奧氮平致惡性綜合征1例

田弘極,張 晶,劉 穎,谷潔冰,韓雪梅*

(1.解放軍第202醫院,遼寧 沈陽110003；2.吉林大學中日聯誼 神經內一科)

*通訊作者

奧氮平致惡性綜合征1例

田弘極1,張 晶2,劉 穎2,谷潔冰2,韓雪梅2*

(1.解放軍第202醫院,遼寧 沈陽110003；2.吉林大學中日聯誼 神經內一科)

惡性綜合征(Neuroleptic malignant syndrome,NMS) 是一種極罕見的致命性神經科急癥,臨床中發病率極低,且非典型抗精神病藥物導致惡性綜合征更是鮮有報道,本文報道了1例高齡女性服用奧氮平2天后出現惡性綜合征,患者持續性高熱、躁動伴有強直、震顫肌張力增高等椎體外系,經系統治療成功救治。

1 臨床資料

病史：患者女性,80歲,因吞咽困難高熱1周,加重伴意識障礙4天于我科住院治療,既往精神病病史40余年,病情控制較好,近2年偶有幻覺,未予以重視,高血壓病病史6年。3個月前腦梗塞后自述幻覺癥狀加重,并出現焦慮、情緒低落,未給予特殊治療。7天前患者幻覺癥狀加重,于當地精神科就診,給予艾司唑侖片2 mg/d,奧氮平10 m g/d口服,1天后上述癥狀好轉,服用藥物2天后患者無明顯誘因出現吞咽困難,并隨即出現全身肌肉強直,不自主震顫,高熱,體溫39℃以上,并持續不退,一直給予抗炎、退熱對癥治療。后體溫波動在37-39℃,4天前突發意識不清,躁動不安,不認識家人,無法進食。當地醫院診斷為“腦梗塞”及“肺炎”抗炎、改善循環治療未見任何好轉,并進行性加重。入院查體：血壓160/100 mmHg,體溫38.5℃,心率130次/分,,躁動不安,意識模糊,雙側瞳孔等大,對光反射不靈敏,四肢震顫,肌張力增高,角弓反張,雙側病理征(+),雙下肺可聞及少許濕啰音。

輔助檢查：血常規示白細胞 14.30×109/L。分葉比例增高。尿素23.7 mmol/L,肌酐,894.00 U/L。頭部核磁共振彌散成像未見異常。肺CT顯示肺紋理增強,未見實質性炎癥影像。入院時腦電圖：雙側額極,前顳區、左側枕區陣發性出現尖慢波、尖樣慢波節律,提示嚴重腦病樣改變。

臨床診斷：惡性綜合征。

治療轉歸：給予多巴胺受體激動劑溴隱亭1.25 mg 每6 h一次口服,同時給予抗感染、退熱、改善電解質紊亂、促進藥物排謝、補液、利尿等支持對癥治療,患者病情逐漸好轉,腎功能、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶恢復正常,入院8天后患者意識偶有清楚,可與家屬簡單交流,體溫波動在37.5℃左右,入院14天后患者意識清楚,能夠正確回答問題,肌強直及震顫消失,體溫正常,血常規示WBC 8.30×109/L。血生化示尿素3.23 mmol/L,肌酐43.5 μmol/L,心肌酶示超敏肌鈣蛋白10.03 ng/ml,肌紅蛋白78.4 ng/ml,乳酸脫氫酶674.58 U/L,復查腦電圖：節律性尖慢波消失,代之以廣泛的低波幅慢波。提示嚴重腦損害明顯好轉,腦功能得到恢復。出院,囑其定期復查。

2 討論

惡性綜合征是由Delay于1960年提出的[1],被認為是抗精神病藥物最嚴重的副作用,發生率僅為0.01%-0.02%,但其死亡率高達10%[2]。NMS起病迅速,且癥狀復雜不典型,常常出現多系統嚴重癥狀,嚴重者可致多臟器功能衰竭,病情變化迅速,臨床上很難第一時間診斷。NMS的診斷標準依據DSM-IV-TR[3]：在服用抗精神病藥物后出現的肌緊張、高熱以及其他兩種或以上癥狀,包括發汗、吞咽困難、震顫、失禁、意識改變、緘默、心動過速、血壓升高、白細胞數升高、肌損傷的實驗室證據(激酶升高)。本例患者服用奧氮平僅二天后,相繼出現吞咽困難、震顫、肌強直、高熱以及意識障礙、血壓波動、血白細胞升高肌紅蛋白升高及腎臟損害,上述癥狀提示多系統改變及自主神經功能不穩,結合腦電圖,完全符合惡性綜合征診斷。

