甲狀腺乳頭狀癌的超聲表現與頸部淋巴結轉移的相關性分析

佟凌霞,高 虹,齊 娜

(吉林省腫瘤醫院 1.超聲科;2.甲狀腺頭頸外科,吉林 長春130012)

甲狀腺乳頭狀癌的超聲表現與頸部淋巴結轉移的相關性分析

佟凌霞1,高 虹2,齊 娜1

(吉林省腫瘤醫院 1.超聲科;2.甲狀腺頭頸外科,吉林 長春130012)

隨著人們生活水平的不斷提高，甲狀腺癌的發病率越來越高[1]。在全球范圍內，它是發病率增長最快的實體癌。甲狀腺乳頭狀癌是最為常見的甲狀腺癌，約占甲狀腺癌的75%，其發展進程較慢，侵襲性較小。甲狀腺乳頭狀癌的最主要的轉移方式是頸部淋巴結轉移。而頸部淋巴結的轉移與否，是關系到患者生存和預后的重要因素。因此，通過術前超聲檢查，可以觀察到頸部是否有可疑轉移淋巴結，指導術中進行頸淋巴結活檢和清掃術具有重要意義。本文回顧性分析研究甲狀腺乳頭狀癌患者的癌灶與頸部可疑轉移淋巴結的超聲影像資料，觀察甲狀腺乳頭狀癌的主要超聲征象特點，可疑轉移淋巴結的具體征象特點及可疑的轉移性淋巴結所分布的區域，目的在于探討甲狀腺癌灶的主要超聲征象與頸部淋巴結轉移之間的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組病例2014年10月-2016 年10月我院收治的 1372例甲狀腺乳頭狀癌患者。所有患者均經手術病理證實。本組患者中男性354例，女性 671例；患者年齡在 13-78歲之間，中位年齡 為(46.65±12.69)歲。本組患者中，頸部淋巴結轉移347例患者， 無頸部淋巴結轉移1025 例患者，本組所有患者的癌灶總數是2081個，所有癌灶均為乳頭狀癌。

1.2 儀器與方法

采用TOSHIBA-Aplio-XG、PHILIPS-IU22型彩色多普勒診斷顯像儀，探頭頻率為7-12 MHz?；颊呷⊙雠P位，頭部上抬，放松頸部，從橫切面及縱切面對甲狀腺及頸部淋巴結行二維灰階超聲掃查，再對可疑癌灶及可疑轉移淋巴結進行彩色多普勒模式掃查。觀察指標包括可疑癌結節的大小、位置、內部回聲有無簇樣鈣化、與被膜的關系、縱橫比(A/T)、內部血流分布，同時要記錄可疑轉移淋巴結的位置、大小、內部回聲性質即內部有無團狀略強回聲、有無點狀強回聲、有無囊性回聲成分，淋巴結門血流是否偏心。上述的所有的超聲征象留圖并記錄。本組數據通過 SPSS21.0 統計軟件進行分析。計數資料組間比較使用單因素分析的χ2檢驗或 Fisher 精確檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

不同癌灶大小、被膜侵犯程度不同、內部有無簇樣鈣化及內部有無血流的甲狀腺乳頭狀癌患者頸淋巴結轉移率比較，差異均有統計學意義(χ2=213.6、884.2、723.4、131.8，P<0.001)；不同癌灶數目、縱橫比不同、有無橋本病背景的甲狀腺乳頭狀癌患者頸淋巴結轉移率比較，差異無統計學意義(χ2=1.159、0.214、0.248，P>0.05)。甲狀腺乳頭狀癌患者超聲征象與頸部淋巴結轉移關系見表 1。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌的常見轉移方式有3種，包括直接浸潤蔓延、淋巴轉移和血行轉移，其中以淋巴轉移最為常見，其發生率高達 30%-80%[2]，有無頸部淋巴結的轉移是影響甲狀腺乳頭狀癌患者生存及預后的重要因素之一[3]。通過術前超聲檢查，可以發現患者頸部的可疑轉移淋巴結,然后通過術后病理進行驗證，再通過回顧性研究，來分析甲狀腺乳頭狀癌癌灶的某個具體超聲征象與頸部淋巴結轉移是否有關聯性，從而總結出結果，并依據這些研究結果來術前預評估可疑甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移的發生幾率，為臨床醫生制定精準的手術方案提供可靠的參考依據。

