急性腦出血合并高血壓病患者90 d預后相關危險因素分析

王琛 劉薇薇 陳國芳 周生奎 平蕾 劉雷婧 張冬梅

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急性腦出血合并高血壓病患者90 d預后相關危險因素分析

王琛 劉薇薇 陳國芳 周生奎 平蕾 劉雷婧 張冬梅

目的 探討急性腦出血患者90 d臨床預后的相關危險因素，并分析腦出血最初24 h血壓變異性與預后的關系。方法 選取徐州市中心醫院神經內科2013年10月～2016年1月收治6 h內入院的高血壓性腦出血患者124例。用mRS(modified Rankin Scale)量表表示患者90 d臨床預后，0～1分判定預后良好組及2～6分為預后不良組，分別記錄入院后24 h內不同時間段的的收縮壓和舒張壓(32次血壓值)，用血壓標準差(SD)、變異系數(CV)及最大-最小差值(Max-Min)來表示血壓波動性(BPV)。用多因素logistic回歸分析血壓波動性與患者90 d臨床預后的關系。結果 (1)2組基線水平(年齡、性別、血腫體積、入院神經功能評分如GCS,NIHSS)無明顯差異(P>0.05)，2組血壓波動性有明顯差異(P<0.05)；(2)spearman相關分析顯示收縮壓的BPV(SD、CV、Max-Min)與90 d臨床預后呈正相關，其相關系數分別為0.188,0.35,0.272,P均<0.05；(3)多因素Logisitic回歸分析顯示收縮壓及舒張壓的SD、CV、Max-Min與90 d臨床預后有關，其中收縮壓OR分別為5.12,3.477，5.12，P均<0.01；舒張壓OR分別為1.35,2.24，1.04，P均<0.05。結論 急性高血壓性腦出血患者的最初24 h收縮壓的血壓波動性是影響90 d臨床預后的重要因素，早期平穩降壓有利于臨床預后。

腦出血 危險因素 血壓 血壓波動性

血壓變異性(BPV)作為心腦血管疾病獨立危險因素的研究已在最近獲得了焦點，它是反映一段時間內血壓波動的指標，并不依賴于血壓水平而獨立存在[1-2]。此外，有越來越多的證據表明血壓變異性可能會是一種強烈的血管危險因素，有助于預測腦出血的發生、復發或其他腦血管事件[3-6]。本研究通過分析高血壓性腦出血患者急性期血壓的變異情況，旨在探討其與90 d臨床預后的關系，以便為腦出血急性期血壓管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

徐州市中心醫院神經內科2013年10月～2016年1月收治6 h內入院的高血壓性腦出血患者124例。用mRS(modified Rankin Scale)量表[7]表示患者90 d臨床預后，0～1分判定預后良好組及2～6分為預后不良組，預后良好組74例，預后不良組50例。

1.2 病例入選和排除標準

入選標準：(1)年齡≥18歲；(2)由臨床病史和CT掃描證實為急性腦出血；(3)發病時間<6 h；(4)收縮壓≥150 mmHg；(5)頭顱CT復查時間為距離首次CT掃描(24±3)h。排除標準：(1)蛛網膜下腔出血；(2)繼發于外傷、其他疾病或抗凝、溶栓藥物引發的腦出血；(3)準備血腫清除術的腦出血。

