重復大腦中動脈1例及文獻復習

劉穎 劉芳 馬瑞 董桂君 何志義

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重復大腦中動脈1例及文獻復習

劉穎 劉芳 馬瑞 董桂君 何志義

重復大腦中動脈(Duplicated Middle Cerebral Artery，DMCA)是大腦中動脈M1段的一種罕見變異，發生率為0.2～2.9%，最早由Rrompton在1962年報道。DMCA是指除原有的大腦中動脈以外，在同側頸內動脈的末端又發出另一支大腦中動脈。該血管變異與缺血性腦卒中、動脈瘤及血管畸形有關。DMCA很少見，本研究現報道本院1例DMCA患者，并復習相關文獻，希望提高醫生在臨床工作中對DMCA的認識。

1 臨床資料

患者，男，63歲，以“右側肢體麻木、走路左偏5 d”為主訴入院。入院5 d前于清晨無明顯誘因出現右側肢體麻木、走路左偏，伴頭暈、惡心，無嘔吐、復視、言語不清、飲水嗆咳及吞咽困難、肢體無力，癥狀持續未緩解，來本院急診就診，行頭CT(2016年6月6日)示腦內梗死灶，老年性腦改變。入院查體：神志清楚，言語流利。雙瞳孔等大正圓，D=3.0 mm，光反應靈敏，余顱神經查體未見異常，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射正常，Babinski征(L:-，R:-)，右側肢體痛溫覺減退，余肢體痛溫覺正常，雙側深感覺正常，左側指鼻試驗和跟膝脛試驗欠穩準。既往史：高血壓病史7年，最高158/108 mmHg,不規律服用降壓藥，血壓控制不佳，否認冠心病、糖尿病病史。輔助檢查：血清TG 3.06 mmol/L,血清LDL-C 3.24 mmol/L，血清鉀3.37 mmol/L。顱腦MRI平掃+DWI(2016-6-8)示雙側額頂葉皮層下、腦室旁、基底節及腦干可見多發T2高信號，FLAIR部分病灶呈高信號、部分病灶呈低信號；DWI可見左側腦橋條狀稍高信號，ADC呈略低信號，腦干較近期梗死(圖1～5)。頭頸部動脈CTA(2016-6-9)示雙側頸動脈分叉處、頸內動脈虹吸段可見混合斑塊，管腔輕度狹窄，右側重復大腦中動脈，余未見明顯異常(圖6～7)。該患者診斷為腦梗死、高血壓病2級(極高危險組)、低鉀血癥。給予改善循環、營養神經、抗血小板、調脂、補鉀、控制血壓等對癥治療后患者癥狀緩解而出院。

圖1～5 頭顱MRI平掃+DWI示左側腦橋等T1、長T2信號,Flair呈高信號,DWI呈高信號,ADC呈略低信號

圖7 頭頸部CTA示右側重復大腦中動脈如箭頭所示

2 討 論

大腦中動脈M1段的變異主要有DMCA、開窗大腦中動脈、副大腦中動脈(Accessory Middle Cerebral Artery，AMCA)。DMCA是指均起自頸內動脈末端的另一支MCA，其發生率為0.2%～2.9%。開窗大腦中動脈是指大腦中動脈主干在走行過程中分叉成雙支，平行走行一段之后重新匯合，發生率僅為0.29%～1.00%。AMCA是指起自大腦前動脈A1段且與同側大腦中動脈主干伴行的血管，其發生率為0.3%～4.0%。

1962年Rrompton最早描述了DMCA，但是概念比較籠統，沒有把DMCA從AMCA中區分開來。1973年Teal等把在頸內動脈發出脈絡膜前動脈及頸內動脈終末分叉端之間的發出的血管命名為DMCA，把起自ACA與MCA伴行的血管稱為AMCA，從此把兩者區分開來，后來這個分類概念也被廣泛接受。Kai等進一步將DMCA分為兩型：A型從ICA頂部直接發出；B型起自ICA頂部和脈絡膜前動脈之間。

Chang等對5229例完善腦血管造影或頭血管CTA或MRA的患者進行分析，發現25例患者存在DMCA，其直徑小于或等于大腦中動脈主干。其中，A型DMCA與同側大腦中動脈主干血管直徑差別不大，且相互伴行；B型DMCA與同側大腦中動脈主干血管直徑差別較大,但均小于或等于主干直徑，部分DMCA與主干伴行，另一部分DMCA向顳葉走行。與大腦中動脈伴行的DMCA認為是MCA的一個直接分支，而向顳葉走行的DMCA被認為是MCA早期的顳支分支血管，走行曲度大，更容易發生動脈瘤。

DMCA與MCA的供血范圍基本一致，但是目前對于DMCA主要供血區域及有無穿支動脈還存在爭議。有觀點認為DMCA主要為額葉眶區供血，而有些學者認為DMCA主要為顳葉供血。有研究認為DMCA可能通過穿支動脈為基底節區提供側支循環，但也有研究認為A型DMCA有穿支動脈由前穿質中進入額葉，而B型沒有穿支動脈。DMCA狹窄或閉塞可以引起缺血性腦卒中，導致失語或肢體癱瘓等癥狀。

DMCA易合并顱內動脈瘤和血管畸形，可導致蛛網膜下腔出血。一些病例報道描述了起源于DMCA的動脈瘤，極少數為多發動脈瘤。Elsharkawy等分析了28例DMCA起始部有動脈瘤的患者，93%的動脈瘤直徑≤6 mm,其中17例發生了動脈瘤破裂。DMCA起始處的動脈瘤承受血流動力學壓力大，破裂風險較高，所以發現動脈瘤后有必要進一步外科處理。由于DMCA參與正常的腦循環(通過皮質支對顳葉供血或通過穿支動脈對額葉和基底節起到側支循環的作用)，所以在DMCA合并動脈瘤進行外科處理時如果不慎易造成醫源性DMCA閉塞，可能引發腦梗死，導致神經功能缺損，手術時應小心謹慎。此外，還有少數病例報道DMCA合并血管畸形。Yamamoto等描述了首例在DMCA起始部合并動靜脈畸形(arteriovenous malformation,AMV)的病例。Noguchi等也報道了1例左側DMCA合并顳葉AMV的病例。

綜上所述，DMCA在臨床上比較少見，可合并動脈瘤、動靜脈畸形、蛛網膜下腔出血或腦梗死，在臨床工作中應該加強對DMCA的認識。對于大腦中動脈供血區梗死而行CTA顯示相應MCA未見異常的患者，應該想到有無DMCA閉塞的可能；B型DMCA起始部發生動脈瘤時應該行進一步外科處理，特別是外科手術操中要避免損傷DMCA。

(2016-08-03收稿)

110001 沈陽，中國醫科大學附屬第一醫院神經內科[劉穎 劉芳(通信作者) 馬瑞 董桂君 何志義]

R742

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1007-0478(2017)03-0253-02

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.03.023