成人慢性活動性EB病毒感染所致多發動脈瘤樣擴張癥并反復腦梗死1例

李梁 方程 王慶峰 胡楷 潘雄 楊漢橋

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成人慢性活動性EB病毒感染所致多發動脈瘤樣擴張癥并反復腦梗死1例

李梁 方程 王慶峰 胡楷 潘雄 楊漢橋

1 病 例

患者，男，34歲，因“左側肢體麻木10 h”入院。現病史：患者于2016年9月28日無明顯誘因出現左側肢體麻木無力，伴吞咽困難，在當地予長春西汀針、丹參川芎針治療，癥狀無好轉，遂至本院就診。入院查體：神清，雙瞳(-)，左側鼻唇溝淺，左側肢體肌力5-級，左側淺感覺減退，克氏征、巴士征陰性。洼田飲水試驗4級。頭部DWI示腦干新鮮梗死(圖1)，MRA示雙側頸內動脈、椎動脈對稱性瘤樣擴張，顱內動脈多處血管粗細不均，提示川崎病。EB病毒送檢示EBV-NA IgG陽性，EBV-CA IgG陽性，EBV-CA IgM陽性，EA-IGM陽性。予阿司匹林片100 mg口服1次/d，血栓通針、阿昔洛韋針等治療。左側肢體麻木及吞咽困難部分緩解，于2016年10月9日出院。

圖1 頭部DWI示腦干新鮮梗死灶

既往史：患者2014年前體健，無特殊病史。于2014年8月因“間斷發熱半月余”在某三甲醫院感染科治療，查血EB-DNA載量升高(細胞內7.3E+07 copies/mL，細胞外1.5E+04 copies/mL),確診為“EB病毒感染”，予更昔洛韋等治療后好轉。2014年10月因“間斷發熱2月，胸痛伴咳嗽10 d余”再次入住某三甲醫院心內科，復查血EB-DNA載量升高(細胞內1.7E+07 copies/mL，細胞外2.4E+04 copies/mL)，查心臟彩超示左、右冠狀動脈增寬，前降支呈串珠樣。查冠狀動脈CT血管成像示三支冠脈及其主要分支均明顯擴張，前降支呈串珠狀改變,以遠端明顯(圖2)。診斷為冠狀動脈炎、冠狀動脈擴張并狹窄、川崎病可能、EBV感染、肝脾腫大，給予營養心肌、抗病毒等治療后癥狀好轉出院。于2016年2月28日因“雙眼復視1月”入院，當時入院查體：神清，精神可，對答切題，全身皮膚無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結多處腫大，肝脾腫大，余未見明顯異常。神經內科查體：雙側瞳孔直徑約4 mm，光反射靈敏，左眼不能外展，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，余未見異常。眼科查體:右眼視力1.0，左眼視力0.5，雙眼前界未見明顯異常；復相分析示右上方復相距離最大，同邊復相屬右眼，垂直復相。入院查血常規正常，肝功能各指標輕度異常。查頭顱及眼眶磁共振示右額葉腦梗死。頭顱CT血管造影成像示雙側頸動脈孔至海綿竇層面、雙側椎動脈(顱內段)及基底動脈末端瘤樣擴張；雙側頸內動脈海綿竇層面管壁鈣化；右側大腦中動脈分枝減少(圖3)。診斷為(1)腦梗死；(2)慢性活動性EB病毒感染；(3)顱內動脈瘤；(4)冠狀動脈瘤。入院后予維生素B1、維生素B12、血栓通注射液等進行治療，病情無明顯緩解，患者于2016年3月9日自動出院。

