩種亞型在發病機制上未更進一步說明，但結果卻揭示這兩型之間仍然存在各自的差異性。

總的來說，通過回顧性研究發現典型CIDP仍是臨床常見的類型，與不典型CIDP的臨床資料及電生理數據對比，典型CIDP患者運動與感覺傳導速度更慢，波幅更低，腦脊液蛋白含量更高；提示這些生物學標志物可能具有一定的鑒別意義。最后，期待能早日發現特異性標志物的同時，希望在今后的研究中能進一步完善上述的不足之處，設計更為嚴謹合理的前瞻性研究，更好地為臨床提供佐證。

(韓亞現在武漢市紅十字會醫院工作)

[1] Dyck PJ,Lais AC,Ohta M,et al.Chronic inflammatory polyradiculo-neuropathy[J].Mayo Clinic Proc,1975,50(11):621-637.

[2] Thaisetthawatkul P,Logigian EL,Herrmann DN.Dispersion of the distal compound muscle action potential as a diagnostic criterion for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J].Neurology,2002,59(10):1526-1532.

[3] Tackenberg B,Luenemann JD,Steinbrecher A,et al.Classifications and treatment responses in chronic immune-mediated demyelinating polyneuropathy[J].Neurology,2007,68(19):1622-1629.

[4] Van Den Bergh PY,Hadden RD,Bouche P,et al.European federation of neurological societies/peripheral nerve society guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy:report of a joint task force of the European federation of neurological societies and the peripheral nerve society-first revision[J].Eur J Neurol,2010,17(3):356-363.

[5] 中華醫學會神經病學分會神經肌肉病學組.中華醫學會神經病學分會肌電圖及臨床神經電生理學組,中華醫學會神經病學分會神經免疫學組.中國慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病診療指南[J].中華神經科雜志,2010,43(8):586-588.

[6] 中華醫學會神經病學分會肌電圖和臨床神經電生理學組.肌電圖規范化檢測和臨床應用共識(一)[J].中華神經科雜志,2008,41(4):279-283.

[7] 中華醫學會神經病學分會肌電圖和臨床神經電生理學組.肌電圖規范化檢測和臨床應用共識(二)[J].中華神經科雜志,2008,41(5):353-357.

[8] 畢娟,盧祖能,初紅,等.感覺神經動作電位波幅在糖尿病神經病的診斷價值[J].中華神經科雜志,2008,41(10):657-660.

[9] 王文華,羅瑛,解燕春,等.尺/正中神經復合肌肉動作電位波幅比值在運動神經元病變中的診斷價值研究[J].中華神經科雜志,2013,46(5):304-307.

[10]Viala K,Maisonobe T,Stojkovic T,et al.A current view of the diagnosis, clinical variants, response to treatment and prognosis of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy[J].Journal of the Peripheral Nervous System,2010,15(1):50-56.

[11]Rajabally YA,Simpson BS,Beri S,et al.Epidemiologic variability of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with different diagnostic criteria: study of a UK population[J].Muscle Nerve,2009,39(4):432-438.

[12]Kuwabara S,Isose S,Mori M,et al.Different electrophysiological profiles and treatment response in ‘typical’ and ‘atypical’chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2015,86(10):1054-1059.

[13]Van Schaik IN,Leger JM,Nobile-Orazio EA,et al.European federation of neurological societies/peripheral nerve society guideline on management of multifocal motor neuropathy. report of a joint task force of the European federation of neurological societies and the peripheral nerve society - first revis[J].Journal of the Peripheral Nervous System,2010,15(4):295-301.

[14]Oh SJ,Joy JL,Kuruoglu R.Chronic sensory demyelinating neuropathy-chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy presenting as a prue sensory neuropathy[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1992,55(8):677-680.

[15]Van Dijk GW,Notermans NC,Franssen H,et al.Development of weakness in patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy and only sensory symptoms at presentation:a long-term follow-up study[J].J Neurol,1999,246(12):1134-1139.

[16]Kuwabara S,Yuki N.Axonal Guillain-Barre syndrome: concepts and controversies[J].Lancet Neurol,2013,12(12):1180-1188.

[17]Olsson Y.Microenvironment of the peripheral nervous system under normal and pathological conditions[J].Crit Rev Neurobiol,1990,5(3):265-311.

[18]Kuwabara S.The blood-nerve barrier and sensory nerve conduction[J].Clinical Neurophysiology,2007,118(9):1901-1902.

(2016-03-18收稿)

Retrospective study of clinical and electrophysiological features in patients with typical and atypical chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy

HanYa,WangJiahua,LuZuneng.

DepartmentofNeurology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060

Objective To retrospectively analyze the clinical and electrophysiological features of patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP).Methods Fourty-six consecutive patients who were referral to Department of Neurology, Renmin Hospital of Wuhan University, from January 2012 to December 2014, with clinical probable diagnosis of CIDP, were enrolled. The patients were divided into two groups, i.e. typical and atypical CIDP, according to the recommendations of European Federation of Neurological Societies (EFNS)/Peripheral Nerve Society (PNS) guidelines in 2010. The clinical and electrophysiological data were retrospectively analyzed.Results (1) Among 46 patients who conformed with the inclusion criteria, there were 27 males and 19 females, onset aged from 12～77 (52±15) years old. There were 33 patients with illness duration of more than 2 months, and 13 cases with illness duration of 2 months or less than 2 months; in which there were 6 patients with acute-onset, i.e. A-CIDP. (2) There were 28 patients (61%) with typical and 18 cases (39%) with atypical CIDP. The protein content of cerebrospinal fluid was (1.17±0.77) g/L in the group of typical CIDP and (0.92±0.53) g/L in atypical one (t=2.39,P=0.01). In typical and atypical CIDP groups, the distal CMAP amplitude of median, ulnar and tibial nerves were (5.30±3.34) mV vs (7.18±2.60) mV (t=2.14;P=0.04), (4.74±3.00) mV vs (7.99±3.62) mV(t=3.17,P=0.003) and (2.89±2.58) mV vs (7.18±4.71) (t=3.20,P=0.004); the sensory conduction velocity of median nerve, (49.82±11.68) m/s vs (56.81±7.27) m/s (t=2.11,P=0.04); the SNAP amplitude of sural nerve, (6.08±2.62) μV vs (10.40±5.62) μV (t=2.63,P=0.01), respectively.Conclusion Typical CIDP is still the predominant type clinically. Compared with the atypical CIDP, the typical CIDP patients have higher protein content of cerebrospinal fluid, slower motor and sensory conduction velocities with lower amplitudes, in which these biomarkers may be of certain distinguishing significance.

CIDP Clinical Features Electrophysiology

湖北省衛計委重點項目(WJ2015MA007)；武漢市科技局2015年應用基礎研究計劃項目(2015060101010047)

430060 武漢大學人民醫院神經內科[韓亞(研究生) 王家華(共同第一作者，現在湖北省襄陽市第一人民醫院神經內科工作) 盧祖能(通信作者)]

R745.4+4

A

1007-0478(2017)02-0126-05

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.011