優化急救流程縮短急性缺血性卒中患者“入院至穿刺”時間研究

施天明 張錦華 史宗杰 趙鴻琛 潘婕 耿昱

優化急救流程縮短急性缺血性卒中患者“入院至穿刺”時間研究

施天明 張錦華 史宗杰 趙鴻琛 潘婕 耿昱

目的探討急救流程優化對接受血管內治療的急性缺血性卒中患者“入院至穿刺”時間（DTP)的影響。方法選擇2015年3月至2016年9月接受血管內治療的患者為研究對象。流程優化前（2015年3至12月）32例為對照組，針對院內延誤主要環節對原有急救流程實施改進后，2016年1至9月76例為觀察組。比較兩組入院至影像檢查完成時間（DTI）、影像檢查完成至送達導管室時間（ITS）及送達導管室至股動脈穿刺時間（STP）、工作時段DTP、非工作時段DTP以及院內延誤質控合格率。結果觀察組DTI 20（4～124）min、ITS 48（2～209）min、DTP 87（30～232）min以及工作時段DTP 91.5（91～307）min、非工作時段DTP 87（32～230）min均較對照組[33（9～59）、87（5～227）、134（53～307）、169（30～232）、114.5（53～244）min]短，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。觀察組院內延誤質控合格率（76.3%）較對照組（40.6%）高，差異有統計學意義（P＜0.01）。觀察組院內延誤質控合格率超過預期目標。結論對急救流程開展優化改進措施，可顯著縮短急診血管內治療院內延誤。

缺血性卒中血管內治療入院至穿刺時間

2015 年以來已有大型隨機對照臨床研究證實急性缺血性卒中早期血管內治療的有效性和安全性[1-5]。與靜脈溶栓療效時間依賴性一樣，盡早開通閉塞血管是血管內治療關鍵所在[6-7]。因此，探索高效合理的急診流程、強化目標時間管理已成為研究熱點。本研究以縮短入院至穿刺時間（DTP）為目標，通過優化急診流程實踐，使院內延誤情況獲得改善，現將研究結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象連續選取2015年3月至2016年9月在我院卒中中心接受急診血管內治療的缺血性卒中患者108例，流程優化后（2016年1至9月）接受治療的76例患者作為觀察組，其中男41例，女35例，年齡31～90（68.8±13.8）歲。以急診流程優化前（2015年3至12月）接受治療的32例患者作為對照組，其中男22例，女10例，年齡47～86（73.3±11.4）歲。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）CT或MRI評估確診為急性缺血性卒中；（3）臨床評估或多模式影像學評估存在急性大血管閉塞（頸內動脈、大腦中動脈M1、M2段或基底動脈閉塞）；排除標準：（1）顱內出血或其他非卒中疾病；（2）血管內治療禁忌證（參照《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南》推薦[8]）。觀察組均由患者或患者法定代理人簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組診療流程觀察組采用優化后診療流程，在原有流程進行了以下改進：（1）病情評估模式改進：根據臨床癥狀[存在意識障礙、凝視、偏癱或四肢癱等多項癥狀體征美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）≥6分]及CT平掃快速評估確認大血管病變后啟動流程，對于臨床定位不明確者完善多模式影像檢查后啟動流程；（2）流程啟動模式改進：由首診醫師確定手術指征與家屬手術意向，并負責啟動血管內治療并通知全體手術相關人員就位；（3）流程反饋控制：將流程規范化、制度化，由手術一助將時間績效數據上報質控員、介入秘書及科室主任，每周舉行介入工作匯報會，對DTP未達標患者延誤原因進行調查分析，并與首診醫師及介入團隊績效收入掛鉤，努力確保第一時間反饋流程實施中出現的問題并及時解決。

1.2.2 對照組診療流程（1）患者到院后通過多模式影像學檢查確認是否存在大血管閉塞；（2）首診醫師通知介入醫師就位，由介入醫師確定手術指證后啟動血管內治療，通知其他手術相關人員就位（技師、護士、麻醉）；（3）全體手術相關人員就位后，通知急診室轉運患者；（4）轉運至導管室股動脈穿刺并開始治療。

1.3 評估指標收集資料包括患者基礎疾病、就診時段、院前聯絡情況、多模影像評估及靜脈溶栓情況等；記錄關鍵績效時間點，包括到院時間、影像檢查開始時間、送達導管室時間及股動脈穿刺時間。計算從入院至股動脈穿刺各個環節所需時間，包括“入院至影像檢查完成”（DTI）、“影像檢查完成至送達導管室”（ITS）及“送達導管室至股動脈穿刺”（STP）時間。根據國際指南推薦意見，將“院內延誤”定義為DTP＞120min；院內延誤質控合格率預期目標：DTP≤120min患者比例不低于75%[9]。比較流程優化前后兩組患者DTI、ITS、STP，DTP、工作時段及非工作時段DTP、院內延誤質控合格率達標情況。

1.4 統計學處理采用SPSS 19.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗進行比較；偏態分布的計量資料用中位數及四分位數間距表示，采用非參數檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[例（%）]

由表1可見，兩組患者臨床資料中，觀察組患者院前通知比例高于對照組，差異具有統計學意義（χ2=25.9，P＜0.01），其他臨床資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者時間間隔及院內延誤質控合格率的比較見表2。