圖2 冠狀動脈CT血管成像示三支冠狀動脈及其主要分支均明顯擴張,前降支呈串珠狀改變,以運端明顯

圖3 頭顱CT血管成像示雙側頸動脈孔至海綿竇層面、雙側椎動脈(顱內段)及基底動脈末端瘤樣擴張;雙側頸內動脈海綿竇層面管壁鈣化;右側大腦中動脈分支減少

2 討 論

EB病毒又稱為人類皰疹毒第四型(Epstein-Barr virus，縮寫EBV)，是一種常見的能引起人類疾病的病毒之一。EBV是在1964年由Epstein, Achong 及Barr等人在伯奇氏淋巴瘤患者的細胞所發現。已證實與之相關的疾病有傳染性單核白血球增多癥、慢性EBV感染、X-linked 淋巴增生性疾病、鼻咽癌、伯奇氏淋巴瘤、何杰金氏病、淋巴增生性疾病和霍奇金淋巴瘤等。EB病毒通過唾液傳播，原發感染多發生在兒童，多數不出現明顯癥狀或者臨床表現為傳染性單核白血球增多癥，病程呈自限性，預后良好。隨后病毒終生于B淋巴細胞中潛伏。當個體免疫功能低下時，EBV不能進入潛伏感染或將由潛伏感染重新進入活動感染期，感染包括T淋巴細胞、NK細胞在內的其他細胞，導致不同臟器損傷，臨床上表現為慢性活動性EBV感染(chronic active Epstein-Barr virus infection，CAEBV)。成年CAEBV感染患者起病多表現為不明原因發熱后逐漸出現淋巴結炎、肝炎、脾腫大、腦膜腦炎、血管炎等多種器官損害表現，療效、預后差。其中，伴發多動脈擴張癥者更為罕見。目前CAEBV感染的發病機制尚不十分明確，認為和以下幾方面相關：宿主免疫異常、穿孔蛋白基因突變、CD40異位表達，而其中免疫功能障礙為其最主要的發病原因。通常需根據EB病毒感染相關疾病的臨床表現、持續時間、EB病毒量的異常增高、組織病理損害與EB病毒感染相關聯的證據來明確診斷CAEBV感染。日本學者Okano于2005年提出的CAEBV感染新診斷標準包括(1)持續或復發性IM樣癥狀，包括發熱、淋巴結腫大、肝脾腫大，同時有其它系統的并發癥如血液系統、消化道、神經系統、肺、眼、皮膚和/或心血管系統(包括動脈瘤和血管病變)；(2)異常的抗EB病毒抗體，包括抗VCA和EA抗體的升高：VCA-IgG高滴度(+)、EA-IgG(+)、VCA-IgA(+)和外周血中EBV-DNA拷貝數增高或檢測到受累組織EBV-DNA陽性；(3)慢性病程不能用其它疾病所解釋。全部滿足以上3條標準方能診斷。

顱內動脈擴張癥是病變部位膨大、迂曲的一種血管病變，分為頸內動脈/大腦中動脈延長擴張癥和椎基底動脈延長擴張癥。病因除了與一些發育、代謝、遺傳因素外，還與高血壓病、大小動脈病變、病毒感染等有關。本患者無兒童時期川崎病史，中年起病曾先后2次因不明原因發熱于外院就診，體格檢查發現淋巴結腫大、肝脾腫大，外周血中EBV-DNA拷貝數明顯增高，同時伴發有冠狀動脈、顱內動脈多處動脈擴張及腦梗死2次，病程持續約2年，不能用其他疾病解釋，因此可以明確診斷為CAEBV感染。有研究表明，川崎病的發生可能與EB病毒感染有關,病毒感染后冠狀動脈損傷的發生增加。患者EB病毒導致冠狀動脈損傷時有報道，但見諸于報道的合并顱內動脈瘤樣擴張伴反復腦卒中的病例數較少。

當前，學術界針對CAEBV感染尚沒有形成統一的治療策略。臨床上多采取抗病毒、免疫抑制劑、激素或干擾素進行治療，但治療效果不理想。骨髓移植或獲得性免疫療法可能有效，但CAEBV感染患者常有多器官損害，故出現并發癥的風險較大。

臨床上EB病毒所致腦病例少見，為了探討成人CAEBV卒中感染合并多動脈擴張病例的臨床特征，特總結1例于本院治療的成人CAEBV感染合并多發性動脈瘤樣擴張癥伴反復腦梗死病例，并參考相關文獻總結與分析EB病毒感染再激活合并動脈擴張患者的臨床特征。此病例既往無特殊病史。感染癥狀起病，診斷為EB病毒感染，后相繼發生冠狀動脈、顱內動脈的損害，腦梗死的發生。整個疾病發生、發展、器官損害過程較清楚。

本例患者已進行長期的抗病毒等治療，但效果不理想，且已并發有多處重要動脈瘤樣擴張，預后不佳。

(2016-10-17收稿)

430300 武漢市黃陂區人民醫院神經內科

R654.3 R743.32

A

1007-0478(2017)03-0251-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.03.022