1.3 記錄臨床資料 124例發病6 h內的急性高血壓性腦出血患者，記錄其不同時段的血壓，神經功能評分等。(1)血壓記錄(電子血壓計測量)，即1)入院1 h內：隔15 min測1次血壓；2) 入院1 h至6 h內：隔30 min測1次血壓；3) 入院6 h至24 h內:隔1 h測1次血壓；(2)血腫體積測量：血腫體積按多田氏公式計算，血腫量=π/6×最大血腫層面的血腫長(cm)×最大血腫層面的血腫寬(cm)×層數×CT層厚(cm)[8]，設備為飛利浦Brilliance 64排CT，2次頭顱CT復查時間為距離首次CT掃描(24±3)h，檢查采用相同的設備與相同的平面與厚距；(3)記錄1)入院時GCS,NIHSS評分；2)入院后24 h：GCS,NIHSS評分；3)入院1周(或出院前)：GCS，NIHSS評分。神經功能缺損程度GCS(Glasgow Coma Scale)評分[8]標準根據患者睜眼、語言及運動對刺激的不同反應進行打分，然后將三種反應得分相加，即獲得GCS指數。GCS滿分為15分，8分以下為昏迷，3分為最低值。按GCS指數，13～15分為輕度意識障礙，9～12分為中度意識障礙，3～8分為重度意識障礙。評分越低，說明病情越重，預后越差。NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)評分[10]范圍為0～42分，分數越高，神經功能受損越嚴重；(4)腦出血后神經功能恢復狀況：改良Rankin 量表(mRS評分)是用來衡量腦卒中后患者的神經功能恢復狀況(等級分為0～6分)，分數越高，神經功能缺損越嚴重，6分為死亡。記錄28 d和90 d mRS評分，0～1分為預后良好組，2～6分為預后不良組。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件，血壓及變異性量化指標包括測量血壓的平均血壓(Mean)、最大值(Maximum，Max)、最小值(Minimum，Min)、最大值與最小值差值(Max-Min)、標準差(standard deviation，SD)、變異系數(coefficient of variation，CV=100 x SD/mean)，首先對各項指標進行單因素分析，將經過單因素分析有統計學差異的因素作為自變量，90 d隨訪時mRS評分作為因變量，采用spearman相關分析；根據MAX-MIN的血壓波動水平進行分組，在排除年齡、性別和入院血腫量、血腫部位、入院時神經功能評分等影響因素下分別將1T(MAX-MIN<60)與2T(MAX-MIN在60-80)及1T與3T(MAX-MIN>80)之間進行二元logistic回歸，分析血壓波動性是否與患者90 d臨床預后相關，檢驗水準取α=0.05。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料比較 124例腦出血入組患者中平均年齡(61.99±11.21)歲，男65例(52.42%)。其中性別、年齡、血腫體積、入院神經功能評分比較無明顯差異(P>0.05)(表1)。

2.2 90 d臨床預后好壞的血壓變異性比較 經獨立樣本t檢驗顯示90 d 臨床預后良好組與預后不良組其24 h收縮壓中Mean、Max、SD、CV、Max-Min比較均有明顯差異(P<0.01，P<0.05)，舒張壓中Min、CV、Max-Min比較也均有明顯差異(P均<0.01)(表2)。

2.3 spearman相關分析 預后不良組收縮壓的BPV(SD、CV、Max-Min)與臨床預后呈正相關(表3)。

2.4 相關危險度分析 logistic回歸顯示收縮壓及舒張壓的SD、CV、Max-Min均與90 d臨床預后有關，即收縮壓血壓波動程度越大其預后越差(表4)。

表3 預后不良組收縮壓血壓變異性與90 d臨床預后的spearman相關分析

表1 一般資料比較)

表2 血壓變異性與90 d臨床預后的比較

注：MAX-MIN為最大值與最小值的差值采用獨立樣本t檢驗；與預后不良組比較，*P<0.05，△P<0.05

表4 收縮壓和舒張壓血壓波動性與臨床預后的多因素logistic回歸分析

注：分組1T為Max-Min<60；2T為Max-Min 60～80；3T為Max-Min >80；SBP為收縮壓(systolic blood pressure)；DBP為舒張壓(diastolic blood pressure)

3 討 論

近些年來，伴隨著生活水平的提升及生活方式的改變，高血壓病的發生呈現增長的趨勢，且因高血壓病是腦出血的一個重要危險因素，因而急性腦出血的發生率也呈現增長的態勢[11]。近年來研究發現，血壓變異性是獨立于收縮壓及舒張壓之外的更強的腦血管病危險因素的預測因子[12]。

BPV機制十分復雜，目前可能的機制有血壓中樞調控機制、外周交感神經張力、動脈壓力反射功能受損、腎素-血管緊張素-醛固酮系統異常、一氧化氮水平下降、炎性因子、動脈血管重塑及硬化等[13]。同時BPV也受種族、性別、個體差異、機體運動、生活行為等多種因素的影響，季節更替等外界環境刺激也影響血壓的變異性[14]。Rothwell等[15]研究發現，即使平均血壓正常，但偶爾有血壓升高的情況，也可能是導致腦卒中的一個危險因素，其危險性甚至比那些平均血壓很高，但血壓水平一直處于平穩狀態的情況還要嚴重；其次，BPV的改變與腦動脈粥樣硬化互為影響。Kawai等[16]發現，血脂代謝紊亂后可導致脂質在血管內皮沉積，造成動脈內膜損傷、內皮功能障礙，促進動脈粥樣斑塊的形成，破壞血管壓力的順應性，使植物神經功能失調，最終會出現BPV的增大。有研究顯示，即使切應力不大，但血壓不穩定也會對血管內皮細胞造成損害[17]。因此，BPV增大進一步加劇了動脈粥樣硬化的進展，最終導致惡性循環，而顱腦動脈是粥樣硬化最易累及的血管之一。