表2 兩組患者時間間隔及院內延誤質控合格率的比較

由表2可見，觀察組DTI、ITS、DTP以及工作時段DTP、非工作時段DTP均較對照組短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。對照組工作時段DTP較非工作時段長，差異有統計學意義（Z=-2.5，P＜0.05）。觀察組院內延誤質控合格率較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.01）。觀察組院內延誤質控合格率超過預期目標（≥75%）。

3 討論

血管內治療預后與發病至再通時間密切相關。SWIFT-STAR試驗結果證實，血管再通時間每延遲5min，100例患者中即增加1例預后不良[10]。院內診療環節延誤是導致再通時間遲滯的重要因素，而DTP是評估反映院內延誤情況的可靠性指標，并且與功能預后相關[11]。Fonarow等[12]發現DTP延誤增加10min，功能預后良好比例下降7%。目前國際指南推薦DTP應不超過120min，并建議DTP≤120min的患者比例應不低于75%[9，13]。但在臨床實踐中，DTP延誤情況較為普遍，文獻報道DTP中位數為102～162min[11，14-16]，DTP≤120min達標率為29%～73%[11，14]。本研究流程改進前對照組DTP中位數為134min，DTP≤120min患者比例僅為40.6%，說明血管內治療院內延誤是目前普遍存在且亟需解決的問題。

盡早啟動血管內治療流程是縮短DTP關鍵所在，而啟動流程時機取決于病情評估是否充分、關鍵人員是否就位及啟動前準備工作是否完善，而前兩者是造成診療延誤遲滯的關鍵原因。Metha等[14]將NIHSS≥8分的卒中患者擬診為大血管閉塞，并在影像評估前啟動IAT流程，使DTP較改良前（143min）縮短36min，但值得注意的是該評估模式結果假陽性率為23%。本研究采用臨床癥狀結合CT平掃初步篩選大血管閉塞的評估模式，使得流程啟動時間前移，同時避免浪費急診醫療資源。改進后的評估模式同樣適用于轉診患者，筆者所在高級卒中中心是省內規模最大的卒中急救轉診中心之一，基層醫院轉診患者比例較高（39.8%,43/108），患者臨床及影像資料在轉運前或轉運途中上傳至卒中中心院前網絡平臺，根據上述評估方法確認疑似大血管閉塞患者，卒中中心將通知手術人員提前就位，從而真正實現轉診患者的院前評估和院內診療無縫對接。

在此基礎上，由首診神內專科醫師負責啟動血管內治療流程使全體手術人員就位時間前移，通過上述兩項改良措施，觀察組患者DTP、反映病情評估與人員就位的時間績效指標“DTI”與“ITS”均較對照組顯著縮短，院內延誤質控合格率提升至76.1%，達到了流程優化預期目標。

本研究對照組中，工作時段就診患者較非工作時段就診患者DTP延誤情況更為嚴重，這與文獻報道DTP延誤更常見于非工作時段存在差異[14]。其原因可能與工作時段院內發病卒中患者較多、日間急診手術室接臺導致延誤相關。而在流程優化后的觀察組中，工作時段及非工作時段就診患者DTP比較差異無統計學意義，提示“改良病情評估、啟動流程模式”等措施可能改善院內發病卒中患者診療延遲，因樣本量少需要進一步證實。

本研究結果證實通過對血管內治療急救流程開展持續質量改進，可顯著改善院內延誤，提高診療效率。本研究屬于單中心研究，并沒有進行多中心覆蓋、不同層次醫院的質量控制對DTP影響的研究，未來需要進一步探索普遍適應不同級別卒中中心的急診血管內治療流程。

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Optimazingemergency procedures to reduce door-to-puncture time interval for patients with acute ischemic stroke

SHI Tianming, ZHANG Jinhua,SHI Zongjie,et al.Department of Neurology,Zhejiang Provincial People's Hospital(People's Hospital of Hangzhou Medical College),Hangzhou 310014,China

ObjectiveTo evaluate the effect of optimazation of emergency proceueson thereduction ofthe door-to-puncture time(DTP)for acute ischemic stroke patients treated by intra-arterial therapy(IAT).Methodsxxxpatients with acute ischemic stroke receiving IAT from March 2015 to September 2016 were enrolled in the study,including xx cases admitted before emergency procedure improved(March 2015 to December 2015,control group)and xx cases admitted after improvement (January 2016 to September 2016,study group).The door-to-imaging time(DTI),imaging-to-suite time(ITS),suite-to-puncture time(STP),DTP during work hours and after work hours,the qualification percentage of quality control for in-hospital delay were evaluated and compared between the two groups.ResultsCompared with control group,the in-hospital delay decreased significantly in study group(P＜0.05).The DTI[20(4 to 124)vs 33(9 to 59)min],ITS[48(2 to 209)vs 87(5 to 227)min],DTP[87 (30 to 232)vs 134(53 to 307)min],DTP during working hours[91.5(91 to 307)vs 169(30 to 232)min],DTP after working hours[87 (32 to 230)vs 114.5(53 to 244)min]in study group were significantly shorter than those in control group(all P＜0.01),while the qualification percentage of quality control was raised significantly in study group(76.3%vs 40.6%,P＜0.01).Conclusion Optimization of the emergency proceures can reduce the in-hospital delays of intra-arterial therapy for patients with acute ischemic stroke.

Ischemic strokeIntra-arterial therapyDoor-to-puncture time

2016-11-28）

（本文編輯：楊麗）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2016-1964

310014杭州，浙江省人民醫院神經內科

施天明，E-mail：shitm2005@163.com