目前多項研究顯示，甲狀腺乳頭狀癌的頸部淋巴結轉移與多種因素密切相關。由于腫瘤的最大徑在某種程度上影響著患者的T分期與TNM 分級，所以在各指南中，常常把腫瘤最大徑均作為甲狀腺乳頭狀癌頸中央區淋巴結轉移的危險因素。Koo 等[4]研究認為腫瘤直徑>1 cm 是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移獨立危險因素。有文獻報道，惡性腫瘤的生長依靠腫瘤內的新生血管生成，生長速度越快，癌灶增長幅度越大，增長越迅速，頸部淋巴結轉移的發生幾率也會隨之增加[5,6]。本研究結果顯示，當癌灶最大徑<1 cm 時，頸部淋巴結轉移率為12.18%，當 1 cm≤癌灶最大徑≤2.5 cm時，頸部淋巴結轉移率為31.62%，當癌灶最大徑>2.5 cm時，頸部淋巴結轉移率高達100%。這也表明癌灶的最大徑越大，發生頸部淋巴結轉移的幾率就越高，在本組患者中，癌灶最大徑>2.5 cm 的甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移率和側頸區淋巴結轉移率均高于最大徑≤2.5 cm的甲狀腺乳頭狀癌，這也間接說明癌灶大小與頸部淋巴結轉移之間存在明顯相關性。

表1 癌灶的超聲征象與頸部淋巴結轉移情況的單因素分析

表2 患者癌灶數目、癌灶背景與頸部淋巴結轉移的單因素分析

甲狀腺乳頭狀癌由于其惡性的生物學特點，浸潤性生長是其基本的生長方式，癌灶的生長會引起癌灶周圍甲狀腺組織、被膜及被膜周圍軟組織的侵犯。Roh 等[7]的研究顯示，腫瘤浸潤出甲狀腺被膜與同側頸中央區淋巴結轉移相關(P=0.027)。本研究中把甲狀腺乳頭狀癌癌灶的侵犯程度分為3種，其中無被膜侵犯患者的頸部淋巴結轉移率為2.13%，僅被膜侵犯患者的頸部淋巴結轉移率為47.54%，而侵犯程度最重即不僅有被膜侵犯還包括有周圍軟組織侵犯的患者頸部淋巴結轉移率可以高達100%。這也間接說明，隨著癌灶對被膜及其周圍組織的侵犯程度的加重，頸部淋巴結的轉移率也隨之升高。這可能與甲狀腺乳頭狀癌癌灶接觸甲狀腺被膜及被膜周圍軟組織內具有致密的淋巴網與淋巴管有關，從而增加了其沿著淋巴管轉移的可能性。

簇樣鈣化指的是呈簇樣分布的微鈣化，微鈣化的數量較多，呈密集分布。而微鈣化的病理基礎有兩種可能，一種是癌結節壞死液化后鈣鹽沉積可能[8]，另一種是癌腫分泌某些致鈣物質可能。簇樣鈣化在二維灰階超聲聲像圖上表現為多數點狀強回聲呈密集分布，似針簇樣。本組中有簇樣鈣化的癌灶159例，其淋巴轉移率為93.08%，無簇樣鈣化的癌灶1922例，其淋巴結轉移率10.35%。本研究經單因素分析表明，具有簇樣鈣化的癌灶與無簇樣鈣化的癌灶相比較，頸部淋巴結轉移率具有顯著差異(P<0.001)。甲狀腺乳頭狀癌癌灶內簇樣鈣化分布患者頸部淋巴結轉移率較癌灶內無簇樣鈣化者明顯增高。腫瘤是血管依賴性病變，大多數同等大小的惡性腫瘤的血管較良性腫瘤的血管豐富，并且惡性腫瘤的分化程度與腫瘤內微血管密度也有關[9]。本研究中內部有血流者512例，其中<1.0 cm者196例，1.0-2.5 cm者274例，大于2.5 cm者42例。隨著癌灶的體積增大，內部血流的超聲檢出率也隨之增高，癌灶越大，超聲檢查到其內部的血流信號就越豐富，而內部有血流者與內部無血流者的癌灶相比，頸部淋巴結轉移率也具有顯著性差異(P<0.001)。甲狀腺乳頭狀癌癌灶內有血流分布患者頸部淋巴結轉移率較癌灶內無血流分布者明顯增高。而在本組研究中，甲狀腺乳頭狀癌患者的癌灶數目不同、縱橫比不同及癌灶背景不同的頸淋巴結轉移率比較，差異無統計學意義，即甲狀腺乳頭狀癌患者的癌灶數目不同、縱橫比不同及癌灶背景不同這三項因素與頸部淋巴結轉移與否均無明顯關系。

總之，甲狀腺乳頭狀癌的癌灶大小、被膜侵犯程度、內部簇樣鈣化分布有無、內部血流分布有無與是否發生頸部淋巴結轉移密切相關。熟悉并掌握以上這四項重要的相關因素，可以術前預測頸部淋巴結轉移的發生幾率，并指導甲狀腺乳頭狀癌的頸部可疑轉移淋巴結的活檢，確定精準的頸部淋巴結清掃術具有重要的意義。

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