NMS發病機制與抗精神病藥物與多巴胺受體親和力有關。抗精神病藥物可完全占據多巴胺受體,阻斷其與多巴胺結合發揮正常功能,從而阻斷多巴胺能傳導通路[4]。藥物作用于自主神經系統通過阻斷末梢腎上腺素能受體及膽堿能受體,從而導致高血壓、心動過速、尿失禁及其他自主神經系統損害癥狀。藥物還作用于下丘腦的體溫調節中樞,導致持續高熱。隨意肌的分解代謝(導致肌紅蛋白尿及血清肌酸激酶的增加)。一些研究發現遺傳因素同樣為NMS的危險因素[5]。

NMS首先應該和惡性高熱鑒別。其次還應該和病毒性腦炎、代謝中毒性腦病等鑒別。惡性高熱有2個癥狀與NMS相似,高熱和及肌緊張[6,7]。惡性高熱常發生于肌肉骨骼疾病病人手術吸入麻醉劑過程中[9]。與NMS不同,惡性高熱血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、心功能異常及紫紺更為突出和嚴重[8]。

NMS治療主要包括迅速停用抗精神病藥物及針對相應癥狀給予支持對癥治療。急性期,患者常有高熱及脫水,因此治療關鍵是補水及糾正電解質紊亂,如果腎功能異常,可積極使用透析治療。因為下丘腦體溫調節中樞受損,退熱劑常常無效,所以需要冰枕及冰袋覆蓋全身來降溫[1]。可應用多巴胺激動劑如金剛烷胺、左旋多巴、溴隱亭等藥物。一些文章提到如果其他治療措施無效,電擊治療常常有效[10]。惡性綜合征患者復發風險約為30%,因此應注意使用抗精神病藥物,有癥狀時及時就診。惡性綜合征的預后與年齡、患者的身體狀況、以及是否早期診斷有關。年老體弱、未能早期診斷的患者繼續服用抗精神病藥物,導致病情進一步加重,甚至危及生命。

奧氮平是一類非經典抗精神病藥物,與其他抗精神病藥物類似,通過阻斷多巴胺D2和5-HT2受體發揮作用,且選擇性作用于多巴胺能通路,其對黑質紋狀體多巴胺能神經通路的作用較弱;故其引起錐體外系癥狀幾率較經典抗精神病藥物低[11]。

本例患者為老年女性,長期精神疾病病史,體質虛弱,病前有腦梗塞、焦慮等器質性腦病病史,這些疾病常為NMS的主要誘因。該患奧氮平與艾司唑侖同時服用2天后發病。國內有報道[12]一例長期服用艾司唑侖患者停用后出現戒斷綜合征,應用奧氮平治療后出現惡性綜合征,提示鎮靜催眠藥與抗精神病藥合用有增加發生惡性綜合征的風險。因此在臨床中存在焦慮、腦梗塞等器質性腦病的高齡患者應用抗精神病藥物,尤其聯合應用鎮靜藥物應慎重,警惕發生NMS。惡性綜合征的腦電圖異常鮮有報道,本例患者治療前后腦電圖改變明顯,因此腦電圖作為一種有效的病情監測指標,對協助該病診斷,判斷預后非常重要。病情逐漸穩定后,全腦異常代謝狀態明顯改善,腦電圖好轉。臨床上應用抗精神病藥物治療時,提高對NMS的認識及警覺性是非常重要的,此外,抗精神病藥物需要在臨床醫生指導下應用及調整劑量,切不可私自調整藥物劑量及隨意更換藥物,避免院外發生意外難以及時救治。

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1007-4287(2017)07-1126-02

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