本研究發現在急性腦出血入院后24 h內的收縮期血壓波動性與90 d臨床預后有關，即變異性越大，預后越差。較大的舒張壓波動也是功能恢復不良的較大危險因素，相對于收縮壓作用較弱，亦是一種差異性反應。本研究與INTERACT-2和SAMURAI 腦出血研究相一致，發現收縮壓變異幅度可以預測不利的臨床結果[18-19]，與Rodriguez-Luna et al觀察研究相一致，其中顯示收縮壓變異性與早期神經功能惡化有關[20]。本研究與INTERACT-2的納入標準與收集數據標準相同，故結果無明顯差異。SAMURAI研究與本項研究不同的是納入標準不同(>180 mmHg VS >150 mmHg)，顯示出本研究更加普遍化，降壓水平不同(120～160 mmHg VS <180 mmHg)顯示出本研究的血壓波動更加具有代表性。

綜上所述，腦出血急性期穩定的血壓可能有利于預后，代表一個潛在的治療靶點，除了早期積極降低血壓[21]外，還要控制血壓波動。雖然當前的腦出血治療旨在降低血壓，但是BPV可以提供給臨床醫生有用的預后信息，甚至影響早期護理的策略。需要進一步的研究來探討降壓治療對急性期腦出血血壓波動性的影響，并評估是否可以通過降低血壓波動水平來減少腦出血患者的死亡風險。

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(2016-08-26收稿)

The analysis of related risk factors of 90-day clinical outcomes in cerebral hemorrhage patients with hypertension

Wang Chen, Liu Weiwei, Chen Guofang, et al.

Department of Neurology, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou, Jiangsu 221009

Objective To analyze the related risk factors of 90-day clinical outcomes in cerebral hemorrhage patients with hypertension and to evaluate the relation between blood pressure (BP) variability and the 90 days clinical outcome.Methods 124 acute spontaneous ICH patients were identified and enrolled in Xuzhou Central Hospital from October 2013 to 2016 January for within 6 hours from the onset of symptoms. The measurement of outcome was the 90 days functional status assessed by the modified Rankin Scale following a baseline severity-adjusted analysis.The primary outcome was death or major disability at 90thday (modified Rankin Scale score 2) and the secondary outcome was an ordinal shift in modified Rankin Scale scores at 90thday.BP measurements over the first 24 hours after admission were recorded(total 32), and standard deviation (SD), coefficient of variation (CV), maximum minimum difference (Max-Min) were determined to characterize both systolic and diastolic BP variability (BPV). Estimated associations between blood pressure variability and outcomes were analyzed by logistic and proportional odds regression models in this study.Results Among the 124 enrolled patients with ICH, there is a statistically significant difference in blood pressure variability of two groups (P<0.05).In the Spearman correlation analysis, only the systolic blood pressure of guideline-recommended group BPV (SD, CV, MAX-MIN) was positively related to clinical outcomes (r=0.188, 0.35, 0.272,P<0.05).A dose response relationship with a poor outcome was found for each measure of systolic BPV-adjusted odd ratios (ORs) for the highest third of SD,CV,Max-Min(OR=5.12,3.477,5.12，P<0.01). The strength of association with diastolic BPV turned out to be weaker and significant only for the higher values (adjusted ORs for the highest thirds of SD,CV,Max-Min:1.35,2.24,1.04,P<0.05).Conclusion In patients, Baseline characteristics of patients with acute ICH were similar between groups,BPV was a strong predictor of 90 days clinical outcome and might represent a still neglected potential therapeutic target. The benefits of early treatment to reduce blood pressure might be improved by smooth and sustained control, and particularly by avoiding peaks in systolic blood pressure.

Intracerebral hemorrhage Risk factors Blood pressure Blood pressure variability

江蘇省徐州市科技計劃項目(KC14SH027)

221009 江蘇徐州市中心醫院(東南大學附屬徐州醫院、徐州醫科大學徐州臨床學院、南京中醫藥大學附屬徐州中心醫院)神經內科[王琛 劉薇薇 陳國芳(通信作者) 周生奎 平蕾 劉雷婧 張冬梅]

R743.34

A

1007-0478(2017)03-0204-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.03.009